Inserción y manejo del catéter PICC.

AUTORES

1. Andrés Jumilla Burugorría. Graduado en Enfermería Universidad de Zaragoza. Hospital General de la Defensa.
2. Paula Cristina Ondiviela Garcés. Graduado en Enfermería Universidad de Zaragoza. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Riaco David Bueicheku Buila. Especialista en Enfermería Pediátrica. Graduado en Enfermería Universidad de Zaragoza. Urgencias pediátricas Hospital Miguel Servet.
4. María del Mar Cuartero Funes. Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecología. Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Ester Ventura Tazueco. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Delicias Norte.

RESUMEN

Un elevado porcentaje de pacientes hospitalizados requieren el uso de dispositivos de acceso venoso, de gran relevancia clínica en las últimas décadas.

Hoy en día, existen varios tipos de catéteres dependiendo de su elección factores como los propios del paciente, las propiedades del producto a infundir y la duración del tratamiento.

El catéter PICC supone un avance en la terapia intravenosa de larga duración aumentando su uso actualmente. Es un catéter central de inserción periférica, diferenciándolo así de los demás catéteres centrales. Un gran número de pacientes, principalmente, críticos, hematológicos y oncológicos, ya que pueden beneficiarse del uso de nutrición parenteral pudiendo ser intrahospitalaria y/o domiciliaria así como de cualquier otra terapia necesaria.

El uso de PICC, supone una mayor comodidad para el paciente, menor tasa de complicaciones y reducción de costes, pudiendo ser su inserción por una enfermera cualificada.

PALABRAS CLAVE

PICC, bacteriemia relacionada con el catéter, catéter venoso central, nutrición parenteral.

ABSTRACT

A high percentage of hospitalized patients require the use of venous access devices, of great clinical relevance in recent decades.

Today, there are several types of catheters depending on your choice, factors such as the patient’s own, the properties of the product to be infused and the duration of treatment.The PICC catheter represents an advance in long-term intravenous therapy, increasing its use today. It is a peripherally inserted central catheter, thus indistinguishable from the other central catheters. A large number of patients, mainly critical, hematological and oncological patients, as they can benefit from the use of parenteral nutrition, which can be in-hospital and / or home, as well as any other necessary therapy.The use of PICC means greater comfort for the patient, a lower rate of complications and a reduction in costs, and can be inserted by a qualified nurse.

KEY WORDS

PICC, catheter related bloodstream infection, central venous catheter, parenteral nutrition.

DESARROLLO DEL TEMA

En los pacientes hospitalizados se suelen utilizar principalmente dos tipos de DVAC (Dispositivos de acceso venoso central) : CVC y PICC.¹

Para la selección del más adecuado según el tipo de tratamiento, varios criterios tienen que tenerse en cuenta:

-Duración del Tratamiento.

-Características del paciente.

-Características de la infusión.

-Características del catéter.

Los CVC (catéter venoso central) son insertados a través de una vena central como la subclavia, yugular o femoral, siendo de elección la vena subclavia debido a su menor tasa de infección; siendo la vena femoral la de mayor riesgo de infección y de trombosis.

El extremo intravascular distal del catéter se encuentra situado en la vena cava superior o inferior cerca de la unión con la aurícula derecha.

Los PICC son catéteres venosos centrales de acceso periférico de inserción percutánea diferenciándose así del resto de catéteres centrales, donde el extremo distal del catéter se localiza a nivel de la unión cavoatrial.

Las venas utilizadas para la inserción de los PICC incluyen la vena basílica, cefálica, braquial y mediana antecubital, aunque con frecuencia la vena basílica es la vena de elección ya que normalmente es de gran tamaño y sigue una línea recta. Normalmente se introducen a través de una de las venas del brazo, ya que su diámetro es mayor que las del antebrazo y no se ven afectadas por la flexión de la extremidad superior. Recientemente los más utilizados son poliuretano y silicona con una, dos y tres luces dependiendo de la necesidad de infusión de múltiples terapias.

Técnicas de inserción de los PICC:

Pueden ser insertados tanto por facultativos como personal de enfermería altamente formado en terapia intravenosa a través de la técnica Seldinger, empleada para la cateterización percutánea de los vasos sanguíneos. A través de la inserción a ciegas, los PICC pueden ser canalizados a nivel de la fosa antecubital, a través de la vena cefálica. Por su situación más superficial se asocia a un alto riesgo de flebitis mecánica y trombosis venosa, siendo las múltiples micropunciones un factor de riesgo importante para estas dos complicaciones. Debido a lo mencionado anteriormente, la utilización de la técnica Seldinger guiada mediante ecografía se está utilizando mucho, ya que permite la colocación de los PICC de forma más segura seleccionando la vena más adecuada,es decir, con mayor calibre y con una mayor profundidad para intentar disminuir dichas complicaciones. Esta técnica también permite la colocación del PICC a nivel del tercio medio del brazo por encima de la fosa antecubital, siendo de elección la vena basílica, que por su escasa movilidad, reduce la fricción del catéter sobre el endotelio y la lesión del mismo².

También esta técnica ecoguiada es menos traumática para el paciente, ya que se realiza con mayor rapidez y menor disconfort para el paciente.

Después de la colocación del PICC, debe confirmarse su ubicación a través de técnica de imagen para verificar que se ha insertado con éxito. La punta del catéter debe quedar localizada a nivel del extremo distal de la vena cava superior, vena cava inferior o extremo proximal de la aurícula derecha; si no se encuentra en ninguna de estas tres zonas se considera que el catéter ha quedado como periférico. Un mal posicionamiento puede traducirse en efectos adversos y mal funcionamiento.

Tras una canalización a ciegas existen diferentes pruebas de confirmación. Todos los catéteres tienen una tira radiopaca lateral en su extremo distal para permitir la visualización de su correcta localización con una radiografía de tórax simple o con radioscopia. En los últimos meses y de formas innovadora, se está utilizando el electrocardiograma intracavitario, que es un sistema que detecta la punta magnética del catéter a través de la lectura de las variaciones de la onda P sin la necesidad de realizar técnicas radiográficas^1.3. Según estudios realizados, se ha visto los beneficios de este sistema reduciendo el tiempo de enfermería, el coste, mejora la precisión del posicionamiento y el propio beneficio del paciente tanto reduciendo así la exposición a radiación ionizante y el inicio rápido de la terapia.

Indicaciones para la colocación de PICC:

Casi en su totalidad, los pacientes ingresados son portadores de algún tipo de acceso venoso para la administración de fármacos IV y nutrición parenteral (NPT). La infusión IV se considera la terapia más rápida y eficaz en este tipo de pacientes. Todos los DAVC tienen sus ventajas y sus limitaciones, por lo que es necesario considerar el tipo de terapia a infundir, el paciente y la duración de tratamiento.

Una vía periférica no permite una duración tan prolongada como pueden ofrecer el resto de los DAVC además de no permitir la administración de ciertos fármacos. Como ventaja ofrecen que son menos agresivas y el menor riesgo de complicaciones al tratarse de una canalización de un vaso periférico.

Uno de los factores más importantes a la hora de elegir el tipo de acceso venoso son las características del fármaco a infundir: irritantes y/o vesicantes, pH y osmolaridad.^4.5

Las vías periféricas no permiten la administración de fármacos con ph< 5 o > 9 ni con una osmolaridad > 600 mOsm/L ; en cambio los DVAC permiten la administración de infusiones con un ph y osmolaridad extremas y drogas vesicantes y/o irritantes, por lo que son de elección para la administración de quimioterapia, antibioterapia y NPT.

Otras de las indicaciones son para pacientes con la imposibilidad de coger una vía periférica con estancia prevista de más de seis días de tratamiento, inyección de contraste, monitorización hemodinámica y para extracción de muestras venosas.

Contraindicaciones para la colocación de PICC:

Hay varias contraindicaciones para la inserción de los PICC. Las principales contraindicaciones incluyen un capital venoso agotado y alteraciones anatómicas que impiden la canalización del catéter, como un calibre reducido y vasos sanguíneos tortuosos. Alteraciones locales: infección local de la piel, grandes quemaduras, vaciamiento ganglionar reciente o historia de trombosis reciente.

En la bibliografía también aparecen contraindicaciones relativas como pacientes con fallo renal avanzado que necesitan mantener el sistema venoso profundo en buenas condiciones para la realización de una fístula arteriovenosa. Por último, se tiene que valorar también a pacientes anticoagulados, edematosos y con obesidad mórbida.

PICC Y NPT:

La nutrición parenteral es una de las indicaciones más importantes tanto a nivel hospitalario y domiciliario. A día de hoy, un abordaje periférico a través de los PICC está proporcionando una alternativa más segura que respecto a los CVC. Los PICC permiten la infusión de NPT tanto de corta como de larga duración a través de un acceso periférico, lo que supone un menor riesgo de complicaciones

La NPT es una indicación cada vez más frecuente para uso con PICC tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Al principio su uso era solo hospitalario, pero su uso para nutrición parenteral domiciliaria está en aumento con una prevalencia de 1,5/ 1,000,000 habitantes en España, siendo el principal uso para síndromes de intestino corto y cáncer activo.

Según la experiencia personal de Botella-Carretero et al. Ha mostrado que los PICC pueden ser una buena alternativa a las CVC para la NPT domiciliaria sobre todo especialmente si los pacientes tienen un apoyo por un equipo especializado pudiendo disminuir las complicaciones en estos casos.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER:

Las complicaciones se pueden dividir principalmente en infecciosas y no infecciosas. Las no infecciosas pueden dividirse en no mecánicas como la trombosis venosa y mecánicas, siendo estas últimas las derivadas por el catéter. La infección asociada al catéter es el principal motivo de retirada del mismo durante la nutrición parenteral,debido a que estas soluciones contienen lípidos aumentando así el riesgo de contaminación.

Los catéteres vasculares pueden ir asociado a infecciones tanto a nivel local como sistémico y otras complicaciones metastásicas como abscesos pulmonares y cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis² La infección relacionada con catéter se puede dividir principalmente en colonización/infección del catéter, infección del orificio de entrada y BRC (bacteriemias relacionadas con el catéter) siendo esta última la complicación más grave.

La BRC es las complicación más grave e importantes de todas suponiendo un 40,9% de todas las bacteriemias^1,2.4-7 dependiendo de muchos factores: el propio catéter, el personal sanitario encargado de la inserción, el estado y características del paciente y del tipo de líquido a administrar.

Prevención de las complicaciones:

Es un tema importante a tratar ya que su aparición supone tanto una mayor mortalidad como mayor coste. Unas buenas medidas preventivas aplicadas por un equipo sanitario bien formado puede evitar las complicaciones hasta 7 veces^4.5.8 . A día de hoy, en varias UCIS españolas se está llevando a cabo el programa “bacteriemia zero” para disminuir o minimizar la tasa de BRC en pacientes que portan DAVC. El protocolo está basado en unas estrategias similares al programa michigan (lavado de manos, medidas de barreras máxima, desinfección de la piel, evitar canalización de vías femorales y retirar vías innecesarias). Tras un periodo de dos años se puso de manifiesto la reducción de hasta un 50% en el 68% de las UCIs españolas.^5,7

CONCLUSIONES

Los PICC permiten de forma relativamente fácil y poco agresivos accesos venosos centrales. El uso de estos dispositivos ha ido aumentado en las últimas décadas al igual que la prevalencia del uso de NPT domiciliaria e intrahospitalaria.^9,10,11,12

Los PICC presentan ciertas ventajas respecto a los DVAC ofreciendo un abordaje más seguro y con menos complicaciones. Los PICC guiados por ecografía ofrecen mayor ventaja siendo una técnica menos agresiva y con menos complicaciones. La trombosis venosa es la principal complicación no infecciosa y la principal complicación infecciosa es la BCR, siendo el principal motivo de retirada de PICC.^13,14

Dichos catéteres permiten la inserción y retirada por parte de personal de enfermería altamente cualificada lo que supone una ventaja en la reducción de costes¹⁵. Por otro lado, el confort que ofrece supone una ventaja ya que la localización de punción implica pocas limitaciones para la movilidad del paciente.^16,17

Por todos estos motivos los PICC se convierten en un dispositivo de acceso central muy interesante tanto para la administración de NPT como para otros tratamientos de infusión.

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