Politraumatizado en accidente de montaña con shock hemorrágico

30 abril 2024

 

AUTORES

  1. Miguel Navasal Cortés. Médico Urgencias y Emergencias 061 Aragón. Centro trabajo actual: Gerencia 061 Aragón.
  2. Beatriz Pérez Laencina. Médico Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, Aragón.
  3. Lucía Ballarín Naya. Médica de Atención Primaria. Centro de Trabajo actual: Centro de Salud Tauste, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  4. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Primaria. Consultorio de Fuendejalón (Centro de Salud de Borja), Zaragoza, Aragón.
  5. Ana valer Martínez. Médico de atención primaria. Centro de Salud Tarazona, Zaragoza, Aragón.
  6. Ana Ballesteros Abad. FEA Urgencias Hospitalarias. Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
  7. Cristina Ballarín Naya. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Centro de Trabajo actual: Residencia de Personas Mayores Ciudad de Huesca. Salud. Huesca (España).

 

RESUMEN

En el siguiente caso clínico se presenta un accidente laboral de un paciente que resulta politraumatizado. El evento se produce en terreno montañoso con necesidad de ser evacuado y atendido por el helicóptero de rescate de montaña. Se estabiliza in situ y es evacuado a un hospital útil posteriormente, Durante el trayecto empeoramiento franco del paciente.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo múltiple, trabajo de rescate, shock hemorrágico

ABSTRACT

In the following clinical case, a work accident involving a patient who was multiple traumatized is presented. The event occurs in mountainous terrain with the need to be evacuated and attended to by the mountain rescue helicopter. He is stabilized in situ and subsequently evacuated to a useful hospital. During the journey, the patient clearly get worse.

KEY WORDS

Multiple trauma, rescue work, hemorrhagic shock

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado es una pandemia mundial y una de las principales causas de muerte y discapacidad, especialmente en jóvenes. Su pronóstico depende de varios factores, como la gravedad y energía del trauma, la reserva fisiológica del paciente y la calidad y precocidad de los cuidados administrados. En España desde el año 2107 hasta el 2022 se han registrado han registrado un total de 2.069 pacientes politraumatizados. El 76,4% son varones; edad media: 45 años; ISS medio: 22,8 y mortalidad: 10,2%. El mecanismo de lesión más frecuente es el cerrado (80%) con mayor incidencia de accidentes de moto (23%). Un 12% de los pacientes sufren un traumatismo penetrante, por arma blanca en el 84%. En cuanto a los rescates de montaña, en Aragón, se han atendido 76 pacientes politraumatizados en los últimos 3 años. El manejo de estos pacientes siempre supone un reto para los profesionales sanitarios. En el caso de rescate sanitario hay que conocer la dificultad añadida que supone trabajar en un medio hostil y en la mayoría de los casos no contar con el número de personas adecuadas para el manejo del paciente1-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años que sufre caída desde un poste a unos 10 metros de altura. Inicialmente, mediante la llamada que realizan alertantes al centro coordinador de urgencias 061 (CCU), se recogen datos de filiación del paciente y primera evaluación médica. El paciente se encuentra consciente y tumbado en decúbito supino con traumatismo ocular derecho y traumatismo en brazo izquierdo.

Con esta información, se traslada el helicóptero de la unidad aérea de Huesca con médico del 061 y dos rescatistas a la zona.

Valoración inicial del paciente:

  • A: Vía aérea permeable. Se realiza control cervical con collarín.
  • B: Respiración normal. Saturación oxígeno 98%. 23 respiraciones por minuto. Se coloca oxigenoterapia con reservorio.
  • C: Buena perfusión distal. Tensión arterial inicial 110/60 mmHg. 79 latidos por minuto. No heridas aparentes.
  • D: Escala Glasgow 14 (03V5M6). No focalidad neurológica. Pupilas isocóricas y normorreactivas
  • E: Fractura cerrada de húmero izquierdo. Pelvis estable. Abdomen doloroso a la palpación de forma difusa. No lesiones en resto de extremidades.

 

Ante la valoración inicial se realiza el SAMPLE:

  • S: Signos y síntomas. Caída por mal estado del poste. Posteriormente dolor en región húmero izquierdo
  • A: Alergias. El paciente no presenta alergias,
  • M: Medicación crónica. Paciente no recuerda. Medicación para hipertensión arterial y dislipemia.
  • P: Patología. Hernia lubar, hipertensión y dislipemia.
  • E: Eventos previos. No importante
  • Última ingesta hace 3 horas.

 

Previo al traslado se inmoviliza fractura con férula, sling y se coloca colchón de vacío. Se analgesia al paciente con 75 microgramos de fentanilo endovenoso y 250 cc de suero fisiológico y se monitoriza al paciente.

Durante el traslado en helicóptero (unos 40 minutos) el paciente sufre una taquicardización y empeoramiento de Glasgow hasta 12 (03V4M6) con sudoración profusa y empeoramiento del estado general. Se decide continuar el trayecto.

A la llegada hospital de referencia se constatan las siguientes constantes: Tensión Arterial: 70/40 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 64 p.m., Temperatura: 34,40ºC, Saturación de Oxígeno: 85 (reservorio).

Se realizan siguientes pruebas complementarias:

  • ECG: Ritmo sinusal a 60 lpm. Eje normal. PR 0.12 ms QRS estrecho sin alteraciones en la repolarización.
  • ANALÍTICA: * Bioquímica: glu 254, Cr 1.82, FG 38.4 (previo 2021 87), Iones en rango. Perfil hepático: ALT 53, AST 65, LDH 309 resto en rango. * Hemograma: Hematíes 4.19, Hb 13.2, Hto 40%, plaquetas 223000, leucocitos 187000, neutrófilos 14700, linfocitos 2900 * Hemostasia: TP 12.8, AP 88, INR 1.09. TTPA 21.9, Fibrinógeno 269 resto en rango. * PCR 0.04 GASOMETRÍA ARTERIAL: ph 7.27, co2 47, o2 38, BIC 21, EB -5.3, Láctico 4.5
  • ECOGRAFÍA POCUS: Dr Ochoa: Adecuada contractilidad cardiaca, no derrame pericárdico, no colapso de cava, punto pulmón presente, no ocupación de Morris o fosas iliacas.
  • BODY TAC: CRÁNEO: Correcta diferenciación entre sustancia blanca y gris. No se visualizan lesiones hemorrágicas ni isquémicas agudas. Línea media centrada. No se identifican lesiones focales parenquimatosas. Sistema ventricular de morfología y tamaño normal. Cisternas de la base libres Importante enfisema subcutáneo que predomina en región periorbitaria y en espacios bucal y materia izquierdos. No se aprecian claras líneas de fractura, aunque las estructuras óseas de la región facial son difíciles de valorar por los artefactos por movimiento. COLUMNA CERVICAL: Cuerpos vertebrales correctamente alineados, de altura conservada Elementos posteriores sin alteraciones Cambios degenerativos con discartrosis y osteofitos marginales en múltiples niveles, predominando en C3-C4, C4-C5 y C5-C6 TÓRAX: Atelectasias subsegmentarias en LID, Cambios fibrocicatriciales y bandas pleurales, de predominio derecho. No se aprecia derrame pleural ni neumotórax. No se identifican imágenes que sugieran contusión pulmonar. Corazón y grandes vasos de características normales. ABDOMEN (Imagen 1): Líquido libre de alta densidad en relación con hemoperitoneo de predominio perihepático, periesplénico e interasas. Se objetiva un aumento de densidad de la grasa mesentérica alrededor del colon transverso sugestivo de desgarro del meso. No se aprecian extravasados que sugieren sangrado activo. Hígado, páncreas y bazo sin hallazgos que sugieran laceración de los mismos. Ambos riñones de tamaño morfología normal. Pequeño quiste cortical que asocia una pequeña una calcificación en el polo superior del riñón derecho. Columna vertebral sin alteraciones postraumáticas. Cambios degenerativos dorsolumbares.
  • Radiografía de brazo (imagen 2): Fractura transversa desplazada diafisaria de húmero izquierdo

 

En el servicio de urgencias es valorado por traumatología y cirugía general. Se decide realizar laparotomía exploradora por shock hemorrágico. Se decide intervención en segundo tiempo para fractura de húmero.

Se realiza cirugía urgente que consiste en una sigmoidectomía con anastomosis que se practica sin incidencias.

Posteriormente el paciente es trasladado a UCI donde permanece ingresado durante 10 días con monitorización continua. Evolución favorable de la intervención sin presentar complicaciones. Es trasladado a mutua para realizar intervención húmero izquierdo.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Los pacientes politraumatizados suponen siempre un gran reto en la asistencia. Aunque no suponen un porcentaje muy alto en el rescate de montaña (8% de los pacientes atendidos por la unidad de rescate de montaña de Aragón en 061 en 2023), son pacientes de difícil manejo y en los que debemos intentar realizar una rápida evacuación. Es importante pensar en pacientes que potencialmente van a requerir quirófano. Siempre deberemos realizar una evaluación secundaria durante el traslado para valorar cambios en el estado clínico y realizar maniobras salvadoras si fuera preciso.

El shock hemorrágico es la principal causa de muerte en el paciente politraumatizado, la principal causa de muertes potencialmente prevenibles y una de las principales causas de muerte en la población menor de 44 años, por lo que debemos estar preparados y poder sospechar ante la aparición del primer signo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Victor Parra M. Shock hemorrágico. RMCLC [Internet]. 2011 (Consulta 05 marzo 2023); 22(3): 255-264. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medi.
  2. Raja A, Zane RD. Initial Management of trauma in adults [monografía en internet], Walthman (MA): UpToDate; 2024 [acceso 3 de marzo 2024). Disponible en: http://www.uptodate.com
  3. Swain NE, Salomone JP, Pons, Peter T. PHTLS Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. Barcelona: Edición Elsevier; 2012.
  4. Chico-Fernández M, Llompart Pou JA, Guerrero López F, Sánchez Casado M, García Sáez I, Mayor García MD et all. Epidemiología del trauma grave en España. Registro de Trauma en UCI (RETRAUCI). Fase piloto. Medicina intensiva [Internet]. 2016 (consulta 6 marzo 2024); 40 (6): 327-347. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-epidemiologia-del-trauma-grave-espana–articulo-S0210569115001710

 

ANEXOS

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