Monitorización del nivel de sedación. El índice biespectral

AUTORES

1. Alberto Luis Gil Ayllón. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
2. Eduardo Gil Barranco. Diplomado en Enfermería. Servicio aragonés de Salud. Unidad de cuidados intensivos. Hospital universitario Lozano Blesa.
3. Jorge García Muro. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
4. Miriam Cazcarra Peinado. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
5. Elena Gutiérrez Joven. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. España.
6. Sara Moles Barrio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.

RESUMEN

Introducción: La monitorización del nivel de conciencia durante la sedación es importante, ya que un mal manejo de esta tanto por exceso como por defecto puede provocar efectos negativos graves para el paciente. Históricamente se han usado constantes cardiovasculares y escalas de valoración subjetivas, ahora se poseen métodos de monitorización como el BIS.

Desarrollo: El BIS es un monitor que procesa las señales electroencefalográficas del paciente y utiliza un algoritmo para obtener un valor numérico entre 0 y 100 que refleja el nivel de conciencia del paciente. Varios estudios relacionan el empleo del BIS con la necesidad de uso de una menor cantidad de fármacos sedoanalgesiantes para mantener un estado de sedación óptimo, así como acortamiento de los plazos de recuperación post-anestesia.

Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed, SciELO, Enfispo, la biblioteca Cochrane y el motor de búsqueda Google Académico, revisando estudios publicados hasta febrero de 2024.

Conclusiones: El sistema de monitorización BIS puede resultar beneficioso a la hora de manejar el nivel de sedación de los pacientes en múltiples situaciones, especialmente durante intervenciones quirúrgicas y pacientes conectados a sistemas de Ventilación Mecánica.

PALABRAS CLAVE

Estado de conciencia, monitores de conciencia, anestesia, sedación profunda, efectividad.

ABSTRACT

Introduction: Monitoring the level of consciousness during sedation is important, as poor management of it, both by excess and by defect, can cause serious negative effects for the patient. Historically, cardiovascular constants and subjective assessment scales have been used, but now monitoring methods such as BIS are available.

Development: BIS is a monitor that processes the patient’s electroencephalographic signals and uses an algorithm to obtain a numerical value between 0 and 100 reflecting the patient’s level of consciousness. Several studies link the use of BIS with the need for a lower amount of sedoanalgesic drugs to maintain an optimal sedation state, as well as shortening recovery times post-anesthesia.

Material and methods: A literature review has been conducted in databases such as PubMed, SciELO, Enfispo, the Cochrane library, and the Google Scholar search engine, reviewing studies published until February 2024.

Conclusions: The BIS monitoring system can be beneficial in managing the sedation level of patients in multiple situations, especially during surgical interventions and patients connected to Mechanical Ventilation systems.

KEY WORDS

Consciousness, consciousness monitors, anesthesia, deep sedation, effectiveness.

DESARROLLO DEL TEMA

La medición y monitorización del nivel de conciencia en sedación es importante en distintas prácticas sanitarias tales como intervenciones quirúrgicas o pruebas diagnósticas, resultando relevante en varios servicios, especialmente en Áreas Quirúrgicas y Unidades de Cuidados Intensivos donde están presentes pacientes sedados o se realizan procedimientos que requieran de anestesia general.

Un mal manejo de la sedación, tanto por defecto como por exceso, puede conllevar efectos negativos para el paciente.

Una sedación excesiva puede provocar hipotensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria y puede alargar los periodos de recuperación tras intervenciones quirúrgicas o una prolongación de la estancia hospitalaria en pacientes que requieren de ventilación mecánica, así como aparición de úlceras por presión por inmovilidad.

Por otra parte, un nivel de sedación demasiado ligero puede provocar ansiedad, despertar intraoperatorio, problemas de adaptación a terapias de ventilación mecánica, arrancamiento de catéteres, auto-extubación, etc.^1,2,3.

La valoración, medición y manejo de la sedación es especialmente complejo en pacientes de UCI al tratarse de pacientes que tienen un grado de comunicación con el personal sanitario disminuido y que en muchos casos hay barreras que dificultan o directamente impiden esta valoración⁴, como pueden ser: pacientes con intubación endotraqueal, traqueostomizados, con un nivel de conciencia o neurológico alterado o contenidos físicamente.

Históricamente, se han utilizado constantes vitales cardiovasculares (tensión arterial, frecuencia cardíaca), respiratorias y la observación de movimientos del paciente como indicador de un posible nivel de sedación inadecuado⁵.

También se han empleado escalas de sedación, como pueden ser la escala de Ramsay o la “Richmond Agitation Sedation Scale” (RASS), siendo esta última calificada como más fiable según algunos estudios⁶.

La RASS es una escala de 10 puntos, con 4 niveles de ansiedad o agitación (desde el +1 hasta +4, indicando este un estado combativo/agresivo del paciente), un nivel que corresponde al estado tranquilo y de alerta (nivel 0), y 5 niveles de sedación (desde -1 a -5, siendo el último un estado arreactivo total). Aunque existen unas pautas y parámetros para puntuar más adecuadamente los ítems en esta escala, no deja de ser una valoración en parte subjetiva, dependiente de la persona que realice la evaluación.

Actualmente, disponemos de aparatos de medición como el “Bispectral Index”.

El Monitor de Índice Biespectral es el más usado, con el que se tiene más experiencia y está aprobado por la FDA (Food and Drug Administration).

El “Bispectral Index” o “BIS”, es un monitor que procesa las señales electroencefalográficas del paciente, recogidas a través de sensores y utiliza un algoritmo para obtener un valor numérico absoluto que refleja el estado o nivel de conciencia del paciente⁽⁷⁾.

Este valor numérico puede oscilar entre 0 y 100, dependiendo del estado de sedación, considerándose habitualmente los siguientes intervalos:

• 0-40: Sedación profunda.
• 40-60: Sedación mayoritariamente óptima para cirugía/ventilación mecánica.
• >60: Paciente reactivo.
• 100: Paciente despierto.

Equipo y colocación:

El set completo del BIS consta de tres piezas: un sensor, un conversor digital de datos y un monitor.

El sensor consta de 4 electrodos, que se colocan en la frente del paciente para captar las señales eléctricas del córtex cerebral y las transfieren al conversor digital.

Para colocar los electrodos, se recomienda limpiar la frente del paciente con alcohol, para después instalar los receptores presionando el centro del electrodo durante unos segundos, haciendo que los microfilamentos se inserten correctamente en la piel del sujeto y se distribuya uniformemente el gel conductor^7,8.

El sistema BIS, puede ser empleado como unidad independiente o ser integrada en un sistema de monitorización más completo junto con el resto de constantes del paciente.

Parámetros visibles en el monitor:

Existen distintas versiones de monitor de BIS dependiendo de su antigüedad. Los monitores más recientes muestran más información y de una manera más gráfica, además de resultar intuitivos y manejables, con pantalla táctil.

Los principales parámetros que se muestran en la pantalla del monitor BIS son⁹:

• Valor BIS: es el valor numérico absoluto entre 0 y 100 mencionado anteriormente que indica el nivel de sedación.
• Índice de Calidad de la señal (ICS) o Signal Quality Indicator (SQI): es una representación mediante un gráfico de barras del porcentaje de segmentos de electroencefalograma medidos en los últimos 60 segundos. La barra gráfica aumenta si desciende el número de artefactos. No es un indicador de la fiabilidad del valor BIS, sino de la velocidad de interpretación del mismo. Cuantos más segmentos artefactados encuentre, mayor tiempo necesitará para interpretar la señal correctamente, por lo que el valor BIS informará del estado del paciente hace más tiempo.
• Electromiograma (EMG): representado también mediante un gráfico de barra, indica la actividad muscular y otros artefactos de alta frecuencia, como puede ser un movimiento excesivo del paciente, que interfiere en la recepción de la señal de electroencefalograma. Cuanto mayor sea, mayor es la barra mostrada. A diferencia del ICS, este sí que puede servir como indicador de la fiabilidad del valor BIS, ya que un aumento de la señal de EMG puede resultar en valores de BIS falsamente elevados.
• Tasa de Supresión (TS) o Supression Ratio (SR): es un valor numérico entre 0 y 100 que representa el porcentaje de supresión del EEG en un tiempo dado. Cuanto mayor sea el valor, significa que ha habido más tiempo de silencio eléctrico del EEG en ese intervalo.

Tipos de BIS

Existen el BIS, BIS bilateral y pediátrico.

El BIS bilateral capta la actividad eléctrica en los dos hemisferios cerebrales por separado, de manera independiente. Los electrodos se colocan a ambos lados de la cabeza del paciente y no de manera unilateral. El sensor C se sitúa en la línea media frontal, unos centímetros por encima del puente de la nariz.

La principal ventaja del BIS bilateral es que es asimétrico, al cuantificar la actividad eléctrica de los dos hemisferios, puede mostrar las diferencias de actividad entre uno y otro, expresándose en porcentajes. Esto resulta útil en pacientes que puedan presentar lesiones neurológicas asimétricas, pudiendo servir como medida de pronóstico del hemisferio afectado a la vez que para valorar el estado de sedación del hemisferio sano.

El BIS pediátrico tiene una presentación de electrodos adaptadas al tamaño craneal de los pacientes infantiles, así como una medición y lectura de la intensidad de las ondas electroencefalográficas adaptada a este tipo de pacientes.

Evidencia científica:

Varios autores han comparado la eficacia del uso de equipos de monitorización como el BIS frente a los métodos tradicionales de valoración de sedación.

En un estudio realizado en 2010 por Rodrigo A. Tardío Flores et al. comparando pacientes sometidos a cirugías mayores de 2h de duración, divididos en un grupo al que monitorizaban en nivel de sedación mediante BIS, frente a un grupo control en el que la sedación se guiaba por cambios hemodinámicos. Obtuvieron resultados que indicaban que los pacientes del grupo monitorizado mediante BIS, precisaban menor dosis de sedo-relajantes y analgésicos, así como también referían menor despertar y recuerdos intraoperatorios. Además, observaron que el 100% de los pacientes monitorizados con BIS tuvieron un tiempo de estadía en la sala de reanimación post-anestesia de 45 minutos o inferior, frente a unos tiempos de 45 minutos o mayor de 1h en el 75% de los pacientes del grupo control¹⁰.

Otros estudios asocian la monitorización mediante el BIS con un menor tiempo hasta la apertura ocular del paciente post-cirugía, un menor tiempo hasta la posibilidad de extubación y también un proceso más rápido hasta la recuperación de la orientación en tiempo/espacio/persona del paciente, comparados con grupos de estudio no monitorizados¹¹.

A su vez, los resultados de la monitorización con Bispectral Index son favorecedores en cuanto al riesgo de padecer náuseas o vómitos tras la cirugía, disminuyendo un 12% frente a los pacientes no monitorizados¹².

A pesar de ello, existen limitaciones o factores que afectan a la efectividad del BIS y la indicación de su uso, como por ejemplo:

• Edad del paciente: en pacientes de corta edad, al tener la maduración cerebral todavía muy temprana, puede diferir la señal electroencefalográfica respecto al resto de población pediátrica. En un estudio realizado por Bannister et. al. obtuvieron muy pocas diferencias significativas en cuanto a uso anestésico y recuperación entre los grupos monitorizados y no monitorizados en el rango de edad de 0 meses a 3 años. Sin embargo, sí que se encontraron resultados favorables para el uso del BIS en pacientes de 3 a 18 años¹³.
• Temperatura corporal: Honan, Doherty y Frizelle compararon puntuaciones de BIS durante cirugías de Bypass cardiopulmonar en pacientes con distintos niveles de hipotermia, mientras utilizaban un nivel estable de enflurano inhalado. Los resultados de su estudio indicaron que el grupo con hipotermia moderada obtuvo cifras de BIS más bajas que el grupo con hipotermia leve, con el mismo nivel de sedoanalgesia¹⁴.
• Posición del paciente: se ha encontrado diferencias significativas en la medición del BIS dependiendo de la posición del paciente. Estando en posición de Trendelemburg -30º se obtuvieron valores de BIS más elevados que en decúbito supino neutro (mediana de 47 frente a 40), mientras que en posición de AntiTrendelemburg de +30º las lecturas de BIS eran inferiores¹⁵.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed, SciELO, Enfispo, la biblioteca Cochrane y el motor de búsqueda Google Académico, revisando estudios publicados hasta febrero de 2024.

Las palabras clave usadas han sido: Estado de Conciencia, Monitores de Conciencia, Anestesia, Sedación Profunda y Efectividad.

También se ha dispuesto de varios monitores BIS Bilaterales de 4 canales de la empresa Covidien para la práctica de su colocación, manejo y visualización de los valores medidos.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en los artículos revisados, la cantidad de evidencia científica existente considerando que el Índice Biespectral lleva empleándose en los centros sanitarios de Europa y Norteamérica desde los primeros años de este siglo, podemos afirmar que el sistema de monitorización BIS puede resultar beneficioso en muchos aspectos a la hora de manejar el nivel de sedación de los pacientes en múltiples situaciones, especialmente durante intervenciones quirúrgicas y pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos conectados a sistemas de Ventilación Mecánica.

Aunque el BIS está generalmente aprobado como método de valoración del nivel de consciencia y existe elevada evidencia respecto a su uso en este aspecto, también nos puede proporcionar indicios de otra información relevante del estado del paciente. Por ejemplo, un elevado EMG nos podría indicar presencia de dolor sufrido por el paciente, al recibir señales del movimiento o tensión muscular facial con los gestos característicos de molestias o dolor.

También puede resultar intuitivo en la detección de muerte encefálica, cuando el valor BIS es 0 y la Tasa de Supresión es del 100%, indicando silencio eléctrico en la actividad cerebral del paciente; aunque no esté aceptado como prueba en el diagnóstico legal de la misma.

El empleo de la monitorización BIS supone a su vez un bajo coste relativo e implica un riesgo mínimo para el paciente, siendo su colocación mediante una técnica no invasiva para el cuerpo humano.

Por lo tanto, su uso en las condiciones favorables, sería recomendable frente al empleo de escalas y otros métodos de valoración tradicionales, como complemento para la valoración clínica y global del paciente.

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