Intervenciones anestesiológicas en programas eras de cirugía colorrectal: revisión sistemática

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Fernando Carbó Espinosa. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La recuperación intensificada tras cirugía colorrectal íntegra incluye medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias orientadas a reducir la respuesta al estrés, acelerar la recuperación funcional y disminuir complicaciones. Muchas de sus intervenciones dependen directamente de Anestesiología y Reanimación: información preoperatoria, ayuno moderno y carga de hidratos, profilaxis de náuseas y vómitos, analgesia multimodal, anestesia regional, fluidoterapia dirigida, normotermia, reducción de opioides, prevención del íleo y facilitación de movilización precoz. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia disponible sobre intervenciones anestesiológicas dentro de programas ERAS en cirugía colorrectal y su impacto en recuperación, complicaciones y estancia hospitalaria. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref de estudios publicados entre 2015 y mayo de 2026, complementada con guías clínicas y ensayos relevantes previos cuando eran necesarios para interpretar intervenciones concretas. Se incluyeron guías, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis con desenlaces perioperatorios. La evidencia apoya que los programas ERAS reducen la estancia hospitalaria y favorecen la recuperación sin aumentar de forma consistente los reingresos cuando se aplican de manera protocolizada. En el ámbito anestesiológico, los componentes con mayor coherencia clínica son analgesia multimodal ahorradora de opioides, selección individualizada de epidural o bloqueos de pared abdominal, fluidoterapia equilibrada dirigida a objetivos en pacientes seleccionados, prevención activa de hipotermia y náuseas, y minimización de sondas, ayuno prolongado y retrasos en alimentación o movilización. La adherencia global al programa parece más importante que cualquier intervención aislada.

PALABRAS CLAVE

Recuperación mejorada después de la cirugía, cirugía colorrectal, anestesia.

ABSTRACT

Enhanced recovery after colorectal surgery combines preoperative, intraoperative and postoperative measures intended to reduce surgical stress, accelerate functional recovery and decrease complications. Several core elements depend directly on Anaesthesiology and Perioperative Medicine, including patient preparation, modern fasting and carbohydrate loading, prevention of postoperative nausea and vomiting, multimodal analgesia, regional anaesthesia, goal-directed fluid therapy, normothermia, opioid-sparing strategies, ileus prevention and early mobilisation. This review aimed to summarise current evidence on anaesthesiology interventions within ERAS programmes for colorectal surgery and their impact on recovery, complications and length of stay. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library and Crossref were searched for studies published from 2015 to May 2026, supplemented by relevant clinical guidelines and earlier pivotal trials when needed to interpret specific interventions. Clinical guidelines, randomised trials, systematic reviews and meta-analyses reporting perioperative outcomes were included. Evidence supports that ERAS pathways reduce hospital length of stay and promote recovery without consistently increasing readmissions when implemented as structured multidisciplinary programmes. From an anaesthesiology perspective, the most clinically consistent components are opioid-sparing multimodal analgesia, individualised selection of thoracic epidural or abdominal wall blocks, balanced goal-directed fluid therapy in selected patients, active prevention of hypothermia and postoperative nausea, and avoidance of prolonged fasting, tubes, drains and delays in oral intake or mobilisation. Overall pathway adherence appears more important than any single isolated intervention.

KEY WORDS

Enhanced recovery after surgery, colorectal surgery, anesthesia.

INTRODUCCIÓN

La cirugía colorrectal electiva ha sido uno de los campos donde los programas de recuperación intensificada tras cirugía, conocidos internacionalmente como Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), han alcanzado mayor desarrollo. Su lógica es sencilla, pero exige coordinación: disminuir la agresión fisiológica evitable, mantener la homeostasis perioperatoria y facilitar que el paciente coma, se movilice y recupere autonomía antes de que la hospitalización genera nuevas complicaciones. Las guías ERAS Society para cirugía colorrectal actualizadas en 2018 resumen esta visión como una vía multimodal de cuidados basada en recomendaciones graduadas para cada componente del protocolo¹. El concepto procede de la cirugía colorrectal fast-track y de consensos perioperatorios que ya destacaban educación, analgesia efectiva, alimentación precoz y movilización como elementos inseparables^17,18.

Aunque ERAS suele presentarse como un programa multidisciplinar, una parte sustancial de sus resultados depende de decisiones anestesiológicas. La consulta preoperatoria permite identificar fragilidad, anemia, malnutrición, diabetes, tratamiento anticoagulante, apnea del sueño, consumo crónico de opioides y riesgo de náuseas o dolor persistente. En el intraoperatorio, el anestesiólogo decide la técnica anestésica, la estrategia analgésica, el manejo hemodinámico, la fluidoterapia, la temperatura, la ventilación, la profilaxis antiemética y el uso de fármacos que pueden acelerar o retrasar la recuperación. En el postoperatorio inmediato, Anestesiología y Reanimación participa en analgesia, rescate de complicaciones, control de náuseas, seguridad respiratoria, fluidos, movilización y criterios de alta de la unidad de recuperación.

La cirugía colorrectal presenta además particularidades que hacen especialmente relevante el enfoque anestesiológico. El dolor puede tener componente somático y visceral, el íleo postoperatorio retrasa la alimentación y prolonga la estancia, la preparación intestinal y las pérdidas intraoperatorias pueden alterar la volemia, y los pacientes con cáncer colorrectal suelen tener edad avanzada y comorbilidad. En cirugía abierta, la analgesia epidural torácica se ha considerado durante años una técnica central; en laparoscopia y cirugía robótica, el balance beneficio-riesgo cambia y ganan peso la analgesia multimodal, los bloqueos de pared abdominal y la reducción de opioides^1,2.

La evidencia sobre ERAS no debe interpretarse como una suma de intervenciones aisladas. Los estudios muestran que los resultados se relacionan con la adherencia global al programa, la selección adecuada de pacientes y la capacidad del equipo para aplicar medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias de forma consistente^3,4. Por ello, el papel de Anestesiología no es solo elegir una técnica, sino integrar un plan perioperatorio que evite contradicciones: no tiene sentido administrar analgesia regional y después mantener ayuno innecesario, exceso de fluidos o sondaje prolongado; tampoco basta con acelerar el alta si no se controla el dolor, la tolerancia oral y los criterios de seguridad.

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión sistemática pragmática fue analizar las intervenciones anestesiológicas incluidas en programas ERAS de cirugía colorrectal y sintetizar su impacto sobre recuperación funcional, complicaciones postoperatorias, consumo de opioides, íleo, náuseas y vómitos, reingreso y estancia hospitalaria.

Como objetivos secundarios se plantearon: describir la evidencia sobre analgesia epidural, bloqueos de pared abdominal, analgesia multimodal y lidocaína intravenosa; revisar la fluidoterapia dirigida a objetivos y la prevención de hipotermia; resumir medidas preoperatorias dependientes de Anestesiología, como ayuno, carga de carbohidratos y optimización; y proponer implicaciones prácticas para servicios de Anestesiología y Reanimación que participan en vías ERAS colorrectales.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática pragmática durante mayo de 2026. La pregunta de revisión fue: en pacientes adultos sometidos a cirugía colorrectal, que intervenciones anestesiológicas integradas en programas ERAS se asocian con mejor recuperación, menor morbilidad o menor estancia hospitalaria.

Se consultaron PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref. La estrategia combinó términos en inglés y español relacionados con “enhanced recovery after surgery”, “ERAS”, “colorectal surgery”, “colonic surgery”, “rectal surgery”, “anesthesia”, “anaesthesia”, “epidural analgesia”, “transversus abdominis plane block”, “regional anesthesia”, “goal-directed fluid therapy”, “intravenous lidocaine”, “opioid-sparing analgesia”, “postoperative ileus”, “postoperative nausea and vomiting”, “carbohydrate loading” y “length of stay”. El rango temporal principal fue 2015-2026. Se admitieron fuentes anteriores cuando se trataba de ensayos clínicos o revisiones fundamentales citadas por guías recientes y necesarias para interpretar intervenciones anestesiológicas concretas.

Se incluyeron guías clínicas, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios observacionales de alta relevancia con desenlaces perioperatorios en cirugía colorrectal adulta. Se excluyeron estudios pediátricos, publicaciones sin metadatos verificables, estudios sin desenlaces perioperatorios y trabajos centrados en cirugías no colorrectales salvo que aportarán recomendaciones generales ERAS aplicables y citadas por guías. La selección priorizó fuentes con PMID, DOI, publicación en revista revisada por pares o página institucional oficial.

La síntesis fue cualitativa, debido a la heterogeneidad de intervenciones, vías clínicas, técnicas quirúrgicas, desenlaces y definiciones de recuperación. Se agruparon los hallazgos por dominios anestesiológicos: preparación preoperatoria, analgesia regional y multimodal, fluidoterapia y hemodinámica, prevención de efectos adversos, recuperación gastrointestinal y adherencia al programa. Las referencias se numeraron en orden de primera aparición siguiendo el estilo Vancouver.

RESULTADOS

Evidencia global de ERAS en cirugía colorrectal:

Las guías ERAS Society de cirugía colorrectal recomiendan un paquete amplio que incluye información preoperatoria, reducción del ayuno, carga de carbohidratos en pacientes seleccionados, profilaxis tromboembólica y antibiótica, anestesia y analgesia multimodal, manejo individualizado de fluidos, prevención de hipotermia, abordaje mínimamente invasivo cuando sea posible, retirada temprana de sondas y drenajes, alimentación precoz y movilización¹. Esta combinación persigue disminuir la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al trauma quirúrgico, preservar masa muscular y acelerar el retorno de función gastrointestinal.

Las revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en la última década apoyan que ERAS reduce la estancia hospitalaria tras cirugía colorrectal sin un aumentó consistente de reingresos o complicaciones cuando la vía se implementa de manera estructurada^3,4. En pacientes mayores, la evidencia procedente de ensayos aleatorizados también sugiere reducción de estancia y recuperación más rápida, aunque con necesidad de adaptar el programa a fragilidad, delirium, apoyó social y reserva funcional⁵. La conclusión práctica es que ERAS no debe reservarse solo a pacientes jóvenes de bajo riesgo, pero requiere evaluación individual y seguimiento estrecho en pacientes vulnerables.

El cumplimiento global del programa es un determinante clave. Estudios de implementación muestran que las instituciones que consiguen mayor adherencia a componentes preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios obtienen mejores resultados que aquellas que aplican medidas de forma parcial⁶. Para Anestesiología, esto implica participar en el diseño de protocolos, auditoría de indicadores y revisión de desviaciones. La analgesia o la fluidoterapia no pueden evaluarse al margen de alimentación, movilización, control de náuseas o criterios de alta.

Preparación preoperatoria, ayuno y carga de carbohidratos:

La preparación preoperatoria ERAS busca que el paciente llegue a quirófano informado, optimizado y sin el deterioro metabólico asociado al ayuno prolongado. Las guías recomiendan evitar el ayuno desde medianoche en pacientes sin riesgo específico, permitir líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia y considerar bebida con carbohidratos antes de cirugía electiva en pacientes no diabéticos o con selección adecuada^1,19. Esta estrategia puede reducir sed, hambre, ansiedad e insulinorresistencia, aunque su impacto aislado sobre complicaciones mayores es variable.

Desde Anestesiología, el punto relevante es integrar ayuno moderno con seguridad de vía aérea. La carga de carbohidratos no debe aplicarse de forma automática en obstrucción intestinal, gastroparesia, vaciamiento gástrico alterado, urgencia o alto riesgo de aspiración. En cirugía colorrectal programada, en cambio, el ayuno prolongado no aporta beneficio y puede favorecer deshidratación, resistencia insulínica y malestar. La consulta preanestésica debe revisar diabetes, uso de agonistas GLP-1 u otros fármacos que modifiquen vaciamiento gástrico, síntomas digestivos y tipo de preparación intestinal.

La prehabilitación, corrección de anemia, abandono de tabaco, optimización nutricional y plan de analgesia tienen efecto indirecto sobre recuperación. Aunque no todas estas medidas son exclusivamente anestesiológicas, el anestesiólogo suele detectar riesgos y coordinar derivaciones. Las guías nutricionales quirúrgicas recomiendan cribado y tratamiento de malnutrición porque la reserva proteica condiciona infección, cicatrización y recuperación funcional²⁰. En pacientes con consumo crónico de opioides o dolor persistente, la planificación de analgesia multimodal y expectativas realistas es esencial para evitar escalada postoperatoria de opioides y retraso de movilización.

Técnica anestésica y reducción de la respuesta al estrés:

No existe una técnica anestésica única para todos los pacientes ERAS colorrectales. La anestesia general balanceada, la anestesia intravenosa total, la combinación con analgesia epidural y la asociación de bloqueos regionales pueden ser apropiadas según abordaje quirúrgico, comorbilidad, riesgo de conversión a laparotomía, anticoagulacion y recursos locales. La prioridad es mantener estabilidad hemodinámica, analgesia suficiente, despertar rápido, baja incidencia de náuseas y capacidad de movilización temprana.

Las guías ERAS resaltan la importancia de evitar sobrecarga de opioides y de utilizar analgesia multimodal¹. La anestesia libre de opioides de forma estricta no cuenta con evidencia suficiente para recomendarse de manera general en cirugía colorrectal; una estrategia más prudente es la analgesia ahorradora de opioides, que combina paracetamol, antiinflamatorios si no hay contraindicación, anestesia regional, infiltración local, dosis bajas de opioides cuando sean necesarios y coadyuvantes seleccionados. Los consensos de práctica anestésica ERAS para cirugía gastrointestinal también recomiendan integrar analgesia, fluidos, temperatura, PONV y movilización dentro de una misma vía²¹. La reducción de opioides puede disminuir náuseas, sedación, íleo y depresión respiratoria, pero el dolor mal controlado también retrasa la recuperación.

La ventilación protectora, normocapnia, oxigenación adecuada y profundidad anestésica individualizada forman parte del soporte fisiológico intraoperatorio, aunque la evidencia ERAS específica para cada parámetro en colorrectal es menos directa que para analgesia o fluidoterapia. En pacientes de alto riesgo, el manejo anestésico debe evitar hipotensión mantenida, hipoxemia, hipotermia y anemia no tratada, porque estos factores pueden contribuir a complicaciones cardiopulmonares, renales e infecciosas.

Analgesia epidural torácica:

La epidural torácica ha sido tradicionalmente una piedra angular en cirugía colorrectal abierta. Proporciona analgesia eficaz dinámica, reduce requerimientos de opioides sistémicos y puede facilitar tos, respiración profunda y movilización. Las guías ERAS la recomiendan especialmente en laparotomía abierta, siempre que existan recursos para inserción segura, monitorización, manejo de hipotensión y retirada adecuada respecto a anticoagulacion¹.

En cirugía laparoscópica, el beneficio de la epidural es menos claro. Un ensayo aleatorizado dentro de una vía ERAS comparó analgesia epidural frente a analgesia controlada por el paciente en cirugía colorrectal laparoscópica y mostró que la epidural no necesariamente acelera la recuperación, además de poder asociarse a hipotensión, retención urinaria o retraso en movilización si no se maneja cuidadosamente⁷. En fast-track abierto, ensayos que comparan epidural con infiltración continua de herida han mostrado que alternativas no neuraxiales pueden ser viables en pacientes seleccionados, aunque la calidad analgésica y el tipo de incisión siguen siendo determinantes⁸.

La decisión práctica debe diferenciar cirugía abierta, laparoscópica y rectal compleja. En laparotomía media extensa, resección rectal abierta o alto riesgo de dolor severo, la epidural torácica sigue siendo muy útil. En laparoscopia con incisiones pequeñas, bloqueos de pared abdominal y analgesia multimodal pueden ofrecer recuperación similar con menos hipotensión y menos dispositivos. La epidural fallida o parcialmente eficaz puede ser perjudicial si consume recursos, obliga a rescates repetidos o retrasa retirada de sonda vesical.

Bloqueos de pared abdominal e infiltración local:

Los bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP), bloqueo de vaina de los rectos, cuadrado lumbar e infiltración continua de herida se han incorporado a muchas vías ERAS colorrectales como alternativas o complementos a la epidural. Su principal ventaja es reducir dolor somático incisional y consumo de opioides sin bloqueo simpático intenso. Su limitación es que no cubren de forma completa el dolor visceral, por lo que deben integrarse en analgesia multimodal.

Las revisiones sobre TAP en cirugía colorrectal muestran reducción de consumo de opioides y dolor temprano en algunos contextos, con heterogeneidad por técnica, abordaje laparoscópico o abierto, dosis, uso de catéter y comparador⁹. Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados comparó TAP laparoscópico frente a TAP guiado por ecografía en cirugía colorrectal mínimamente invasiva y evaluó como desenlace principal el consumo de opioides en las primeras 24 horas¹⁰. Aunque estos estudios apoyan que los bloqueos de pared pueden ser útiles, no sustituyen por completo a una estrategia analgésica global.

La elección del bloqueo debe relacionarse con la incisión esperada. En colectomía laparoscópica con extracción suprapúbica o periumbilical, un TAP bilateral o infiltración local amplia puede ser suficiente. En incisiones medias, el bloqueo de vaina de rectos o catéteres de herida pueden ser más lógicos. En cirugía rectal, el dolor pélvico y perineal puede requerir estrategias adicionales. La seguridad exige respetar dosis máximas de anestésico local, aspiración frecuente, ecografía cuando proceda y vigilancia de toxicidad sistémica.

Analgesia multimodal y lidocaína intravenosa:

La analgesia multimodal ERAS combina fármacos y técnicas con mecanismos complementarios para reducir opioides sin sacrificar confort. Paracetamol pautado y antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores COX-2, si no existen contraindicaciones renales, hemorrhagicas o anastomoticas específicas, forman la base. Los opioides se reservan para rescate o dolor moderado-intenso, con reevaluación frecuente. Gabapentinoides, ketamina, dexmedetomidina o magnesio pueden considerarse en casos seleccionados, pero no deben usarse de forma indiscriminada por riesgo de sedación, mareo, delirium o hipotensión.

La lidocaína intravenosa perioperatoria se ha estudiado como estrategia antiinflamatoria, analgésica y promotora de recuperación intestinal. Un ensayo aleatorizado en cirugía colorrectal mostró reducción de estancia y mejor recuperación gastrointestinal en pacientes que no recibían epidural¹¹. Sin embargo, la evidencia posterior es heterogénea y su uso exige protocolos de dosis, contraindicaciones, monitorización y evitar combinación inadvertida con dosis altas de anestésicos locales regionales. Revisiones sobre analgesia postoperatoria en cirugía colorrectal coinciden en que ninguna técnica aislada sustituye a una vía multimodal adaptada al abordaje quirúrgico²². En entornos donde la epidural no se usa o no es apropiada, la lidocaína puede ser una opción, pero no debe incorporarse sin gobernanza farmacológica clara.

El equilibrio analgésico es esencial: el objetivo no es dolor cero mediante sedación u opioides, sino dolor tolerable que permita respirar, toser, levantarse, dormir y participar en rehabilitación. Escalas de dolor en reposo y movimiento, evaluación de náuseas, sedación, prurito, mareo y función intestinal deben guiar ajustes. La participación de unidades de dolor agudo mejora la coherencia del protocolo, especialmente en epidurales, catéteres, pacientes con opioides crónicos o dolor complejo.

Fluidoterapia dirigida a objetivos y manejo hemodinámico:

La fluidoterapia perioperatoria ha evolucionado desde estrategias liberales hacia enfoques equilibrados, con evitación tanto de hipovolemia como de sobrecarga. En cirugía colorrectal, el exceso de fluidos puede contribuir a edema intestinal, retraso de función gastrointestinal, complicaciones pulmonares y peor cicatrización; la restricción excesiva puede causar hipotensión, daño renal o hipoperfusión tisular. Las guías ERAS recomiendan mantener euvolemia y considerar fluidoterapia dirigida a objetivos en pacientes de mayor riesgo o procedimientos complejos¹.

Un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparó fluidoterapia dirigida a objetivos frente a fluidoterapia convencional en cirugía colorrectal y analizó mortalidad, estancia, complicaciones, ingreso en UCI y desenlaces gastrointestinales¹². Otro metaanálisis centrado en Doppler transesofágico en cirugía colorrectal electiva examinó el valor de monitorizar flujo para optimizar volumen sistólico¹³. Ensayos amplios en cirugía abdominal mayor han recordado que la restricción excesiva también puede ser perjudicial, especialmente por daño renal, lo que refuerza la necesidad de euvolemia y no de restricción dogmática²³. La lectura práctica es que la fluidoterapia dirigida puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados y en cirugía mayor, pero su efecto depende del comparador: si la atención convencional ya es restrictiva-equilibrada y protocolizada, el beneficio marginal puede disminuir.

El manejo hemodinámico ERAS debe integrar presión arterial, perfusión, lactato cuando proceda, diuresis contextualizada y respuesta a fluidos. La hipotensión sostenida no debe tratarse automáticamente con volumen si el paciente no es respondedor; vasopresores y ajustes anestésicos pueden ser más adecuados. En cirugía laparoscópica, neumoperitoneo y posición modifican retorno venoso y mediciones dinámicas. En pacientes ancianos, cardiópatas o con sepsis/obstrucción, la individualización pesa más que cualquier algoritmo simple.

Normotermia, PONV y recuperación en Reanimación:

La prevención de hipotermia es una intervención anestesiológica de alto valor y baja complejidad. La hipotermia perioperatoria se asocia a coagulopatía, infección de herida, eventos cardíacos, temblor, disconfort y retraso en la recuperación. ERAS recomienda monitorizar temperatura y utilizar calentamiento activo, fluidos templados cuando proceda y exposición quirúrgica minimizada¹. Las guías NICE sobre hipotermia perioperatoria recomiendan evaluar riesgo, medir temperatura y aplicar calentamiento activo para mantener normotermia²⁴. En cirugía colorrectal larga, laparoscópica o abierta, el calentamiento no debe esperar a que aparezca hipotermia.

Las náuseas y vómitos postoperatorios dificultan tolerancia oral, movilización, confort y alta. La profilaxis debe basarse en riesgo individual, uso de anestesia regional o general, antecedentes, sexo, tabaquismo, opioides y tipo de cirugía. Las guías internacionales de PONV recomiendan profilaxis multimodal según riesgo y reducción de factores emetógenos evitables, incluidos opioides y anestésicos volátiles en pacientes seleccionados²⁵. En ERAS colorrectal, reducir opioides, evitar hipotensión y administrar profilaxis multimodal antiemética son medidas coherentes. La anestesia intravenosa total con propofol puede ser considerada en pacientes de alto riesgo de PONV, aunque debe equilibrarse con recursos y experiencia local.

La unidad de recuperación postanestésica es el primer filtro de adherencia ERAS. Los criterios deben incluir analgesia funcional, control de náuseas, estabilidad hemodinámica, normotermia, ausencia de bloqueo motor excesivo, plan de fluidos, retirada de oxígeno si es posible y comunicación clara con planta. Una Reanimación prolongada por dolor, hipotermia, sedación o náuseas contradice los objetivos del programa y suele revelar oportunidades de mejora intraoperatoria.

Recuperación gastrointestinal, íleo y reducción de opioides:

El íleo postoperatorio es uno de los principales limitantes de alta en cirugía colorrectal. ERAS lo aborda mediante cirugía mínimamente invasiva, analgesia ahorradora de opioides, euvolemia, alimentación precoz, movilización, evitar sondas nasogastricas rutinarias y retirada temprana de drenajes y catéteres innecesarios. La reducción de opioides es un punto anestesiológico central, ya que estos fármacos retrasan la motilidad intestinal y aumentan náuseas.

Una revisión sistemática y metaanálisis sobre tratamientos para mejorar la función gastrointestinal dentro de programas ERAS colorrectales evaluó intervenciones como masticación de chicle, alvimopan, analgesia y otros tratamientos orientados a retorno de función intestinal¹⁴. Alvimopan, antagonista periférico de receptores opioides, ha mostrado utilidad en algunos contextos para reducir íleo, aunque su disponibilidad, coste e indicaciones varían. Estudios en programas ERAS establecidos han explorado su eficacia incluso con estrategias ahorradoras de opioides¹⁵.

La alimentación oral temprana es más probable cuando dolor, náuseas y balance hídrico están controlados. Por tanto, el impacto anestesiológico sobre el íleo es indirecto pero relevante: menos opioides, menos edema intestinal por sobrecarga, menos hipotermia, menos náuseas y movilización temprana. La coordinación con cirugía y enfermería evita mensajes contradictorios al paciente y reduce retrasos por inercia.

Complicaciones, reingreso y seguridad:

Una preocupación habitual es que reducir estancia pueda aumentar reingresos. La evidencia disponible no muestra un aumentó consistente cuando ERAS se aplica con criterios de alta adecuados y educación del paciente^3,4. El alta debe basarse en tolerancia oral, control analgésico con medicación oral, movilización suficiente, función intestinal esperada o plan claro, ausencia de fiebre o complicación activa, y capacidad de consultar ante signos de alarma.

Las complicaciones relacionadas con intervenciones anestesiológicas deben incluirse en auditorías ERAS: hipotensión por epidural, bloqueo motor, retención urinaria, toxicidad por anestésicos locales, náuseas refractarias, sedación, delirium, lesión renal asociada a hipovolemia o antiinflamatorios, y eventos respiratorios por opioides. La seguridad no se mide solo por estancia media; también por dolor, complicaciones evitables, reingreso, satisfacción y capacidad funcional.

La fragilidad y la edad avanzada merecen atención específica. En adultos mayores, ERAS puede ser beneficioso, pero la movilización precoz, prevención de delirium, deprescripción perioperatoria, nutrición y soporte social condicionan el resultado⁵. Anestesiología debe ajustar fármacos, evitar sedación excesiva, promover analgesia regional cuando sea útil y coordinar objetivos realistas.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La evidencia revisada confirma que ERAS en cirugía colorrectal es una intervención de sistema, no una técnica aislada. Su efecto favorable sobre estancia y recuperación depende de la suma coherente de medidas perioperatorias y de una adherencia sostenida. Para Anestesiología y Reanimación, esto desplaza el foco desde “dar anestesia para una cirugía” hacía “dirigir parte de la fisiología de la recuperación”.

Las intervenciones anestesiológicas con mayor relevancia práctica son la planificación preoperatoria, el ayuno moderno con carga de carbohidratos en pacientes seleccionados, la analgesia multimodal ahorradora de opioides, la selección individualizada de epidural o bloqueos de pared abdominal, la fluidoterapia equilibrada o dirigida a objetivos según riesgo, la prevención de hipotermia, la profilaxis multimodal de náuseas y vómitos, y un plan postoperatorio que facilite movilización y alimentación. Ninguna de estas medidas funciona de forma óptima si las demás partes del programa fallan.

La analgesia epidural torácica conserva un papel importante en cirugía colorrectal abierta, pero no debe aplicarse de forma automática en laparoscopia. En abordajes mínimamente invasivos, los bloqueos de pared abdominal, infiltración local y analgesia sistémica multimodal pueden reducir opioides con menos hipotensión y menos interferencia con movilización. La decisión debe basarse en incisión, riesgo de conversión, anticoagulación, comorbilidad, experiencia local y capacidad de seguimiento por unidad de dolor agudo.

La fluidoterapia dirigida a objetivos es más defendible en pacientes de alto riesgo, cirugía abierta compleja o situaciones con pérdidas y cambios hemodinámicos relevantes. En pacientes de bajo riesgo dentro de vías muy protocolizadas, una estrategia equilibrada puede ser suficiente. La clave es evitar extremos: tanto la sobrecarga como la hipovolemia son contrarias a ERAS. El anestesiólogo debe distinguir hipotensión por vasodilatación anestésica de hipovolemia real y tratarla con la herramienta adecuada.

Existen áreas de incertidumbre. La contribución aislada de cada componente ERAS es difícil de medir, los estudios mezclan cirugía abierta y laparoscópica, las vías institucionales no son idénticas y los desenlaces centrados en el paciente no siempre se recogen. También falta evidencia robusta sobre subgrupos como pacientes frágiles, consumidores crónicos de opioides, cirugía rectal compleja, urgencia diferida y combinaciones concretas de bloqueos regionales.

En conclusión, las intervenciones anestesiológicas son esenciales para el éxito de los programas ERAS de cirugía colorrectal. La mejor estrategia es individualizar sin fragmentar: elegir analgesia, fluidos, antieméticos, temperatura y recuperación postoperatoria como partes de un mismo plan. Los servicios de Anestesiología y Reanimación deben participar en el diseño, aplicación y auditoría de las vías ERAS, monitorizando adherencia, complicaciones, consumo de opioides, estancia, reingreso y experiencia del paciente. La recuperación intensificada es más segura cuando la velocidad del alta se subordina a recuperación funcional real.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y.
2. Helander EM, Webb MP, Bias M, Whang EE, Kaye AD, Urman RD. Use of regional anesthesia techniques: analysis of institutional enhanced recovery after surgery protocols for colorectal surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(9):898-902. doi: 10.1089/lap.2017.0339.
3. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531-1541. doi: 10.1007/s00268-013-2416-8.
4. Visioni A, Shah R, Gabriel E, Attwood K, Kukar M, Nurkin S. Enhanced recovery after surgery for noncolorectal surgery?: a systematic review and meta-analysis of major abdominal surgery. Ann Surg. 2018;267(1):57-65. doi: 10.1097/SLA.0000000000002267.
5. Thillainadesan J, Yumol MF, Suen M, Hilmer S, Naganathan V. Enhanced recovery after surgery in older adults undergoing colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum. 2021;64(8):1020-1028. doi: 10.1097/DCR.0000000000002128.
6. Pędziwiatr M, Mavrikis J, Witowski J, Adamos A, Major P, Nowakowski M, et al. Current status of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol in gastrointestinal surgery. Med Oncol. 2018;35(6):95. doi: 10.1007/s12032-018-1153-0.
7. Hübner M, Blanc C, Roulin D, Winiker M, Gander S, Demartines N. Randomized clinical trial on epidural versus patient-controlled analgesia for laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery pathway. Ann Surg. 2015;261(4):648-653. doi: 10.1097/SLA.0000000000000838.
8. Jouve P, Bazin JE, Petit A, Minville V, Gerard A, Buc E, et al. Epidural versus continuous preperitoneal analgesia during fast-track open colorectal surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2013;118(3):622-630. doi: 10.1097/ALN.0b013e3182800d94.
9. Viderman D, Aubakirova M, Abdildin YG. Transversus abdominis plane block in colorectal surgery: a systematic review. Front Med (Lausanne). 2022;9:802039. doi: 10.3389/fmed.2022.802039.
10. Iaquinandi F, Carli F, Fiore JF Jr, Charlebois P, Stein B, Liberman AS, et al. Laparoscopic vs. ultrasound-guided transversus abdominis plane block in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Surg Endosc. 2024;38(3):1232-1243. doi: 10.1007/s00464-023-10608-9.
11. Herroeder S, Pecher S, Schönherr ME, Kaulitz G, Hahnenkamp K, Friess H, et al. Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial. Ann Surg. 2007;246(2):192-200. doi: 10.1097/SLA.0b013e31805dac11.
12. Xu C, Peng J, Liu S, Huang YZ, Guo XW, Xiao HB, et al. Goal-directed fluid therapy versus conventional fluid therapy in colorectal surgery: a meta analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2018;56:264-273. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.06.034.
13. Rollins KE, Mathias NC, Lobo DN. Meta-analysis of goal-directed fluid therapy using transoesophageal Doppler monitoring in patients undergoing elective colorectal surgery. BJS Open. 2019;3(5):606-616. doi: 10.1002/bjs5.50188.
14. Chapman SJ, Pericleous A, Downey C, Jayne DG. Postoperative ileus following major colorectal surgery. Br J Surg. 2018;105(7):797-810. doi: 10.1002/bjs.10781.
15. Brown S, McLoughlin J, Russ A, Casillas M, Buehler J, Heidel RE, et al. Alvimopan retains efficacy in patients undergoing colorectal surgery within an established ERAS program. Surg Endosc. 2022;36(8):6202-6209. doi: 10.1007/s00464-021-08928-7.
16. Watt DG, McSorley ST, Horgan PG, McMillan DC. Enhanced recovery after surgery: which components, if any, impact on the systemic inflammatory response following colorectal surgery?: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015;94(36):e1286. doi: 10.1097/MD.0000000000001286.
17. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248(2):189-198. doi: 10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a.
18. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;24(3):466-477. doi: 10.1016/j.clnu.2005.02.002.
19. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):556-569. doi: 10.1097/EJA.0b013e3283495ba1.
20. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013.
21. Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BPBW, Fearon KCH, Feldman LS, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(3):289-334. doi: 10.1111/aas.12651.
22. Helander EM, Webb MP, Bias M, Whang EE, Kaye AD, Urman RD. A comparison of multimodal analgesic approaches in institutional enhanced recovery after surgery protocols for colorectal surgery: pharmacological agents. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(9):903-908. doi: 10.1089/lap.2017.0338.
23. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, et al. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med. 2018;378(24):2263-2274. doi: 10.1056/NEJMoa1801601.
24. National Institute for Health and Care Excellence. Hypothermia: prevention and management in adults having surgery [Internet]. London: NICE; 2008 updated 2016 [cited 2026 May 1]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg65
25. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, Chung F, Diemunsch P, Habib AS, et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2020;131(2):411-448. doi: 10.1213/ANE.0000000000004833.