Cuidados paliativos de enfermería al paciente terminal en fase de agonía

AUTORES

1. Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Los cuidados paliativos son llevados a cabo en pacientes cuyas patologías no responden a tratamientos curativos, por lo que van enfocados a mantener o mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.

En el curso de la enfermedad terminal, los días previos al fallecimiento, a no ser que se agudice, aparece una fase de agonía en la que los enfermos requieren una atención individualizada y especializada. Por ello, el objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en recopilar información actualizada sobre intervenciones que el personal de enfermería puede llevar a cabo para mejorar la calidad de los cuidados.

La metodología ha consistido en una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos y en organizaciones públicas. Para ello, se han utilizado palabras clave y operadores booleanos.

Para el desarrollo de esta revisión bibliográfica, se ha descrito la fase de agonía y los cuidados que se pueden llevar a cabo siguiendo el modelo de las necesidades de Virgina Henderson.

Como conclusión, es necesario un enfoque multidisciplinar para poder llevar a cabo unos cuidados adaptados al confort del paciente en la fase de agonía. En este enfoque, destaca el papel del personal de enfermería ya que puede aportar unos cuidados y medidas esenciales para conseguir una muerte digna.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, enfermo terminal, enfermería.

ABSTRACT

Palliative care is carried out on patients whose pathologies do not respond to curative treatments, so they are focused on maintaining or improving the quality of life of patients and their caregivers.

During the course of the terminal illness, in the days before death, unless it worsens, a phase of agony appears in which patients require individualized and specialized care. Therefore, the objective of this literature review is to collect updated information on interventions that nursing staff can carry out to improve the quality of care.

The methodology consisted of a bibliographic search in the main databases and public organizations. For this, keywords and Boolean operators have been used.

For the development of this bibliographic review, the dying phase and the care that can be carried out following the model of Virgina Henderson’s needs have been described.

In conclusion, a multidisciplinary approach is necessary to be able to carry out care adapted to the patient’s comfort in the dying phase. In this approach, the role of nursing staff stands out since they can provide essential care and measures to achieve a dignified death.

KEY WORDS

Palliative care, terminal patient, nursing.

INTRODUCCIÓN

En algún momento del curso de la vida, todas las personas tendrán que enfrentarse al final de su vida, y en ocasiones, este acontecimiento puede ir precedido de una enfermedad terminal^1,2.

A consecuencia de la creciente carga de las enfermedades no transmisibles y del envejecimiento de la población, seguirá aumentando la necesidad mundial de cuidados paliativos. La OMS destaca la mejoría que supone los cuidados paliativos en la calidad de la vida de los pacientes y sus cuidadores en el momento de afrontar una enfermedad potencialmente mortal³.

Paralelamente, señala la falta de concienciación y formación sobre los cuidados paliativos por parte de los profesionales de la salud como una limitación a destacar a la hora de desarrollar programas que mejoren el acceso a estos cuidados^1,2.

En las enfermedades que ya no responden a tratamientos curativos, es donde entra en papel los cuidados paliativos. Estos, consisten en programas de tratamiento activo enfocados a mejorar la calidad de vida de los pacientes. No sólo se busca un control del dolor y de los síntomas molestos, sino también del sufrimiento, para que el enfermo en fase terminal tenga una muerte digna. Por lo que se debe abordar desde una perspectiva que integre los cuidados físicos, emocionales y el impacto social y espiritual^1,2.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) recoge las siguientes características en común del paciente terminal: presencia de una enfermedad avanzada y progresiva sin respuesta al tratamiento específico, presencia de síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes, con un pronóstico de vida inferior a seis meses⁴.

No solo los enfermos de cáncer cumplen estos criterios, sino recordar que otro tipo de patologías también requieren la atención de cuidados paliativos, como son: la insuficiencia respiratoria crónica, la insuficiencia renal crónica en fase terminal, enfermedades crónicas progresivas e infecciosas, insuficiencia cardiaca o patologías neurológicas degenerativas⁴.

Los enfermos terminales, salvo los que fallezcan por una complicación aguda, pasan por una última etapa de la vida conocida como fase de agonía^1,2.

El estado de agonía consiste en un estado temporal, de duración indeterminada, suele comprender entre uno y tres días, no suele prolongarse más de una semana y su identificación se retrasa incluso momentos antes del fallecimiento, lo cual produce efectos emocionales negativos tanto en la familia como en el equipo asistencial⁵.

Momentos previos a la muerte, tiene lugar cambios en el estado físico del paciente terminal que provocan un deterioro importante de su estado general, en el cual es importante restablecer los objetivos terapéuticos⁶.

En el 90% de los enfermos terminales manifiestan diversos síntomas entre los que se identifican⁷:

• Alteraciones cardíacas, pulmonares, visuales, olfativas y táctiles.
• Más de 15 horas de sueño al día.
• Desorientación.
• Dolor.
• Delirio.
• Alteraciones de los esfínteres urinario y rectal.
• Dificultad para la ingesta de alimentos y medicación.
• Nariz y extremidades frías.
• Labios cianóticos.
• Anuria.

 

La fase de agonía se puede clasificar, según el nivel de conciencia, en⁷:

1. Agonía totalmente consciente: en la que se conserva la consciencia y el enfermo sabe que se está muriendo.
2. Agonía en estado de extenuación: estado de somnolencia profunda debido al agotamiento físico, psíquico y emocional, en la que el paciente no tiene conocimiento del proceso final de la vida.

 

OBJETIVOS

1. Estudiar a través de una revisión bibliográfica los cuidados paliativos de enfermería en la actualidad.
2. Aportar información actualizada que permita satisfacer las necesidades integrales del paciente y sus cuidadores en el contexto de los cuidados paliativos.
3. Detallar cómo la enfermería puede desarrollar intervenciones que supongan una mejorar en la calidad de los cuidados paliativos.

 

METODOLOGÍA

Para la revisión bibliográfica se ha realizado una búsqueda en las principales bases de datos mediante operadores booleanos. Las bases consultadas han sido: PubMed, Dialnet y Elsevier. Mediante las siguientes palabras clave: “cuidados paliativos” AND “fase terminal” AND “cuidados de enfermería” NOT “pediátrico”.

La búsqueda de información se complementó con información obtenida de instituciones públicas y organizaciones oficiales.

RESULTADOS

Una vez identificada la fase de agonía, las intervenciones del personal sanitario deben modificarse desde un intervencionismo terapéutico hacia unos cuidados paliativos adaptados a las necesidades de la unidad paciente-cuidador principal. Entre las demandas del enfermo se encuentran⁷:

• Los tratamientos que no sean imprescindibles se deben retirar.
• Facilitar un entorno al paciente donde pueda expresar su tristeza y ansiedad.
• Todos los medios posibles deben de ser accesibles para aliviar el sufrimiento del paciente.
• Educar a la familia sobre los momentos previos a la muerte.
• Comunicar de forma clara a la familia, sin omitir información sobre el estado de agonía.
• Las necesidades culturales y religiosas del enfermo y su familia deben de ser respetadas a la hora de organizar los cuidados.
• Facilitar un ambiente tranquilo y personal adaptado al paciente.
• En la hospitalización, como en la atención domiciliaria se deben aportar los recursos necesarios para el paciente y la familia.

 

Desde la perspectiva enfermera, destacan los cuidados y las medidas no farmacológicas que se pueden llevar a cabo en la fase de agonía. Se buscará conseguir el máximo bienestar del paciente como de la familia. Y se tiene como objetivo evitar el sufrimiento físico, psicológico y espiritual. Actuando desde el mismo nivel de importancia que de las medidas farmacológicas^1,2.

Medidas ambientales:

En relación a las medidas ambientales se debe proporcionar una habitación individual, con una cama articulada y cómoda para el paciente. La habitación debe de tener una adecuada ventilación, evitando corrientes de aire y asegurando una temperatura y luminosidad adecuada. Para crear un ambiente tranquilo se debe organizar el horario de visitas, evitar ruidos que puedan alterar la tranquilidad del paciente y familia⁸.

Medidas físicas:

El paciente terminal conlleva una situación compleja de debilidad, que, junto con la medicación, la respiración bucal y la deshidratación, conlleva una importante sequedad en la boca, además de favorecer la aparición infecciones nicóticas^8,9.

Para una adecuada higiene bucal se realizará con una torunda impregnada de solución desbridante (3/4 bicarbonato y ¼ de agua oxigenada o ¾ de suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada). Se debe tener en cuenta que está contraindicado el uso de soluciones que contengan alcohol o clorhexidina ya que producen mayor sequedad⁴.

Hidratación:

Un punto de controversia y debate actual es la hidratación en el paciente terminal. En cuanto los argumentos a favor se encuentran ⁸:

1. Existe un riesgo aumentado de delirium ante la deshidratación.
2. La deshidratación puede causar toxicidad por opioides, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.

 

Mientras que en los argumentos en contra se encuentran⁸:

1. La hidratación puede contribuir a síntomas como la tos y fomentar la aparición de edemas y de globo vesical.
2. La producción de secreciones pulmonares (estertores) y digestivas (vómitos) y el riesgo de derrame pleural y secreciones pulmonares puede verse aumentada con la hidratación.

 

Por ello, la decisión de hidratación debe ser individualizada y con el objetivo de mejorar la sintomatología del paciente. Por lo que es preciso llevar a cabo una evaluación diaria del estado del paciente⁸.

Alimentación:

La disminución de la ingesta oral y disfagia está relacionada con la debilidad generalizada y la medicación, en concreto por la sedación, que tiene lugar en los pacientes en fase terminal.

No existen estudios determinantes de que un aumento en la ingesta calórica mejore el estado funcional del paciente, ni que aumente la supervivencia de pacientes.

Se debe recordar que, en la fase agónica, la nutrición enteral y parenteral no está indicada. Las medidas agresivas, como una sonda nasogástrica, provoca molestias en el paciente que pueden derivar en agitación, ansiedad y alargar su agonía.

Eliminación:

En cuanto a la eliminación, enfermería debe prestar especial atención a dos aspectos fundamentales; la presencia de globo vesical y el estreñimiento⁴.

En caso de dolor abdominal o intranquilidad, hay que descartar la posibilidad de un globo vesical y con ello, valorar sondaje y aumentar sedación⁴.

En cuanto al estreñimiento, es habitual en el paciente terminal, pero no suele incomodar al paciente. Únicamente se tratará en caso de que produjese malestar y se realizarán las medidas menos agresivas⁴.

Movilización:

Existe un elevado riesgo de aparición de úlceras por presión debido el encamamiento prolongado y la debilidad generalizada de los pacientes terminales. Por ello, se deben de llevar las medidas preventivas que mejor se adapten y toleren los pacientes, como son: una adecuada higiene, la aplicación de ácido grasos hiperoxigenados y la protección en prominencias óseas^8,10.

El uso de colchones antiescaras y los cambios posturales se adaptarán a cada paciente. En la fase de agonía las medidas irán más enfocadas hacia el confort que en la prevención^8,10.

Tratamiento de signos y síntomas en la fase de agonía:

Los días previos al fallecimiento pueden surgir síntomas nuevos o empeorar los previos. Se deben de mantener las medidas y cuidados hasta el momento establecidas, además de reajustar el tratamiento farmacológico. Un mal control de estos síntomas puede aumentar el período de agonía para el paciente, siendo un final traumático y recuerdo doloroso para la familia.

Desde enfermería se debe prestar atención a la aparición de los síntomas más comunes e impactantes, como son: fallo cognitivo, distrés respiratorio y el dolor.

Distrés respiratorio:

Es uno de los síntomas más frecuentes en las últimas 24 horas y uno de los que provocan mayor sufrimiento y ansiedad en el enfermo y familia⁸.

La sensación de falta de aire es consecuencia de unas respiraciones superficiales y rápidas. El objetivo terapéutico consiste en reducir la frecuencia respiratoria y la percepción de falta de aire. Para ello, el fármaco de elección es la morfina^2,4.

Los cuidados de enfermería que se deben llevar a cabo ante este síntoma son^8,10:

• Medidas ambientales: colocar la cama cerca de la ventana, humidificar el ambiente y proporcionar una adecuada ventilación.
• Colocar al paciente en posición semi-fowler o incorporado el cabecero a 45º.
• Aporte de oxígeno en caso necesario.
• Administración y vigilancia de la medicación.

 

Por otro lado, el paciente en fase terminal puede encontrar complicaciones a la hora de expulsar las secreciones acumuladas en las vías respiratorias. El fármaco de elección para reducir y secar las secreciones es el butilbromuro de escopolamina (Buscapina). Se debe tener en cuenta, que para favorecer una correcta eliminación de las secreciones se debe complementar con medidas no farmacológicas ¹⁰.

Está contraindicado la aspiración de secreciones, puesto que estas suelen ser profundas y la mucosa suele estar reseca y sensible, lo que puede derivar en sangrado o broncoespasmo. Además, aspirarlas aumenta su secreción¹⁰.

Síndrome confusional agudo:

Casi en la mitad de los pacientes ocurre un fallo cognitivo en los últimos días de vida. Es de etiología muy variada y el tratamiento es sintomático⁹.

Se caracteriza por presentar insomnio y somnolencia diurna, dificultad para prestar atención, agitación, irritabilidad y labilidad emocional. En los casos más graves, puede incluso hasta originar alucinaciones visuales, auditivas y agitación motora⁴.

El tratamiento farmacológico para el control de estos síntomas es el Haloperidol por vía subcutánea. Se puede combinar con benzodiacepinas, como el Midazolam, hasta control⁸.

Medidas de enfermería a tener en cuenta⁸:

• Evitar camas altas y sin barandillas.
• Descartar retención urinaria e impactación fecal.
• La contención mecánica sólo estará indicada si existe riesgo de autolesión hasta que la sedación haga su efecto.

 

Dolor:

A la hora de valorar el dolor, se debe tener en cuenta dos componentes: el estímulo físico y la respuesta emocional del paciente. El dolor puede ser crónico, en el que intervienen múltiples condicionantes, o agudo⁹.

En el manejo del dolor físico y agudo, el fármaco de elección en la fase de agonía es el Cloruro Mórfico. Se puede administrar por vía subcutánea y además ofrece efecto sedante y es efectivo para aliviar la disnea. Esto hace que sea un fármaco muy importante no solo para el control del dolor, sino también del estado general del enfermo².

Desde enfermería se debe reevaluar la intensidad y características del dolor, para ajustar el tratamiento y conseguir un mejor control. Fomentar el confort y vigilar el cumplimiento del tratamiento farmacológico es fundamental para no alargar la agonía del paciente y viva esta etapa final de la vida sin sufrimiento¹.

 

CONCLUSIÓN

El paciente terminal supone un perfil muy complejo en el que la enfermería debe prestar especial atención por toda la implicación emocional que rodea a su situación.

Es necesario detectar con tiempo la fase de agonía para garantizar unos cuidados adecuados y adaptados a las necesidades de cada paciente, para así mejorar la experiencia en la fase de agonía del paciente y su familia.

Además, se deben desarrollar protocolos y guías clínicas de trabajo en las que las medidas que enfermería puede desarrollar se encuentren al mismo nivel de importancia que el tratamiento farmacológico.

 

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