Intoxicación digitálica grave. A propósito de un caso

AUTORES

1. Teresa Bernués Bergua. Médico de Urgencias Hospitalarias Ernest LLuch Calatayud (Zaragoza).
2. Paula Castillo Aguirre. Médico de Atención Primaria CS Cervera (La Rioja).
3. Sara de Gracia Nájera. Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau Vilanova (Lérida).
4. Pilar Petra Notivol. Médico de Atención Primaria CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
5. Sara Suñer García. Médico de Atención Primaria CS Berdún (Huesca).
6. Elena Vicente Amatriain. Médico de Atención Primaria CS Tauste (Zaragoza).

RESUMEN

La digoxina, derivada de la planta Digitalis lanta, es un fármaco que actúa inhibiendo la bomba Na⁺/K⁺ ATPasa en el músculo cardíaco disminuyendo la salida de Na⁺ cerca del sarcolema y aumentando los niveles de Ca⁺² en el citoplasma intracelular.

Se trata de un fármaco inotrópico positivo, perteneciente a la familia de los glucosidos, que aumenta la contracción muscular, estando indicado en la insuficiencia cardiaca congestiva crónica con predominio de disfunción sistólica, insuficiencia cardiaca asociada a fibrilación auricular o arritmias supraventriculares.

Las concentraciones séricas terapéuticas de esta droga deben establecerse de forma individualizada. El rango terapéutico es estrecho (se encuentra en torno a 1 ng/ml) y niveles mayores a 2 ng/ml se asocian a toxicidad a través una sobrecarga de Ca⁺² intracelular que retrasa la despolarización dependiente de Ca⁺² que desencadena un automatismo ventricular, una exagerada estimulación vagal (bradicardia y bloqueo auriculoventricular), y un efecto depresor directo sobre el nodo auriculoventricular.

En las intoxicaciones por digital los síntomas digestivos son los de mayor prevalencia seguidos de otros más inespecíficos como cefalea, alteración en la visión o síndrome confusional. Los efectos más importantes son los trastornos en la conducción cardíaca, que suponen un riesgo vital para el paciente.

La estadificación de la gravedad es primordial para un tratamiento óptimo. Los tres pilares del tratamiento de la intoxicación digitálica son: actuar sobre la causa desencadenante, disminuir la biodisponibilidad de la molécula (Anticuerpo antidigoxina) y mitigar los efectos secundarios tanto metabólicos como arritmogénicos.

PALABRAS CLAVE

Digoxina, intoxicación, tratamiento.

ABSTRACT

Digoxin, derived from the Digitalis plant, is a drug that acts by inhibiting the Na⁺/K⁺ ATPase pump in cardiac muscle, reducing the efflux of Na⁺ near the sarcolemma and increasing intracellular Ca⁺² levels. It is a positive inotropic drug belonging to the glycoside family, which enhances muscle contraction. It is indicated in chronic congestive heart failure with predominant systolic dysfunction, heart failure associated with atrial fibrillation or supraventricular arrhythmias.

Therapeutic serum concentrations of this drug should be established on an individual basis. The therapeutic range is narrow (around 1 ng/ml), and levels higher than 2 ng/ml are associated with toxicity through intracellular Ca⁺² overload, which delays Ca⁺²-dependent depolarization triggering ventricular automatism, excessive vagal stimulation (bradycardia and atrioventricular block), and direct depressive effects on the atrioventricular node.

In cases of digitalis intoxication, gastrointestinal symptoms are most prevalent, followed by other nonspecific symptoms such as headache, vision disturbances, or confusion. The most significant effects are the disturbances in cardiac conduction, which pose a life-threatening risk to the patient.

Staging the severity of the condition is crucial for optimal treatment. The key of treatment for digitalis intoxication is: addressing the underlying cause, reducing the molecule’s bioavailability (antidigoxin antibodies), and mitigating both metabolic and arrhythmogenic side effects.

KEY WORDS

Digoxin, intoxication, treatment.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 78 años acude a Urgencias por dolor abdominal y vómitos. Desde hace 72 horas presenta malestar general con astenia, vómitos alimenticios repetidos, sensación de mareo sin síncope y disnea progresiva, sin presentar dolor torácico ni palpitaciones. Orexia mantenida, por lo que ha continuado ingiriendo su medicación crónica. Diuresis disminuida.

Antecedentes médicos: Cardiopatía valvular degenerativa, ICC, ACxFA permanente.

Tratamiento habitual: Furosemida 40 mg(1/d) Valsartán/hidroclorotiazida 80/12.5 mg(1/d), Espironolactona 100 mg(1/d) y Digoxina 0.25mg (1/d).

Exploración física:

• PA 97/45 mmHg. FR 20 rpm. SatO2 90%.
• Consciente, orientado, signos de deshidratación y palidez mucocutánea.
• AP: Crepitantes bilaterales en ambas bases.
• AC: Ruidos cardíacos arrítmicos 45 lpm con soplo sistólico multifocal 2/4.

Pruebas complementarias:

• ECG: AcxFA con frecuencia ventricular media de 50x’, sin pausas y con extrasistolia ventricular aislada. El complejo QRS era de características normales y existía alteración de la repolarización compatible con «cubeta digitálica».
• Analítica: Creatinina 5,6 mg/dl, Urea 183 mg/dl, K 5.6 meq/l, Na 131 meq/l, Hemoglobina 10,9 g/dl. Leucocitos 10000 (Neutrofilos 7000) Plaquetas 150. Coagulación INR 1.1. Digoxinemia 4,14 mg/ml. (Normal 0.8-1.9).
• Rx tórax: No alteraciones pleuroparenquimatosas, pinzamiento de ambos senos costofrénicos sugestivos de incipiente derrame pleural.

Diagnóstico: Intoxicación por digital, secundaria a insuficiencia renal de origen prerrenal.

Evolución: Durante la estancia del paciente en el servicio de Urgencias, se mantuvo monitorizado. En el monitor se objetivó una bradiarritmia extrema de 25 lpm mal tolerada con inestabilidad hemodinámica, se indicó la administración de 500 cc de suero salino y 4 dosis consecutivas de atropina 0,5 mg iv sin obtener mejoría. Dada la inestabilidad del paciente y tras recibir los resultados analíticos, se confirmó la sospecha de intoxicación digital, se administró 140 mg de anticuerpo antidigital. Posteriormente la frecuencia aumentó progresivamente hasta 55 lpm, manteniéndose la fibrilación auricular. Tras su estabilización ingresó en planta convencional con monitorización.

DISCUSIÓN

La intoxicación digitálica es una entidad frecuente en nuestro medio, dada la prevalencia de prescripción y su estrecho margen terapéutico (0,8-2,2 ng/ml).

La intoxicación digitálica aguda puede deberse a un accidente doméstico en los niños o por ingesta con ideación autolítica o ingesta de plantas con principios activos digitálicos en adultos. En nuestro medio, es más frecuente la intoxicación secundaria a una terapéutica crónica¹.

Inicialmente, sus síntomas pueden ser inespecíficos, principalmente los digestivos, como náuseas o vómitos, diarreas. Además, puede presentar afectaciones neurológicas tales como el síndrome confusional, cefalea o convulsiones. Aunque los síntomas más importantes y más graves son los cardiológicos que pueden tratarse desde extrasístoles aisladas a fibrilación ventricular, siendo las más específicas el ritmo acelerado de la unión auriculoventricular y la taquicardia ventricular bidireccional². Por su afectación a múltiples organismos, puede pasar inadvertida, sobre todo en intoxicaciones crónicas y en los ancianos.

Con respecto al tratamiento, lo primordial es distinguir entre la intoxicación aguda y la crónica.

En la intoxicación aguda, las medidas principales se basan en la descontaminación gastrointestinal, a través de carbón activado. Bien es cierto que su efectividad depende de la precocidad en su utilización. Dado que los digitálicos tienen recirculación enterohepática, algunos autores han recomendado, en los casos graves, repetir la misma dosis cada 2 horas, hasta un total de 5 veces, aunque no hay estudios controlados para dar soporte a esta opción³.

En cambio, en la intoxicación crónica, es más frecuente las alteraciones electrolíticas como hiperpotasemia o hipomagnesemia, por lo que se debe tratar tanto el agente causal, como sus consecuencias y la propia intoxicación⁴.

Es importante poder diferenciar las situaciones que suponen un riesgo vital, asociadas a la toxicidad digitálica, las cuales son indicación de administración de anticuerpos antidigital. Se enumeran a continuación⁵:

• Concentración plasmática de digoxina >6ng/mL (>6 horas postingesta).
• Bradiarritmia con frecuencia ventricular <40lat/min, sin respuesta (mantiene frecuencia ventricular < 60 lat/min) a dosis repetidas de 0,5 mg/iv de atropina (hasta un máximo de 2 mg).
• Extrasistolia ventricular con riesgo de taquicardia o fibrilación ventricular (extrasistolia ventricular frecuente, tripletes, multifocales o con fenómeno de R sobre T).
• Taquicardia ventricular.
• Fibrilación ventricular.
• Asistolia.
• Shock cardiogénico.
• Hiperpotasemia > 5 mEq/L con presencia de otros signos de toxicidad digitálica, en la intoxicación aguda.

La dosis de Anticuerpos antidigital (AcAD), varía en función si se puede calcular la carga corporal de digoxina, de forma aproximada, cada vial de AcAD contiene 40 mg que neutralizan 0,5 mg de digoxina; y si no es calculable puede administrarse 160 mg ⁶. Inicialmente se administra por vía intravenosa, el 50% de la dosis calculada y si no se obtiene la respuesta deseada en 1-2 horas, se puede completar la dosis.

Si existe parada cardíaca se pueden administrar 400 mg. (ANEXO 1. Algoritmo).

CONCLUSIÓN

Los anticuerpos Fab antidigoxina han demostrado su eficacia en múltiples estudios y en los casos seleccionados, con los criterios descritos previamente, es importante disponer de ellos con la mayor brevedad posible para tratar la intoxicación digitálica grave.

BIBLIOGRAFÍA

1. Patocka J, Nepovimova E, Wu W, Kuca K. Digoxin: Pharmacology and toxicology-A review. Environ Toxicol Pharmacol. 2020 Oct;79:103400. doi: 10.1016/j.etap.2020.103400. Epub 2020 May 7. PMID: 32464466.
2. Chan BS, Isbister GK, Chiew A, Isoardi K, Buckley NA. Clinical experience with titrating doses of digoxin antibodies in acute digoxin poisoning. (ATOM-6). Clin Toxicol (Phila). 2022 Apr;60(4):433-439. doi: 10.1080/15563650.2021.1968422. Epub 2021 Aug 23. PMID: 34424803.
3. Maes KR, Depuydt P, Vermassen J, De Paepe P, Buylaert W, Lyphout C. Foxglove poisoning: diagnostic and therapeutic differences with medicinal digitalis glycosides overdose. Acta Clin Belg. 2022 Feb;77(1):101-107. doi: 10.1080/17843286.2020.1773652. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32496148.
4. Mahonski S, Howland MA, Su MK. Comment on: clinical experience with titrating doses of digoxin antibodies in acute digoxin poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2022 Apr;60(4):547. doi: 10.1080/15563650.2021.1994986. Epub 2021 Oct 28. PMID: 34709957.
5. Lehmann A, Späni S, Harings-Kaim A, Probst C, Christ A, Leuppi-Taegtmeyer AB. A case of intoxication with tea made from Digitalis purpurea. Glob Cardiol Sci Pract. 2021 Apr 30;2021(1):e202102. doi: 10.21542/gcsp.2021.2. PMID: 34036088; PMCID: PMC8133789.
6. Schmidt DH, Butler VP Jr. Reversal of digoxin toxicity with specific antibodies. J Clin Invest. 1971 Aug;50(8):1738-44. doi: 10.1172/JCI106663. PMID: 4106462; PMCID: PMC442074.

ANEXO

Algoritmo 1. Evaluación y tratamiento con anticuerpos antidigoixna (AcAD).