Introducción y abordaje conservador del lipedema.

6 marzo 2023

AUTORES

  1. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Clara Souto Ayerbe. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
  3. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  4. María Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. María Jimenez Martín. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Es frecuente que el lipedema no se reconozca en una exploración o se diagnostique de manera errónea; a pesar de una prevalencia aproximada del 10% en la población femenina total, la causa todavía no es del todo conocida. Cada vez hay mayor percepción de esta condición, pero su diagnóstico diferencial puede resultar un reto. Este artículo resume las teorías actuales sobre las causas y el desarrollo de esta patología y los consejos y recomendaciones de las guías actuales para su diagnóstico y posterior tratamiento.

Nos basaremos en diferentes publicaciones sobre el lipedema a través de una recogida selectiva de las bases de datos de MEDLINE y Cochrane Library.

Como se ha dicho anteriormente, la fisiopatología del lipedema sigue sin estar clara. Las pruebas complementarias se usan únicamente para descartar otros diagnósticos. La evidencia actual sobre el tratamiento es deficiente y por norma general consiste en la terapia descongestiva compleja.

Se considera al lipedema como una afección crónica y progresiva. Afecta sobre todo a mujeres, descubriéndose también en pacientes masculinos en solo unos pocos casos la condición progresiva, aunque no demostrada, se adjudica a través de la experiencia clínica. La epidemiología a partir de escasos datos sugiere una prevalencia aproximada del 10 % en la población femenina general.

Las primeras manifestaciones del lipedema surgen en las fases de pubertad, embarazo o menopausia, donde se presenta un cambio hormonal. Su característica principal es una distribución irregular y desmedida de la grasa corporal en las extremidades y donde el tronco se mantiene delgado. Las manos y los pies no se ven afectados.

Además del aumento circunscrito, localizado y simétrico del tejido adiposo de las extremidades, el lipedema tiene las manifestaciones clínicas típicas. Se han descrito tres estadios clínicos sobre los cuales avanza la enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE

Lipedema, tratamiento conservador, drenaje linfático manual.

 

ABSTRACT

Lipedema is often not recognized on examination or misdiagnosed; Despite a prevalence of approximately 10% in the total female population, the cause is still not entirely known. There is increasing awareness of this condition, but its differential diagnosis can be challenging. This article summarizes the current theories on the causes and development of this pathology and the advice and recommendations of the current guidelines for its diagnosis and subsequent treatment.

We will base ourselves on different publications on lipedema through a selective collection of the MEDLINE and Cochrane Library databases.

As previously stated, the pathophysiology of lipedema remains unclear. Complementary tests are used only to rule out other diagnoses. Current evidence on treatment is poor and generally consists of complex decongestant therapy.

Lipedema is considered a chronic and progressive condition. It mainly affects women, and it has also been described in male patients in only a few cases. The progressive condition, although not proven, is adjudicated through clinical experience. The epidemiology based on scant data suggests a prevalence of approximately 10% in the general female population.

The first manifestations of lipedema appear in the phases of puberty, pregnancy or menopause, where a hormonal change occurs. Its main characteristic is an irregular and excessive distribution of body fat in the extremities and where the trunk remains thin. Hands and feet are not affected.

In addition to the circumscribed, localized, and symmetrical increase in adipose tissue of the extremities, lipedema has typical clinical manifestations. Three clinical stages have been described on which the disease progresses.

 

KEY WORDS

Lipedema, conservative treatment, manual lymphatic drainage.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Se realizó una búsqueda de publicaciones sobre lipedema en las bases de datos de MEDLINE y Cochrane Library, utilizando las palabras clave «lipomatosis simétrica múltiple», ”lipodem”, «lipedema», «lipoedema» se llevó a cabo una búsqueda suplementaria entre las referencias de dichas publicaciones y se incluyeron artículos publicados en alemán e inglés hasta 2020.

 

FISIOPATOLOGÍA:

Se suponen diversas teorías sobre la fisiopatología del lipedema. La principal es que acepta una inclinación genética. Se ha descrito que hasta 60% de los pacientes tienen un familiar de primer grado afectado por esta condición. Se sugiere un modelo autosómico dominante1-5.

Ya que el lipedema suele dar la cara por primera vez en momentos de cambios hormonales, se cree que está mediado por estrógenos. A pesar de este modelo autosómico dominante, se ha propuesto que dicha condición resulta de un cambio mediado poligénicamente en el patrón del reparto de los receptores de estrógeno alfa y beta en el tejido adiposo de las regiones afectadas5-8.

No está del todo claro si las células grasas subcutáneas se tornan de mayor tamaño o más numerosas9.

Otra de las hipótesis habla de la disfunción primaria en los capilares linfáticos y sanguíneos10.

Se cree que esto es provocado por la condición de hipoxia provocada por el crecimiento desproporcionado del tejido adiposo, que conduce a una disfunción endotelial y, por lo tanto, una alteración mecánica del drenaje linfático debido a un aumento de la angiogénesis11-14.

La lesión de los capilares puede ser una causa del aumento de formación de hematomas y petequias. Un aumento de la permeabilidad produce la extravasación de las proteínas hacia el espacio extracelular provocando la formación del edema del tejido. A medida que progresa el trastorno, se sobrepasa la capacidad de los vasos linfáticos para el drenaje y se produce un aumento de volumen, los vasos linfáticos de mayor tamaño permanecen intactos15-18.

Se habla del aumento de la percepción del dolor que se produce en el lipedema y que se ha atribuido al desarreglo de las fibras nerviosas sensoriales regionales por el proceso inflamatorio. Esta afirmación se apoya en reportes de casos clínicos individuales; no hay datos de peso que prueben un incremento valorable de los marcadores que promueven la inflamación en pacientes con lipedema 18-20.

No parece muy probable que la percepción del dolor se deba a la compresión mecánica por la expansión del tejido graso y el edema sobre las terminaciones nerviosas, ya que no se ha reportado dicha condición en otros tipos de linfedema o lipohipertrofia 21.

Por otra parte, la irritación mecánica debida a los depósitos de grasa alrededor de las articulaciones puede reblandece la piel y estos acúmulos también pueden causar artritis secundaria y alterar una correcta locomoción. Otras alteraciones secundarias que provoca el lipedema son la disminución de la autoestima y perturbaciones anímicas por alteración de la imagen física 22,23.

 

CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LIPEDEMA:

– Hipertrofia bilateral, desmedida y simétrica del tejido adiposo en las extremidades.

– Partes distales (manos y pies) intactas.

– Sensación de pesadez y tensión en las extremidades afectadas.

– Signo de Stemmer negativo.

– Tendencia a formar hematomas.

– 30% de compromiso de miembros superiores aproximadamente.

– Dolor al tacto y la presión.

– Hipotermia cutánea.

– Los síntomas empeoran a lo largo del día.

– Estabilización de la circunferencia de las extremidades cuando hay pérdida ponderal.

– Marcas vasculares y teleangiectasias visibles alrededor de los depósitos de grasa.

Ya que el lipedema habitualmente se desencadena por cambios hormonales esto ayuda a diferenciar el lipedema de la obesidad simple. La distinción puede ser difícil de establecer, ya que comúnmente aparecen juntas y el cuadro clínico puede cambiar24.

 

EXÁMEN CLÍNICO:

Las tres etapas de la enfermedad se caracterizan por los hallazgos a la palpación y cambios en la estructura superficial de la piel:

  • Estadio I: edema reversible, pequeños nódulos.
  • Estadio II: edema reversible o irreversible, nódulos del tamaño de una nuez.
  • Estadio III: depósitos de grasa desfigurantes, cambios macro nodulares, con linfedema acompañante, signo de Stemmer potencialmente positivo.

 

Los síntomas no son siempre correlacionables con el estadio de la enfermedad5.

Una medición estandarizada son parte importante del seguimiento clínico, tanto para evaluar el curso de la enfermedad como para cuantificar la respuesta al tratamiento. Se toman medidas del índice de masa corporal (IMC), índice cintura-cadera (ICC), peso corporal, la relación cintura-altura (WHtR) y la circunferencia y el volumen de las extremidades. El IMC tiene una utilidad limitada para diferenciar la obesidad simple del lipedema11,25.

También debe evaluarse la percepción del dolor regularmente, con la Escala Analógica Visual (EVA) y el cuestionario de Schmeller y registrar un índice de actividad diaria, mediante la aplicación de conteo de pasos con dispositivos móviles o podómetro que llevará el paciente5.

 

PRUEBA COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO:

Los procedimientos diagnósticos que requieren de tecnología específica se usan solo cuando hay dudas en el diagnóstico diferencial; no son de relevancia en la evaluación rutinaria del lipedema26,27.

La evaluación estructural y funcional del sistema linfático con pruebas como microlinfografía de fluorescencia, linfografía indirecta, gammagrafía linfática funcional y resonancia magnética no revela signos patognomónicos del lipedema. El tejido subcutáneo y la piel se pueden estudiar con resonancia magnética, ultrasonografía y tomografía axial computarizada21,22.

 

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DEL LIPEDEMA DENTRO DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR:

La duración, el inicio y la extensión del tratamiento debe acordarse con el paciente, debiendo ser este individualizado. Los componentes del tratamiento fisioterapéutico en el manejo conservador del lipedema son los siguientes 25:

– Fisioterapia y terapia basada en el ejercicio físico.

– Drenaje linfático manual, de forma regular si fuera necesario.

– Terapia compresiva adecuada y hecha a medida.

– Educación sobre el autocuidado.

Además, el paciente dentro del equipo multidisciplinar deberá recibir terapia psicosocial, asesoramiento dietético y de control de peso10.

La bibliografía ha demostrado que el tratamiento conservador produce solo una pequeña reducción en el volumen (5 a 10 % en varios estudios, incluido un ensayo aleatorizado y controlado), sí que se logra disminuir el dolor a la presión, la sensación de opresión de las extremidades y la sensibilidad 23,27,28.

Otro de los objetivos del tratamiento es prevenir las lesiones cutáneas en la enfermedad avanzada11.

La literatura que habla de recibir tratamiento de choque de que varias semanas de duración con el paciente hospitalizado pueden ser beneficiosos no implican ningún beneficio a largo plazo respecto al tratamiento ambulatorio23,27,28.

Así pues, el paciente debe estar informado del carácter crónico de esta patología. Se les debe advertir también sobre todas las opciones de tratamiento y sobre la forma en que ellos mismos pueden responsabilizarse del tratamiento de su enfermedad e influir positivamente en la misma. Ya que el lipedema es una afección progresiva y crónica, se debe dotar al mismo de material informativo adecuado tras el diagnóstico e información sobre diferentes asociaciones que abordan dicha problemática25-27.

 

TERAPIA DESCONGESTIVA COMPLEJA:

Es una combinación de procedimientos no invasivos como el drenaje linfático manual (DLM), la terapia de compresión, el cuidado de la piel y la terapia de basada en el ejercicio, llevadas a cabo por un fisioterapeuta. La bibliografía dice que si fuera necesario también debería entrenar al paciente sobre estos procedimientos27-29.

En cuanto al uso de instrumentos de compresión neumática intermitente (IPC), no se encontró que los treinta minutos de DLM sumados a los treinta minutos de compresión intermitente tuvieran ningún efecto sinérgico y beneficioso sobre los síntomas del lipedema en un ensayo aleatorizado realizado en el entorno hospitalario. Sin embargo, al usarse de manera ambulatoria, la compresión neumática intermitente puede reducir la frecuencia de DLM y disminuir tanto la tensión del tejido como otros síntomas. Sólo se debe aplicar una presión suave, para no provocar daño en el tejido por el colapso de los vasos linfáticos superficiales27,28.

Respecto al tratamiento basado en el ejercicio debe adaptarse al estadio de la enfermedad y a las necesidades individuales del paciente. Así pues, los deportes caracterizados por movimientos controlados y rítmicos como caminar o correr que activan la bomba muscular de los gemelos, son los más beneficiosos28.

 

CONCLUSIONES

La prevalencia estimada del lipedema en la población general femenina es del 10% y los costes que genera el tratamiento de esta afección son difíciles de calcular, ya que no está claro el porcentaje de afectados que necesita ser tratado.

La enfermedad se diagnostica en base a sus principales manifestaciones clínicas: la tendencia a formar hematomas, dolor y la sensación de tensión en la región afectada. Las pruebas diagnósticas auxiliares se recomiendan principalmente para las dudas sobre el diagnóstico diferencial.

N o está claro todavía si el lipedema debe definirse mejor como una microangiopatía primaria de vasos sanguíneos y linfáticos pequeños o una lipodistrofia primaria. No se dispone de un biomarcador específico.

El tratamiento del lipedema se basa en una terapia descongestiva compleja (TDC) y es sintomático. Este tratamiento puede disminuir la presión, la sensación dolorosa de tensión, la sensibilidad al tacto presivo y la tendencia a formar hematomas.

 

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