Intubación difícil en el paciente politraumatizado.

7 agosto 2022

AUTORES

  1. María Garza Castillón. Enfermera Quirófano Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. María Cristina Serrano Beritens. Enfermera Quirófano Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Marta Garza Castillón. Enfermera Quirófano Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Alicia Beritens Luis. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Verónica Pueyo Andrea. Enfermera Quirófano Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Rosana Gómez Conte. Enfermera Salud Mental Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar.

 

RESUMEN

El paciente politraumatizado se ha convertido en un serio problema en la economía sanitaria de los países debido al aumento en la incidencia de casos. Estos pacientes suponen una gran morbimortalidad que conduce a un manejo interdisciplinar de los profesionales sanitarios, a los que se le suma un gran uso de los recursos asistenciales. Implican un número elevado de cirugías, estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos y plantas, así como de la posterior rehabilitación y cuidados postquirúrgicos. Estos pacientes presentan un riesgo elevado en la intubación debido a las lesiones postraumáticas. Por ello, es necesario que el equipo sanitario esté preparado y actualizado en el manejo de la intubación difícil y todas sus opciones, eligiendo la mejor para cada paciente en cada momento.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, intubación difícil, paciente politraumatizado, cuidados de enfermería, intubación, anestesia.

 

ABSTRACT

The polytraumatized patient has become a serious problem in the health economy of the countries due to the increase in the incidence of cases. These patients represent a great morbimortality that leads to an interdisciplinary management of health professionals, to which is added a great use of care resources. They involve a high number of surgeries, prolonged stays in intensive care units and plants, as well as subsequent rehabilitation and post-surgical care. These patients are at high risk for intubation due to post-traumatic injuries. For this reason, it is necessary for the health team to be prepared and updated in the management of difficult intubation and all its options, choosing the best one for each patient at each moment.

 

KEY WORDS

Nursing, difficult intubation, polytrauma patient, nursing care, intubation, anesthesia.

 

INTRODUCCIÓN

El manejo óptimo de la vía aérea y la correcta ventilación de pacientes críticos sigue siendo un pilar básico en la supervivencia, evolución y pronóstico del paciente. La intubación orotraqueal (IOT) es el “gold standard” en estas situaciones. Conocer la posición, las maniobras y el material de la IOT, así como realizar una oxigenación-ventilación previa y una sedación-relajación adecuadas, aumentará de forma significativa las posibilidades de éxito 1, 2.

Hay ocasiones en las que, aun siendo ortodoxos en la realización de la técnica, no conseguimos el fin deseado (no intubación, no ventilación), definiendo tal situación como vía aérea difícil (VAD). Los médicos y enfermeros deben estar preparados ante tal eventualidad y disponer del material y la formación necesarios para hacer frente a este momento crítico en el manejo de pacientes graves. Basándonos en las directrices y guía clínicas de las principales sociedades científicas en el manejo de la vía aérea (Grupo Español para el Manejo de la Vía Aérea [GEMVA], Sociedad Americana de Anestesiología [ASA] y el Colegio Americano de Cirujanos), presentamos una revisión de las alternativas recomendadas, centrándonos en la descripción del material y una más amplia exposición de la técnica 1, 2.

Se define como politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión traumática, de las cuales alguna comporta, aunque sólo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. Politraumatismo es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente, que suponen, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para la víctima. El politraumatismo se considera hoy día la primera causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida, produciendo además un alto número de pérdidas en cuanto a horas de trabajo e incapacidades permanentes 1, 2.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO PARA IOT:

VÍA AÉREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL:

Lo que primero se evalúa en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad de la vía aérea. Hay que considerar que todo paciente inconsciente presenta una mala oxigenación hasta que se demuestre lo contrario. Inicialmente se debe buscar la causa de la obstrucción de la vía aérea, así como valorar la disminución del nivel de consciencia. El personal sanitario buscará signos de obstrucción de la vía aérea, como: la presencia de estridor, un traumatismo maxilofacial severo o traumatismo traqueal, o bien la presencia de cuerpos extraños a la exploración.

La apertura de la vía aérea se realizará mediante la maniobra de elevación mentoniana, debiendo realizarse con suavidad, ya que de manera brusca se pueden producir desplazamientos en el canal medular. En caso de existir una fractura cervical inestable, se ha de extremar el cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La cabeza y el cuello del paciente no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para mantener la vía aérea 2, 3.

Si se sospecha lesión cervical en base a la historia y mecanismo de producción del trauma, debe realizarse inmovilización del cuello del paciente con collarín cervical. Si se ha de quitar temporalmente el collarín, la cabeza y el cuello han de estabilizarse mediante inmovilización manual por un personal cualificado 2, 3.

 

VALORES PREDICTIVOS DE LA VENTILACIÓN AÉREA DIFÍCIL (VAD):

La ventilación con balón resucitador y la IOT son los pilares fundamentales en el manejo de la VA de pacientes con fallo para mantener una adecuada permeabilidad de la misma y una óptima ventilación. Dependiendo de la dificultad que encontremos en la aplicación de estas técnicas podemos hablar de

  • Ventilación difícil con mascarilla facial: incapacidad de mantener una SatO2 superior al 90% aplicando oxígeno al 100% un reanimador solo.
  • Laringoscopia difícil: cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa. Gracias a la aplicación de diferentes maniobras se puede mejorar esta visualización o bien intentar IOT a ciegas.
  • Intubación traqueal difícil: necesidad de más de tres intentos para realizar intubación traqueal ante una laringoscopia no difícil.
  • VAD: es aquella situación clínica en la que nos encontramos ante una ventilación con mascarilla facial difícil más una intubación traqueal difícil, es decir, en la que personal experimentado en manejo de la VA tiene dificultad para mantener una SatO2 del 90% ventilando con ambú conectado a oxígeno al 100% y dificultad para la IOT tras tres intentos consecutivos 2,3.

 

El primer objetivo es la identificación de factores que indiquen la presencia de un VAD (Vía Aérea Difícil). Los test clínicos más usados son:

  • TEST DE MALLAMPATI: es la visión de las estructuras faríngeas. Se distinguen por grados:
    • Grado I: Fauces, pared posterior de la faringe, úvula, paladar blando y pilares del velo del paladar.
    • Grado II: pilares del velo del paladar, paladar blando y úvula parcialmente oculta por la base de la lengua.
    • Grado III: base de úvula y paladar blando.
    • Grado IV: no se ve nada, intubación muy difícil.
  • CLASIFICACIÓN DE CORMACK – LEHANE:
    • Grado I: las cuerdas vocales se ven en su totalidad. Intubación fácil.
    • Grado II: las cuerdas vocales se ven parcialmente. Intubación con cierto grado de dificultad.
    • Grado III: sólo se observa la epiglotis. Intubación difícil, pero posible.
    • Grado IV: no se ve la epiglotis. Intubación muy difícil, solo con técnicas especiales.
  • DISTANCIA TIRO-MENTONIANA: es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides, con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensión. Si <6.5 cm se considera de intubación difícil.
  • DISTANCIA ESTERNO-MENTONIANA: intubación difícil si es igual o menor de 12, 5 cm.
  • DISTANCIA INTERINCISIVOS: intubación difícil si es menor de 3,5 cm.
  • APERTURA BUCAL: distancia entre los incisivos superiores e inferiores, la valoración se hace en tres grados.
  • SUBLUXACIÓN MANDIBULAR: valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar superior.
  • RANGO DE MOVIMIENTO DE CABEZA Y CUELLO: con el enfermo sentado, la cabeza en posición neutra y situado de perfil, se le solicita que extienda la cabeza hacia atrás lo máximo que sea capaz.

 

INDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN:

  • TCE con Glasgow ≤ 8.
  • Parada Cardiorrespiratoria.
  • Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea.
  • Insuficiencia respiratoria: FR < de 10 resp/min o > 30 resp/min.
  • Disminución del nivel de conciencia con Glasgow ≤8.
  • Descartando causas rápidas y fácilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiáceos o hipoglucemias 3, 4.

 

ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA:

La intubación del paciente se puede realizar a través de la boca (orotraqueal) de la nariz (nasotraqueal) o por traqueotomía (transtraqueal). Nos permite asegurar la permeabilidad de la vía aérea, favorecer la ventilación y la oxigenación, proteger la vía aérea frente a la broncoaspiración y facilitar la aspiración de secreciones.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

Se realiza a través de un catéter de plástico con o sin balón que se introduce en la tráquea para establecer y mantener la vía aérea permeable asegurando un adecuado intercambio gaseoso. Existen dos tipos en función de la zona de acceso: Orotraqueal y Nasotraqueal. Los objetivos fundamentales son el mantenimiento de la permeabilidad de la vía y la ventilación de esta de forma manual o mecánica 3, 4.

Las indicaciones para la elección de este tipo de intubación son:

  • Administración de anestesia general en caso de cirugías de urgencia.
  • PCR.
  • Obstrucción de la vía aérea.
  • Insuficiencia respiratoria.
  • Aislamiento de la vía aérea por disminución del nivel de consciencia.
  • Necesidad de ventilación mecánica prolongada.

Las posibles complicaciones relacionadas a la intubación endotraqueal son:

  • Al inicio de la intubación: rotura de piezas dentales, arritmias, sangrado de vía aérea…
  • Una vez intubado: obstrucción del T.E.T, rotura del balón del T.E.T, movilización o extubación accidental por cambios posturales…
  • En la extubación: laringoespasmo, estenosis traqueal, parálisis de las cuerdas vocales…

El material necesario para realizar la intubación endotraqueal es:

  • Tubo endotraqueal. Existen distintos tipos: anillados, no anillados, de doble luz, láser, preformados, con neuroestimulador, laringoflex o traqueoflex y de aspiración subglótica.
  • Fiadores de varios tamaños y material.
  • Jeringa de 10cc para la insuflación del balón del T.E.T.
  • Laringoscopio: comprobar su correcto funcionamiento con las distintas palas. Existen diferentes tipos:
  • Macintosh: la pala es curvada.
  • Miller: la pala es recta.
  • McCoy: es una modificación de la pala de Macintosh, en caso de difícil visualización de la laringe. Dispone de una palanca que se maneja desde el mango y hace que la punta de la pala del laringoscopio se articule elevando la epiglotis para poder ver la glotis y cuerdas vocales.
    • Pinzas de Magill y de campo.
    • Mascarillas faciales de varios tamaños.
    • Cánulas orofaríngeas de varios tamaños.
    • Filtro y tubuladuras.
    • Aspirador, sondas de aspiración de diferentes calibres, Yankauers.
    • Venda de gasa o esparadrapo para sujetar el T.E.T.
    • Fonendoscopio.
    • Ambú.
    • Guantes desechables.
    • Medicación necesaria 3, 4.

En función del grado de dificultad de la intubación, los dispositivos a utilizar son:

  • Frova: guía semiflexible con una angulación de 45º en su extremo distal. Contiene un agujero por donde ventilar en caso de emergencia. Se debe de dar por la parte angulada, una vez introducida, enhebrar el tubo usando esta como guía y deslizarlo hasta alcanzar la tráquea.
  • Intercambiadores de T.E.T: hay de varios calibres. Su función es similar a la de la Frova.
  • Mascarilla Fastrach: Permite una intubación a ciegas y no precisa la manipulación ni del cuello ni de la cabeza, su indicación principal es en situaciones de emergencias “no ventilación-no intubación».
  • Laringoscopio de mango corto: elegido para pacientes muy obesos y con el cuello corto ya que así evitamos que choque con la parte superior del tórax.
  • Airtraq: Laringoscopio óptico, rígido y desechable. Se visualiza la vía aérea durante todo el proceso de la IET. Consta de una óptica que incluye un visor, luz fía y una lente con un sistema antiempañamiento, así como un canal lateral donde se inserta y se desplaza el T.E.T.
  • CMAC: Videolaringoscopio compuesto por un mango ergonómico y una óptica a la que se le adapta una pala de plástico desechable. Todo ello está conectado a una pantalla que nos permite una visión de la laringoscopia, grabar y hacer fotos. No requiere tracción mandibular.
  • Fibrobroncoscopio: tubo flexible de unos 60 cm de largo, provisto de un sistema de videocámara que se introduce en el árbol bronquial a través de las fosas nasales o de la boca permitiendo mediante un dispositivo óptico, visualizar la vía aérea. A través de este, se puede introducir el T.E.T. Posee un mecanismo de aspiración, al que se le puede conectar un aspirador para poder eliminar, a la vez que se intuba, posibles secreciones.
  • Ambuscope: videoscopio flexible y desechable, conectado a una pantalla donde se visualiza la vía aérea. Similar al fibroscopio 4, 5.

El procedimiento para una correcta intubación orotraqueal se recomienda realizarlo en 30 segundos y no debe de superar los 2 min. El paciente debe permanecer dormido, en apnea y con una saturación de 02 adecuada tras una correcta ventilación manual. Los pasos a seguir, son los siguientes:

  1. Alineamos el eje oro-faringe-laringe.
  2. Cogemos el laringoscopio con la mano izquierda e introducimos su pala por la comisura derecha de la boca, separando la lengua, hasta colocarla en la orofaringe. Una vez allí, se levanta hacia arriba y hacia los pies a la vez que vamos viendo epiglotis, glotis y cuerdas vocales.
  3. Se puede requerir la maniobra de BURP (back up, right, pleasure), presionar el cartílago tiroides hacia abajo-arriba-derecha.
  4. Introducción de T.E.T. previamente lubricado siguiendo la estela de la pala del laringoscopio hasta la tráquea atravesando las cuerdas vocales. Debe de quedar 3 cm por encima de carina.
  5. Retirar el fiador del tubo, si lo lleva e hinchar el balón.
  6. Conexión del T.E.T. al filtro / tubuladuras del respirador.
  7. Comprobar la correcta colocación del T.E.T.
  8. Ajustes de valores ventilatorios.
  9. Fijación del T.E.T. con venda de gasa o esparadrapo 4, 5.

Una alternativa a la intubación orotraqueal ante una vía aérea difícil es la mascarilla laríngea. Es un tubo de silicona similar a los T.E.T, que presenta en su porción distal una mascarilla (dilatación piriforme) con un reborde neumático que una vez introducida en la VA superior se adapta y sella a nivel de la hipofaringe. La porción distal de la mascarilla descansa en el esfínter esofágico superior, mientras que la porción proximal de la mascarilla se apoya en la epiglotis, de forma que el orificio de salida del tubo que se conecta a la mascarilla queda enfrentado a la glotis. Existen 7 tamaños. Está fabricada con silicona, no existiendo látex en su estructura.

La técnica de colocación, se basa en el vaciado total del manguito y en la lubricación con lubricante hidrosoluble por la pared posterior. El reanimador se debe colocar a la cabeza del paciente, aunque se puede hacer mediante abordaje frontal. Ante sospecha o evidencia de trauma se fijará la cabeza en posición neutra para evitar movimientos de cuello.

Con la mano dominante cogeremos la ML a modo de lápiz, introduciendo el índice en el ángulo anterior existente entre el tubo y la dilatación piriforme. Se introduce la ML en la boca y se avanza realizando una discreta presión contra el paladar. Progresamos hasta donde nuestros dedos alcancen, dejando en ese lugar la ML y retirando la mano al tiempo que con la otra presionamos el tubo hacia abajo para que no se salga. Mediante la válvula que existe en el extremo proximal rellenamos de aire la estructura piriforme, notando como se produce una discreta elevación del tubo. La cantidad de aire depende del número de la mascarilla seleccionada. Iniciar ventilación al tiempo que comprobamos mediante auscultación la correcta colocación y adecuada ventilación.

Las ventajas que presenta la ML son las siguientes:

  • No precisa laringoscopia directa.
  • No precisa movilización cervical.
  • Su entrenamiento y colocación son mucho más fáciles que la IOT por laringoscopia.
  • Existe menos respuesta hemodinámica del paciente.
  • Permite ventilaciones de pacientes a los que tenemos dificultad para acceder 4, 5.

 

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON FIBROBRONCOSCOPIO EN PACIENTE DESPIERTO:

Técnica de elección en pacientes con vía aérea muy difícil. Se realiza con el paciente despierto y con respiración espontánea, disminuyendo así, el riesgo de hipoxia 5, 6.

El material necesario es:

  • Fibrobroncoscopio con el TET lubricado y enhebrado.
  • 2 jeringas de 10 ml: una con lidocaína al 2 % y otra con aire.
  • Gafas nasales, mascarilla de alto flujo o mascarilla facial de Patill (tiene una entrada para el fibrobroncoscopio y el TET permitiendo administrar oxígeno y gases anestésicos al paciente, al mismo tiempo que se realiza la intubación).
  • Cánula Vama: cánula orofaríngea desmontable que sirve de guía para dirigir el Fibrobroncoscopio y además, evita que el paciente muerda y dañe tanto el fibrobroncoscopio como el T.E.T.
  • Goma de aspiración.
  • Spray antivaho.
  • Medicación para AG y perfusión de remifentanilo.

El procedimiento a seguir consiste en:

  1. En primer lugar, la correcta colocación y monitorización del paciente.
  2. Siempre que el estado del paciente lo permita, administraremos fentanest en bolo o una perfusión de remifentanilo combinados, a veces, con midazolam, procurando mantener el nivel adecuado de colaboración del paciente.
  3. Colocaremos la cánula Vama en la boca del paciente quedando ajustada de la misma forma que una cánula orofaríngea (Guedel).
  4. Colocaremos gafas nasales, una mascarilla de alto flujo o la mascarilla de Patill (pueden ser opcionales)
  5. Introduciremos el fibrobroncoscopio por el orificio de la cánula Vama y avanzaremos lentamente hasta visualizar epiglotis, glotis y cuerdas vocales.
  6. Desmontar una parte de la cánula Vama para facilitar la entrada y deslizamiento del T.E.T. por el fibrobroncoscopio.
  7. Instilamos nuevas dosis de lidocaína al 2 % a través del canal de aspiración del fibrobroncoscopio, ya que el paso del T.E.T. por cuerdas vocales es dificultoso y doloroso. Puede ser necesaria la profundización de la sedación.
  8. Una vez en tráquea, verificamos la correcta colocación del T.E.T. (a 4 – 5 cm de la carina).
  9. Retiramos resto de cánula Vama y fibrobroncoscopio e hinchamos el neumotapón del T.E.T.
  10. Conectamos el T.E.T al filtro y a las tubuladuras del respirador y comprobamos la correcta colocación del tubo.
  11. Rápida inducción anestésica.
  12. Ajustamos valores ventilatorios y fijamos el T.E.T. con venda de gasa o esparadrapo 5, 6.

 

INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL CON FIBROBRONCOSCOPIO EN PACIENTE DESPIERTO:

Los pasos a seguir son muy similares a los de la intubación orotraqueal. Las variaciones llevadas a cabo son:

  • Colocación de gafas nasales en boca para evitar el riesgo de hipoxia en vez de una mascarilla de alto flujo o la de Patill.
  • No es necesaria la colocación de la cánula Vama.
  • Introduciremos el fibrobroncoscopio por el orificio nasal más permeable 5.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: SECUENCIA RÁPIDA:

Es el procedimiento de elección para el acceso y control de la vía aérea en situaciones de emergencia. Su técnica está diseñada para proceder a la intubación lo antes posible (menos de 1 min) y con el mínimo riesgo de regurgitación digestiva y broncoaspiración.

Las indicaciones para este proceso de secuencia rápida son:

  • Situaciones urgentes que aumentan el riesgo de vómito (obstrucción intestinal, contenido gástrico abundante, depresión del SNC).
  • Ingesta reciente y / o desconocimiento sobre la última hora de la ingesta.
  • Y en nuestro caso, traumatismos (Glasgow menor de 8).

El procedimiento consta de las siguientes fases:

  1. Monitorización y colocación del paciente (semiincorporado 40 – 50º).
  2. Si lleva sonda nasogástrica, aspiramos el contenido del estómago.
  3. Preoxigenación e inducción rápida IV: Hipnótico y Succinilcolina en bolo.
  4. Maniobra de Sellick: Presionar cricoides en dirección dorsal para comprimir el esófago y así, obstruir el paso del contenido gástrico a vía aérea.
  5. IOT rápida.
  6. Recolocar SNG y volver a aspirar.
  7. Medidas profilácticas: Administración previa de antiemético (60 min I.V.) 5, 6.

 

ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA VÍA AÉREA:

Cuando no es posible llevar a cabo ninguna de las técnicas anteriores por la complejidad e imposibilidad de acceder a la vía aérea del paciente, debemos garantizar la permeabilidad de la vía aérea con técnicas invasivas que se realizaran en quirófano:

  • Cricotiroidotomía: abordamos la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea. Intubación retrógrada: accedemos a la membrana cricotiroidea a través de una guía para la posterior intubación.
  • Traqueotomía quirúrgica.
  • Traqueotomía percutánea: se realiza a través de la técnica Seldinger 6.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. De la Quintana, FB; López E. Compendio de anestesiología para Enfermería. 2ª Edición. Madrid: Editorial Elsevier, 2007.
  2. Soto del Arco, F. Manual de ventilación mecánica para Enfermería. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2016.
  3. Buisán Garrido, F. Anestesiología y reanimación. Una guía práctica. Madrid; Aran Ediciones. 2014.
  4. Angarita Monroy Vivian R; Navarro Basto JA; Molina Sáenz YM; Prada Bregulla RD; Santana Granados LR. Rol de Enfermería en la secuencia de intubación rápida (SIR). Universidad Cooperativa de Colombia, 2018.
  5. Jiménez Moral, G; Ayuso Baptista, F; Fonseca del Pozo, FJ; Bertomeu Cornejo, M: Artacho Ruiz, R; García Criado, EI. Medicina de familia Semerger, Vol34 Núm. 6, junio 2008.
  6. De la Fuente Gutiérrez, FJ. Atención inicial al paciente politraumatizado, tema 3. Loggos.net

 

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