Isquemia esofágica tras fijación de prótesis con OTSC: una complicación infrecuente

AUTORES

1. Laura Rayón Moreno. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
2. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
3. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
4. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

Las estenosis esofágicas benignas pueden requerir la colocación de prótesis esofágicas cuando resultan refractarias al tratamiento endoscópico convencional. Para evitar la migración de estas prótesis, se emplean sistemas de fijación como el clip over-the-scope (OTSC). Presentamos el caso de un varón de 50 años con antecedentes de ingestión cáustica y reconstrucción con coloplastia, quien desarrolló isquemia esofágica tras la colocación de una prótesis parcialmente cubierta fijada con OTSC. A las 24 horas del procedimiento, el paciente presentó dolor retroesternal, fiebre y hematemesis leve. La endoscopia reveló lesiones ulcerativas esofágicas sugestivas de isquemia, y la tomografía computarizada evidenció trombosis venosa adyacente sin oclusión arterial. Se optó por tratamiento conservador, con evolución favorable. Este caso subraya la necesidad de considerar el riesgo vascular en pacientes con anatomía alterada y la importancia de una vigilancia estrecha ante síntomas de alarma tras procedimientos con OTSC.

PALABRAS CLAVE

Estenosis esofágica, isquemia, stents metálicos autoexpandibles.

ABSTRACT
Benign esophageal strictures may require the placement of esophageal stents when refractory to conventional endoscopic therapy. To prevent stent migration, fixation methods such as the over-the-scope clip (OTSC) are used. We report the case of a 50-year-old male with a history of caustic ingestion and esophageal reconstruction with coloplasty, who developed esophageal ischemia after placement of a partially covered stent fixed with an OTSC. Twenty-four hours post-procedure, the patient presented with severe retrosternal pain, fever, and mild hematemesis. Endoscopy revealed ulcerative esophageal lesions suggestive of ischemia, and CT showed adjacent venous thrombosis without arterial occlusion. A conservative medical approach was taken, resulting in favorable clinical evolution. This case highlights the importance of assessing vascular risk in patients with altered esophageal anatomy and the need for close monitoring in the presence of warning symptoms following OTSC procedures.

KEY WORDS

Esophageal stenosis, ischemia, self-expandable metallic stents.

INTRODUCCIÓN

Las estenosis esofágicas benignas representan una complicación frecuente en pacientes con antecedentes de ingestión cáustica, enfermedad por reflujo gastroesofágico o intervenciones quirúrgicas previas. Aunque muchas pueden manejarse con dilataciones endoscópicas seriadas, un subgrupo permanece refractario a este abordaje, lo que obliga a recurrir a tratamientos más avanzados como la colocación de prótesis esofágicas metálicas autoexpandibles (SEMS) totalmente cubiertas^1,2.

Uno de los principales inconvenientes asociados al uso de estos dispositivos es la migración, que puede alcanzar tasas de hasta el 30% en prótesis cubiertas. Para mitigar este riesgo se han desarrollado métodos de fijación complementarios, entre los que destaca el uso del clip over-the-scope (OTSC), diseñado inicialmente para hemostasia y cierre de perforaciones, y adaptado posteriormente para este uso^3-5. Si bien su perfil de seguridad es alto, los efectos secundarios derivados de su uso aún están en estudio y rara vez se reportan complicaciones graves como la isquemia esofágica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 50 años con antecedente de ingestión de sosa cáustica en la infancia, la cual motivó una reconstrucción esofágica con coloplastia a los tres años de edad. Secundario a lo previo presentó múltiples episodios de disfagia, secundarios a una estenosis a nivel de la anastomosis cologástrica. Ésta fue tratada en diversas ocasiones mediante dilataciones endoscópicas consiguiendo resolución temporal de la clínica. No obstante, en los últimos años la estenosis se volvió refractaria al tratamiento endoscópico convencional, ante lo que se decidió tratamiento mediante prótesis esofágicas. Se realizaron dos intentos de colocación de prótesis esofágicas parcialmente cubiertas, ambas de las cuales presentaron migración distal hacia el estómago. Como medida terapéutica definitiva, se decidió colocar una prótesis esofágica parcialmente cubierta asegurada mediante un sistema OTSC junto con un clip convencional de 16 mm.

El procedimiento se realizó sin complicaciones inmediatas y con adecuada fijación de la prótesis. No obstante, 24 horas después de la intervención, el paciente acudió a Urgencias con dolor retroesternal intenso, fiebre y hematemesis leve. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste, que descartó perforación esofágica, evidenciando un engrosamiento inespecífico de la pared esofágica distal.

Se inició tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro y, a las 48 horas, se practicó una gastroscopia. Esta evidenció una extensa ulceración esofágica circunferencial entre los 20 y 25 cm de la arcada dentaria, junto con una úlcera lineal profunda entre los 34 y 40 cm, ambas cubiertas con fibrina. Todo ello era sugestivo de origen isquémico. A posteriori, una revisión detallada de la TC reveló la presencia de trombosis venosas en la vecindad del extremo distal de la coloplastia, aunque sin signos de oclusión arterial aparente.

Dado que la prótesis permanecía correctamente posicionada y no había evidencia de perforación, se optó por mantenerla en su lugar y continuar con tratamiento médico conservador. La evolución clínica fue favorable, con desaparición progresiva del dolor y mejoría de los parámetros inflamatorios. El paciente fue dado de alta tras diez días de hospitalización, con seguimiento ambulatorio y planificación de nueva evaluación endoscópica.

DISCUSIÓN

La utilización de prótesis esofágicas autoexpandibles representa una herramienta útil en el manejo de estenosis benignas refractarias. Si bien las prótesis no cubiertas o parcialmente cubiertas se asocian a menor migración, su retirada es más compleja, mientras que las totalmente cubiertas permiten una extracción sencilla pero a expensas de mayor tasa de desplazamiento. En este contexto, los métodos de fijación como los clips convencionales o el OTSC han cobrado relevancia por su eficacia para mantener las distintas prótesis en su posición^6,7.

El sistema OTSC está diseñado para ejercer una fuerza compresiva amplia y profunda en la pared gastrointestinal, lo que garantiza su anclaje. Respecto al potencial de compromiso vascular, la literatura disponible reporta una tasa global de complicaciones graves asociadas al OTSC muy baja (≤2%), y los eventos de isquemia esofágica o necrosis son excepcionales^8,9. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluyen poblaciones heterogéneas y no abordan específicamente el riesgo en segmentos esofágicos con circulación colateral limitada o en pacientes con reconstrucciones anatómicas complejas como coloplastias. En estos contextos, la compresión transmural ejercida por el OTSC podría, teóricamente, aumentar el riesgo de isquemia, aunque los datos clínicos que lo confirmen son escasos.

En nuestro caso, la aparición de lesiones isquémicas posiciona al OTSC como el agente causante de la disminución de perfusión local. La trombosis venosa documentada en la TC apoya esta sospecha, sugiriendo un mecanismo de congestión venosa secundaria a la compresión mecánica por el clip. Aunque no se observaron alteraciones arteriales evidentes, es posible que la circulación arterial comprometida en la coloplastia desde la infancia no hubiera tolerado esta sobrecarga mecánica.

Este caso refuerza la importancia de un abordaje individualizado en pacientes con reconstrucciones quirúrgicas complejas o antecedentes de daño esofágico severo. La selección de la técnica de fijación debe considerar no solo la efectividad del anclaje, sino también la vascularización local. Asimismo, la aparición precoz de síntomas como dolor retroesternal, fiebre o hematemesis tras la colocación de una prótesis debe motivar una evaluación urgente mediante TC y endoscopia.

En conclusión, la isquemia esofágica secundaria a la fijación endoscópica de prótesis con sistema OTSC representa una complicación infrecuente pero potencialmente grave. Este caso ilustra cómo la compresión mecánica en pacientes con antecedentes anatómicos complejos puede desencadenar alteraciones vasculares críticas. Es fundamental mantener un alto índice de sospecha clínica y realizar un seguimiento estrecho tras la colocación de prótesis en contextos de riesgo. La colaboración multidisciplinar entre gastroenterología, radiología y cirugía es clave para una adecuada toma de decisiones terapéuticas en estenosis esofágicas refractarias.

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