AUTORES
- Ana Goñi Navarro. Médico adjunto de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Nora Yárnoz Goñi. Residente de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Paula Mollà Roig. Residente de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Óscar Bueno Sainz. Residente de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Jorge Sánchez Monroy. Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza.
- Guillermo Julio Pírez Mora. Médico Adjunto de Psiquiatría Infanto-Juvenil, CHUIMI.
RESUMEN
Se presenta una viñeta de caso clínico de una paciente de 18 años que padece un primer episodio psicótico tras inicio de tratamiento con metilfenidato, pautado para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Tras suspensión del metilfenidato e inicio de tratamiento antipsicótico el cuadro cede, si bien se pone de manifiesto un trastorno límite de personalidad de base (TLP). Se realiza una revisión de la bibliografía en PubMed/MEDLINE utilizando los términos MeSH [psychosis] AND [methylphenidate], así como [borderline personality disorder] AND [psychosis] acotando la búsqueda en los últimos 5 años.
PALABRAS CLAVE
Psicosis, metilfenidato, trastorno límite de personalidad.
ABSTRACT
We present the vignette of a clinical case of a 18-year-old female patient who suffers a first psychotic episode after starting treatment with methylphenidate, prescribed for attention deficit hyperactivity disorder. After discontinuation of methylphenidate and initiation of antipsychotic treatment, the patient’s symptoms resolved, although an underlying borderline personality disorder was revealed. A review of the literature in PubMed/MEDLINE was conducted using the MeSH terms [psychosis] and [methylphenidate], as well as [borderline personality disorder] AND [psychosis] narrowing the search to the last 5 years.
KEY WORDS
Psychosis, methylphenidate, borderline personality disorder.
DESARROLLO DEL TEMA
Desde hace unos años el diagnóstico del TDAH ha aumentado de forma exponencial, con una prevalencia del 5%1, y por tanto la prescripción de metilfenidato se ha visto incrementada a su vez. El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central que actúa aumentando los niveles de dopamina y noradrenalina. Este fármaco tiene diversos efectos secundarios como son la disminución del ritmo de crecimiento, la disminución del apetito, nerviosismo, irritabilidad, insomnio etc. Un efecto secundario de importante relevancia es el incremento del riesgo de padecer psicosis2.
La viñeta clínica que se presenta es una joven de 18 años atendida en urgencias por inicio de clínica psicótica. Acude al servicio de urgencias con alucinaciones auditivas en forma de 3ª persona, alucinaciones visuales, así como ideación delirante de perjuicio y autorreferencialidad. Es por ello que se cree conveniente derivación a una unidad de primeros episodios psicóticos para iniciar tratamiento ambulatorio de forma intensiva. La joven había sido diagnosticada recientemente de TDAH con inicio de tratamiento con metilfenidato 27 mg/d. Desde la infancia la paciente presentaba inquietud psicomotora, aumento de la distracción e impulsividad, además de actitud desafiante y oposicionista; si bien es cierto no había sido valorada previamente por salud mental. A los días del inicio del tratamiento con metilfenidato comienza a referir que escuchaba una voz que se reía de ella, así como pensaba que le espiaba y le iban a hacer daño.
Exploración psicopatológica en urgencias: Paciente consciente, alerta y orientada auto y alopsíquicamente, escasamente colaboradora, con aspecto cuidado. Actitud hermética, suspicaz. No mantiene contacto visual. Habla en tono y ritmo normales elaborando un discurso no espontáneo, escasamente fluido, sin alteraciones en forma o contenido. Ideación delirante de perjuicio poco estructurada, con autorreferencialidad y alucinaciones auditivas. Irritabilidad e inquietud motora. Normosomnia y normorexia. Autolesiones con finalidad ansiolítica ante aumento de frustración sin ideación autolítica en este momento. Juicio de realidad conservado.
Tras la suspensión de metilfenidato e inicio de aripiprazol 10 mg, la clínica cede por completo. Si bien, durante el tratamiento en la unidad de primeros episodios psicóticos, se ponen de manifiesto rasgos de personalidad vulnerables cluster B, autolesiones, baja tolerancia a la frustración con diagnóstico al alta de trastorno límite de personalidad (TLP). Destaca la inestabilidad emocional, inestabilidad en las relaciones interpersonales, así como gran impulsividad, sentimientos de vacío, inestabilidad en la autoimagen etc. Se realizó analítica, EEG y TAC cerebral sin hallazgo de patología orgánica reseñable. Cabe destacar antecedentes familiares de separación conyugal de sus padres, y tío materno con esquizofrenia paranoide diagnosticada.
DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN
La psicosis se trata de una patología grave de salud mental de la que aún no conocemos por completo su desarrollo. El riesgo de desarrollar psicosis en pacientes con TDAH es superior respecto a la población general, un estudio refleja que un 17% de pacientes con psicosis presenta historia de TDAH 3. Así mismo, se ha visto el incremento de psicosis en pacientes tratados con estimulantes (1 de cada 660 según otro estudio)4. Esta entidad fue primeramente descrita por Connell en 1958 como psicosis anfetamínica5. La psicosis inducida por estimulantes suele ser transitoria y desaparecer al retirar el fármaco. La FDA (Food and Drug Administration) refiere que en el 92% de pacientes remite a la clínica psicótica al retirarlo, si bien en un 8% persisten los síntomas6, cuando los síntomas permanecen suele desarrollarse una esquizofrenia o trastorno bipolar6. De forma contraria varios estudios señalan que no hay una evidencia fuerte de que se asocia a trastornos como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, tampoco en aquellos individuos con antecedentes de psicosis7. Es por ello que el metilfenidato sigue siendo el psicofármaco de primera línea en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Podríamos señalar que aquellos cuadros psicóticos que se desencadenan con psicoestimulantes no predicen una enfermedad mental grave, si bien aquellos que no ceden tras la suspensión e inicio de antipsicótico sí sería más frecuente que terminen desarrollando una patología más grave. Suele ser un efecto secundario poco común e impredecible.
En nuestra paciente además del TDAH se suma el TLP, el TLP como se conoce, está fuertemente asociado a la psicosis, por lo que la paciente presentaba varios factores de riesgo para padecer un episodio psicótico8. Un estudio reciente demuestra que de una muestra de primeros episodios psicóticos un 22% presentaban el diagnóstico de TLP 9, hecho muy significativo. Ya que nos hace plantearnos ¿podría ser esta paciente un TLP con predisposición a la psicosis que al tomar metilfenidato se ha desencadenado? Ya que podría existir una importante vulnerabilidad genética por el antecedente de trastorno mental grave que la paciente tiene en su familia. Destaca que la presentación del TLP y síntomas psicóticos es un marcador de psicopatología grave10.
Se recomienda la necesidad de continuar con la investigación al respecto, ya que la parte neurobiológica es aún desconocida. Por todo lo descrito previamente, es necesaria una evaluación y estudio exhaustivo previo a la introducción del tratamiento con metilfenidato en cada paciente. Así mismo informar a la familia de la posibilidad de aparición de estos síntomas, así como la urgencia de consultar por ello para una detección y manejo precoz. La juventud constituye una etapa evolutiva crítica para la intervención temprana con el fin de prevenir el desarrollo de trastornos mentales graves en el futuro10.
BIBLIOGRAFÍA
1. Drechsler R, Brem S, Brandeis D, Grünblatt E, Berger G, Walitza S. ADHD: Current Concepts and Treatments in Children and Adolescents. 2020.
2. M. Espadas, I. Insa, M. Chamorro JAA-D. Efectos secundarios del metilfenidato en población infantil y juvenil. Rev Neurol. 2018;66:157–62.
3. VictorPeralta, Elena Garcíade Jalón, Maria S.Campos, MariaZandio, AnaSanchez-Torres MJC. The meaning of childhood attention-deficit hyperactivity symptoms in patients with a first-episode of schizophrenia-spectrum psychosis. Schizophr Res. 2011;126(1–3):28–35.
4. Moran L V., Ongur D, Hsu J, Castro VM, Perlis RH, Schneeweiss S. Psychosis with Methylphenidate or Amphetamine in Patients with ADHD. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1128–38.
5. Connell P. Psicosis de anfetaminas. Monografía. Londres: Oxford University Press; 1958.
6. Masías-Arias L, Fiestas-Teque L. Psicosis desencadenada por metilfenidato en un adolescente con trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Rev Neuropsiquiatr. 2014;77(3):175.
7. Hollis C, Chen Q, Chang Z, Quinn PD, Viktorin A, Lichtenstein P, et al. Methylphenidate and the risk of psychosis in adolescents and young adults: a population-based cohort study. The Lancet Psychiatry. 2019;6(8):651–8.
8. West ML, Guest RM, Carmel A. Comorbid early psychosis and borderline personality disorder: Conceptualizing clinical overlap, etiology, and treatment. Personal Ment Health. 2021;15(3):208–22.
9. Francey SM, Jovev M, Phassouliotis C, Cotton SM, Chanen AM. Does co-occurring borderline personality disorder influence acute phase treatment for first-episode psychosis? Early Interv Psychiatry. 2018;12(6):1166–72.
10. Cavelti M, Thompson K, Chanen AM, Kaess M. Psychotic symptoms in borderline personality disorder: developmental aspects. Curr Opin Psychol [Internet]. 2021;37:26–31.
