Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.35.28.001
AUTORES
- Mauro Axel Cárdenas Rosales. Residente de Cirugía General, Hospital General Presidente Lázaro Cardenas ISSSTE, Chihuahua, Chihuahua, México. ORCID: 0009-0006-9586-0637
- Sergio Miguel Suárez Fuentes. Residente de Cirugía General, Hospital Regional Valentín Gómez Farías ISSSTE, Zapopan, Jalisco, México. ORCID: 0009-0005-4692-4078
- Jazmín Sáenz López. Medicina General, Chihuahua, Chihuahua, México – ORCID: 0009-0001-7166-3480
- Luis Alberto Muñoz Sánchez. Residente de Medicina Interna, Hospital General Dr. Salvador Zubirán Anchondo, Chihuahua, Chihuahua, México. ORCID: 0009-0001-6556-9631
- Roberto Guzmán Armendáriz. Residente de Cirugía General, Hospital General Presidente Lázaro Cardenas ISSSTE, Chihuahua, Chihuahua, México. ORCID: 0009-0009-1093-2438
- César Daniel Delgado Calderón. Medicina General, Chihuahua, Chihuahua, México. – ORCID: 0009-0002-1642-2980
RESUMEN
La isquemia mesentérica aguda constituye una urgencia médico-quirúrgica asociada con elevada morbimortalidad, cuyo pronóstico depende en gran medida de la rapidez con que se establezca el diagnóstico y se restaure la perfusión intestinal. El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia actual sobre la isquemia mesentérica aguda, con énfasis en su clasificación etiológica, manifestaciones clínicas, diagnóstico, estrategias de revascularización y tratamiento quirúrgico. Se revisan las principales formas de presentación, incluyendo la isquemia arterial oclusiva, la isquemia mesentérica no oclusiva y la trombosis venosa mesentérica, así como sus principales factores de riesgo y características fisiopatológicas. Se aborda el papel de la angiografía por tomografía computarizada como herramienta diagnóstica fundamental y se describen las estrategias de revascularización endovascular y quirúrgica, considerando sus indicaciones y limitaciones. Asimismo, se analiza la evaluación intraoperatoria de la viabilidad intestinal, la utilidad de la cirugía de segunda revisión y el papel emergente de la fluorescencia con verde de indocianina. Finalmente, se revisan las particularidades del tratamiento según la etiología y los principales factores asociados con mortalidad. La evidencia disponible respalda un abordaje multidisciplinario, con diagnóstico temprano, restauración oportuna del flujo sanguíneo y resección selectiva del intestino irreversiblemente lesionado. La selección entre estrategias endovasculares y quirúrgicas debe individualizarse de acuerdo con la etiología, anatomía vascular, presencia de necrosis intestinal y condición clínica del paciente.
PALABRAS CLAVE
Isquemia mesentérica, isquemia mesentérica no oclusiva, trombosis venosa mesentérica, revascularización, cirugía.
ABSTRACT
Acute mesenteric ischemia is a surgical emergency associated with substantial morbidity and mortality, with outcomes largely dependent on early diagnosis and timely restoration of intestinal perfusion. The objective of this review is to analyze current evidence on acute mesenteric ischemia, with emphasis on its etiological classification, clinical manifestations, diagnosis, revascularization strategies, and surgical management. The main forms of presentation are reviewed, including occlusive arterial ischemia, nonocclusive mesenteric ischemia, and mesenteric venous thrombosis, together with their principal risk factors and pathophysiological characteristics. The role of computed tomography angiography as the cornerstone of diagnostic evaluation is discussed, as well as endovascular and open surgical revascularization strategies, including their indications and limitations. Intraoperative assessment of bowel viability, the potential role of second-look surgery, and the emerging use of indocyanine green fluorescence are also addressed. In addition, treatment considerations according to the underlying etiology and the main factors associated with mortality are reviewed. Current evidence supports a multidisciplinary approach based on early diagnosis, timely restoration of mesenteric blood flow, and selective resection of irreversibly ischemic bowel. The choice between endovascular and open surgical strategies should be individualized according to the underlying etiology, vascular anatomy, presence of intestinal necrosis, and clinical condition of the patient.
KEY WORDS
Mesenteric ischemia, nonocclusive mesenteric ischemia, mesenteric venous thrombosis, revascularization, surgery.
DESARROLLO DEL TEMA
La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una entidad clínica caracterizada por una interrupción o reducción súbita del flujo sanguíneo intestinal que puede ocasionar lesión isquémica progresiva, necrosis intestinal, sepsis y falla multiorgánica. A pesar de su relativa infrecuencia, constituye una urgencia médico-quirúrgica de elevada mortalidad, en la que el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales para evitar la progresión hacia lesión intestinal irreversible¹.
La IMA puede presentarse en diferentes escenarios etiológicos, entre los que se incluyen la isquemia arterial oclusiva por embolia o trombosis, la isquemia mesentérica no oclusiva y la trombosis venosa mesentérica. Un metaanálisis que incluyó 163 estudios estimó una incidencia media de 6.2 casos por 100 000 personas-año y una mortalidad a corto plazo de 59.6 %. La isquemia arterial oclusiva representó aproximadamente dos terceras partes de los casos y los pacientes sometidos a revascularización presentaron menor mortalidad que aquellos que no recibieron este tratamiento².
El diagnóstico temprano continúa siendo uno de los principales desafíos en el manejo de esta enfermedad. Las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas y los estudios de laboratorio tienen una utilidad limitada para confirmar o excluir por sí solos el diagnóstico. El dolor abdominal intenso, particularmente cuando resulta desproporcionado respecto de los hallazgos iniciales de la exploración física, debe incrementar la sospecha clínica³. La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) constituye actualmente la principal herramienta diagnóstica ante la sospecha de IMA y permite valorar simultáneamente la vasculatura mesentérica y las alteraciones intestinales asociadas⁴.
La evidencia reciente ha demostrado un elevado rendimiento diagnóstico de la angio-TC para la identificación de la IMA. Sin embargo, los hallazgos individuales de la pared intestinal no son suficientes para determinar por sí solos la presencia de necrosis transmural, por lo que deben interpretarse conjuntamente con los hallazgos vasculares y el contexto clínico⁵.
El tratamiento debe orientarse a restaurar la perfusión intestinal cuando existe una lesión vascular susceptible de revascularización, limitar la progresión del daño y resecar los segmentos con necrosis irreversible. Dependiendo de la etiología, la extensión de la enfermedad y las condiciones clínicas del paciente, las estrategias terapéuticas incluyen revascularización endovascular, cirugía abierta, resección intestinal y procedimientos complementarios como la laparotomía de revisión¹,⁶.
En los pacientes con isquemia arterial oclusiva, la revascularización endovascular ha adquirido un papel cada vez más importante. Sin embargo, la evidencia comparativa entre estrategias endovasculares y abiertas continúa siendo limitada y está condicionada por la gravedad basal y las características anatómicas de los pacientes incluidos en los estudios disponibles⁷.
La complejidad de la IMA requiere, por tanto, un abordaje multidisciplinario que integre la sospecha clínica, el diagnóstico por imagen, la estabilización inicial, la restauración del flujo sanguíneo y la valoración de la viabilidad intestinal⁸. El objetivo de la presente revisión es analizar la evidencia actual sobre la IMA, con énfasis en su clasificación, diagnóstico, estrategias de revascularización y manejo quirúrgico de la lesión intestinal, así como en las principales alternativas terapéuticas según su mecanismo etiológico.
Definición y clasificación de la isquemia mesentérica aguda:
La IMA se define como una reducción súbita del flujo sanguíneo intestinal insuficiente para cubrir las demandas metabólicas del tejido, lo que ocasiona una secuencia progresiva de hipoxia, lesión de la mucosa, alteración de la barrera intestinal, necrosis y, en fases avanzadas, respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica. Su evolución depende de la intensidad y duración de la hipoperfusión, de la circulación colateral y del mecanismo etiológico.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la IMA puede clasificarse en isquemia arterial oclusiva, isquemia mesentérica no oclusiva y trombosis venosa mesentérica¹,⁸.
Isquemia arterial oclusiva:
La isquemia arterial oclusiva constituye una de las principales formas de IMA y se produce por interrupción mecánica del flujo arterial mesentérico, principalmente secundaria a embolia, trombosis sobre enfermedad ateroesclerótica o, con menor frecuencia, disección de la arteria mesentérica superior¹,⁸.
La embolia suele asociarse con fuentes cardiovasculares, especialmente fibrilación auricular y otras condiciones que favorecen la formación de trombos intracardíacos. En contraste, la trombosis arterial generalmente aparece sobre lesiones ateroescleróticas preexistentes y puede coexistir con enfermedad vascular en otros territorios⁸.
La diferencia etiológica tiene implicaciones terapéuticas, ya que la localización y las características de la lesión vascular determinan las posibilidades de tratamiento endovascular o quirúrgico.
Isquemia mesentérica no oclusiva:
La isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI, por sus siglas en inglés) se caracteriza por hipoperfusión intestinal en ausencia de una obstrucción arterial mesentérica principal. Se relaciona habitualmente con estados de bajo flujo, vasoconstricción esplácnica y alteraciones hemodinámicas graves.
Entre las condiciones asociadas se encuentran el choque, la insuficiencia cardiaca, la sepsis, el uso de vasopresores, las arritmias y otras situaciones de hipoperfusión sistémica⁹.
El diagnóstico puede ser particularmente difícil debido a que los síntomas pueden estar atenuados por la enfermedad crítica subyacente. Además, la distribución de la lesión puede ser segmentaria o discontinua, lo que dificulta establecer el alcance de la enfermedad únicamente mediante estudios de imagen⁹.
Trombosis venosa mesentérica:
La trombosis venosa mesentérica representa una forma diferente de IMA en la que la obstrucción del drenaje venoso produce congestión intestinal, edema, aumento de la presión capilar, disminución progresiva de la perfusión arterial y, finalmente, infarto intestinal.
Puede presentarse en asociación con estados protrombóticos, neoplasias, enfermedades mieloproliferativas, trastornos inflamatorios y otras condiciones predisponentes. El diagnóstico suele establecerse mediante tomografía contrastada, particularmente durante la fase portal¹⁰,¹¹.
A diferencia de la isquemia arterial, muchos pacientes con trombosis venosa mesentérica pueden responder favorablemente al tratamiento anticoagulante sin necesidad de intervención quirúrgica, siempre que no existan datos de necrosis intestinal, perforación o deterioro clínico progresivo¹⁰,¹¹.
Fisiopatología y factores de riesgo:
La lesión intestinal ocasionada por la IMA es consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y las necesidades metabólicas del intestino. Inicialmente, la hipoperfusión provoca alteraciones predominantemente mucosas. Conforme progresa la isquemia, se desarrolla pérdida de la integridad de la barrera intestinal, edema, hemorragia y necrosis de la pared.
La alteración de la barrera mucosa favorece la translocación bacteriana y la liberación de mediadores inflamatorios, lo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica. En fases avanzadas pueden desarrollarse sepsis, acidosis metabólica, coagulopatía y falla multiorgánica¹,¹².
Los factores de riesgo dependen de la etiología. En la isquemia arterial son relevantes la edad avanzada, la ateroesclerosis, la enfermedad cardiovascular, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca y los antecedentes de enfermedad vascular. La NOMI se asocia especialmente con estados de bajo gasto, choque, insuficiencia cardiaca, sepsis y utilización de vasopresores⁸,⁹.
La trombosis venosa mesentérica debe hacer considerar estados protrombóticos, enfermedades hematológicas, neoplasias, enfermedades inflamatorias abdominales y otros factores asociados con hipercoagulabilidad¹⁰,¹¹.
La identificación de estos factores de riesgo es fundamental para mantener un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes en quienes la presentación clínica no es característica.
Manifestaciones clínicas:
La presentación clínica de la IMA es variable y depende del mecanismo etiológico, la extensión de la enfermedad y el grado de lesión intestinal.
El dolor abdominal constituye el síntoma predominante. En fases iniciales de la isquemia arterial puede existir un dolor intenso que contrasta con una exploración física relativamente poco llamativa. Conforme progresa la necrosis intestinal, aparecen signos de irritación peritoneal, distensión abdominal, defensa involuntaria y deterioro sistémico¹,³.
Otros síntomas incluyen náuseas, vómito, diarrea y alteraciones del tránsito intestinal. La presencia de hematemesis o hematoquecia puede aparecer en fases avanzadas y no debe interpretarse como requisito para establecer el diagnóstico.
En pacientes críticos, particularmente aquellos con NOMI, la evaluación puede ser todavía más compleja debido a sedación, ventilación mecánica o alteraciones neurológicas que impiden obtener una historia clínica adecuada⁹.
La progresión hacia peritonitis debe considerarse un signo de probable necrosis intestinal y constituye una indicación para valoración quirúrgica inmediata¹.
Diagnóstico:
El diagnóstico de IMA requiere integrar información clínica, bioquímica y radiológica. Ningún elemento aislado permite excluir de forma confiable la enfermedad.
Estudios de laboratorio:
Los estudios de laboratorio tienen principalmente utilidad como herramientas de apoyo y para valorar la gravedad del paciente. Pueden encontrarse leucocitosis, elevación del lactato, acidosis metabólica, alteraciones electrolíticas y elevación de marcadores de lesión tisular. Sin embargo, estas alteraciones son inespecíficas y pueden aparecer en múltiples condiciones críticas³.
El lactato sérico puede aumentar conforme progresa la hipoperfusión y la necrosis, pero un resultado normal no excluye una IMA temprana. Por ello, no debe utilizarse como prueba única para descartar la enfermedad.
La interpretación de los estudios de laboratorio debe realizarse junto con la evolución clínica y los hallazgos de imagen.
Angiografía por tomografía computarizada:
La angio-TC constituye actualmente el estudio fundamental ante una sospecha clínica significativa de IMA⁴,⁵.
Idealmente debe realizarse mediante un protocolo que permita valorar las fases arterial y venosa, con adquisición adecuada para analizar tanto la circulación mesentérica como el intestino. La evaluación debe incluir la arteria mesentérica superior, el tronco celíaco, la arteria mesentérica inferior y el sistema venoso mesentérico y portal.
Los hallazgos vasculares pueden incluir oclusión arterial, trombosis, embolia, estenosis, alteraciones del calibre vascular y defectos de llenado venoso. Entre los hallazgos intestinales pueden observarse disminución o ausencia del realce de la pared, engrosamiento o adelgazamiento de la pared, neumatosis intestinal, gas portal, dilatación de asas, líquido libre y otros signos de compromiso avanzado⁵,⁸.
La presencia de alteraciones vasculares debe interpretarse conjuntamente con los cambios intestinales. Ningún hallazgo radiológico aislado es suficiente para establecer con certeza la existencia de necrosis transmural⁵.
Angiografía convencional:
La angiografía convencional ha desempeñado históricamente un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad mesentérica. Actualmente, su utilización diagnóstica aislada es menor debido al desarrollo de la angio-TC; sin embargo, conserva relevancia en determinados pacientes como parte de una estrategia terapéutica endovascular.
Su principal ventaja consiste en permitir el diagnóstico y tratamiento durante el mismo procedimiento, mediante técnicas como trombectomía, aspiración, angioplastia, colocación de stents o administración intraarterial de fármacos, según el mecanismo de la lesión¹³.
Manejo inicial:
El manejo de la IMA debe comenzar de manera simultánea al proceso diagnóstico. La estabilización hemodinámica, la corrección de alteraciones metabólicas y la prevención de la progresión de la lesión intestinal son elementos esenciales.
Debe establecerse acceso vascular adecuado, monitorización estrecha y reposición de volumen cuando exista hipovolemia. La corrección de alteraciones electrolíticas y ácido-base debe realizarse de acuerdo con las condiciones del paciente.
En pacientes con sospecha elevada de necrosis intestinal o necesidad probable de intervención quirúrgica debe iniciarse tratamiento antimicrobiano de amplio espectro debido al riesgo de translocación bacteriana y sepsis¹.
La anticoagulación sistémica con heparina no fraccionada suele formar parte del tratamiento inicial, particularmente en pacientes con etiología trombótica o venosa, siempre que no exista una contraindicación significativa. La decisión debe individualizarse según el riesgo hemorrágico y la necesidad de procedimientos invasivos¹,¹⁰.
Debe evitarse la hipotensión sostenida y, cuando sea posible, minimizarse el uso excesivo de vasoconstrictores debido a su potencial efecto sobre la circulación esplácnica. En la NOMI, el tratamiento de la causa subyacente y la optimización del estado hemodinámico son elementos centrales del manejo⁹.
Revascularización:
El objetivo de la revascularización es restablecer el flujo sanguíneo intestinal antes de que ocurra una lesión irreversible.
Tratamiento endovascular:
Las técnicas endovasculares incluyen angioplastia, colocación de stents, trombectomía, aspiración de trombos y otras estrategias de recanalización. Su utilización ha aumentado durante los últimos años debido a la posibilidad de tratar determinadas lesiones sin necesidad de una intervención abierta inicial⁶,¹³.
En pacientes con isquemia arterial oclusiva sin evidencia de necrosis intestinal extensa, el tratamiento endovascular puede constituir una alternativa importante. La elección depende de la anatomía vascular, la localización de la lesión, la experiencia institucional y la condición clínica del paciente¹³.
Las recomendaciones contemporáneas de CIRSE reconocen un papel importante para las intervenciones endovasculares en pacientes seleccionados, aunque la estrategia debe individualizarse de acuerdo con la etiología, anatomía vascular y presencia o ausencia de necrosis intestinal¹³.
Cirugía abierta:
La cirugía abierta continúa siendo fundamental en pacientes con sospecha de necrosis intestinal, perforación, peritonitis o necesidad de exploración abdominal.
El procedimiento debe perseguir dos objetivos simultáneos: restaurar la perfusión cuando sea posible y eliminar el tejido intestinal irreversiblemente lesionado. En pacientes con isquemia arterial pueden realizarse embolectomía, trombectomía, endarterectomía o bypass, dependiendo de la anatomía y del mecanismo de la lesión¹.
La presencia de necrosis extensa puede obligar a realizar resecciones intestinales. Sin embargo, la resección excesiva puede conducir posteriormente a síndrome de intestino corto, por lo que debe intentarse preservar la mayor cantidad posible de intestino viable.
Comparación entre estrategias:
La evidencia comparativa entre tratamiento endovascular y cirugía abierta debe interpretarse con precaución debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño. Los estudios disponibles son principalmente observacionales y existe una importante posibilidad de sesgo de selección.
El metaanálisis publicado por Shi et al. incluyó 11 estudios y 1141 pacientes. No encontró una reducción significativa de la mortalidad a corto plazo con la estrategia endovascular frente a la cirugía abierta, aunque observó una menor frecuencia de resección intestinal y de síndrome de intestino corto. La certeza de la evidencia fue muy baja⁷.
De manera concordante, la revisión sistemática y metaanálisis de Reintam Blaser et al. mostró que gran parte de la evidencia disponible sobre las estrategias terapéuticas de la IMA está limitada por la heterogeneidad de los estudios y por diferencias en la gravedad basal de los pacientes. En el análisis disponible para comparar revascularización endovascular inicial frente a cirugía abierta en la IMA arterial oclusiva, la ventaja observada en análisis no ajustados disminuyó al considerar variables relacionadas con la gravedad de la enfermedad⁶.
Por tanto, la selección entre tratamiento endovascular y cirugía abierta debe individualizarse y considerar el mecanismo de la isquemia, la anatomía vascular, la presencia de necrosis intestinal, la estabilidad hemodinámica y la disponibilidad de experiencia especializada.
Evaluación de la viabilidad intestinal y tratamiento quirúrgico:
La determinación intraoperatoria de la viabilidad intestinal representa uno de los principales desafíos durante la exploración por IMA. La valoración convencional se basa en características como la coloración, la presencia de peristalsis, el sangrado de los bordes intestinales y los pulsos mesentéricos, pero estos criterios pueden presentar limitaciones¹⁴.
Cuando existe incertidumbre sobre la viabilidad de un segmento intestinal, puede ser preferible evitar una resección excesiva y considerar una nueva valoración después de la restauración de la perfusión.
La cirugía de control de daños puede ser necesaria en pacientes con inestabilidad fisiológica grave. En estos casos, puede realizarse una resección inicial limitada y diferirse la reconstrucción intestinal definitiva hasta que se haya estabilizado el paciente.
La posibilidad de realizar una segunda exploración quirúrgica puede ser especialmente relevante cuando existe duda sobre la viabilidad de segmentos intestinales después de la revascularización. La estrategia de second-look permite reevaluar el intestino después de un periodo de recuperación de la perfusión y puede ayudar a evitar resecciones innecesariamente extensas¹⁵.
Las técnicas de evaluación de perfusión mediante fluorescencia con verde de indocianina han adquirido interés como herramientas complementarias. Una revisión sistemática publicada en 2026 incluyó siete estudios y 356 pacientes. Los estudios reportaron cambios en la estrategia quirúrgica en 29 a 67 % de los casos, pero no demostraron hasta el momento un beneficio clínico establecido en términos de complicaciones posoperatorias o mortalidad. La evidencia disponible fue limitada por el carácter retrospectivo de la mayoría de los estudios, el pequeño tamaño de las series y el riesgo de sesgo¹⁶.
Por ello, la fluorescencia con verde de indocianina debe considerarse una herramienta complementaria y no un sustituto de la evaluación quirúrgica integral.
Manejo según la etiología:
Isquemia arterial embólica:
En la embolia de la arteria mesentérica superior, el objetivo es eliminar la obstrucción y restaurar rápidamente el flujo. Dependiendo de la localización del émbolo y de la condición clínica, pueden emplearse técnicas endovasculares o cirugía abierta.
Cuando no existe necrosis intestinal, una estrategia de revascularización aislada puede ser suficiente. En presencia de intestino no viable, debe combinarse con resección del tejido afectado¹,¹³.
Isquemia arterial trombótica:
La trombosis suele desarrollarse sobre enfermedad ateroesclerótica y puede comprometer segmentos proximales de la arteria mesentérica superior. En estos pacientes, la estrategia de revascularización debe considerar tanto la lesión obstructiva como la anatomía vascular global.
El tratamiento endovascular mediante angioplastia y stent se ha convertido en una alternativa relevante en pacientes seleccionados, mientras que la cirugía abierta conserva un papel importante cuando existe anatomía desfavorable, fracaso del tratamiento endovascular o necrosis intestinal que requiere laparotomía⁶,⁷,¹³.
Isquemia mesentérica no oclusiva:
En la NOMI, la ausencia de una obstrucción arterial principal modifica completamente el enfoque terapéutico. El tratamiento debe dirigirse inicialmente a corregir el estado de bajo flujo, optimizar la perfusión sistémica y tratar la enfermedad precipitante⁹.
En pacientes seleccionados pueden considerarse intervenciones endovasculares dirigidas a la circulación mesentérica, particularmente mediante infusión intraarterial de vasodilatadores. Sin embargo, la evidencia sobre el beneficio clínico de estas estrategias continúa siendo limitada⁹.
Cuando existe necrosis intestinal o peritonitis, está indicada la exploración quirúrgica y la resección del intestino no viable.
Trombosis venosa mesentérica:
El tratamiento de la trombosis venosa mesentérica se basa fundamentalmente en la anticoagulación, siempre que no exista contraindicación¹⁰.
La cirugía debe reservarse para pacientes con evidencia de infarto intestinal, perforación, peritonitis o deterioro clínico a pesar del tratamiento médico¹⁰,¹¹.
La presencia de una enfermedad protrombótica subyacente debe investigarse de acuerdo con las características clínicas del paciente. En particular, las enfermedades mieloproliferativas y las mutaciones asociadas con estados protrombóticos constituyen causas relevantes que deben considerarse¹¹.
Pronóstico y factores asociados con mortalidad:
La IMA continúa asociándose con una elevada mortalidad. En el metaanálisis de Tamme et al., la mortalidad global a corto plazo fue de 59.6 %, aunque se observó una disminución en las series más recientes respecto de los estudios publicados antes del año 2000².
Los resultados varían considerablemente según la etiología. La trombosis venosa mesentérica presenta generalmente una mortalidad menor que la NOMI, mientras que la necrosis intestinal avanzada y la necesidad de cirugía se asocian con peor pronóstico².
El estudio AMESI, un estudio observacional prospectivo multicéntrico que incluyó 418 pacientes con IMA confirmada, reportó una mortalidad intrahospitalaria de 49 % y una mortalidad a 90 días de 53.3 %. La mortalidad fue particularmente elevada en los pacientes con NOMI¹⁷.
La demora diagnóstica constituye uno de los principales problemas asociados con el pronóstico. En el estudio AMESI, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue mayor que el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el diagnóstico, lo que subraya la importancia del reconocimiento temprano y de mantener un alto índice de sospecha¹⁷.
La presencia de necrosis intestinal, acidosis, choque, edad avanzada, comorbilidad cardiovascular y retraso en la revascularización se asocia con mayor riesgo de desenlaces adversos. La identificación temprana de pacientes con enfermedad potencialmente reversible es, por tanto, un elemento central para mejorar los resultados.
Consideraciones actuales y perspectivas futuras:
El manejo contemporáneo de la IMA ha evolucionado hacia un modelo multidisciplinario en el que participan cirugía general, cirugía vascular, radiología intervencionista, radiología diagnóstica, medicina crítica y otras especialidades según la etiología y las características del paciente.
Las estrategias actuales tienden a favorecer la revascularización temprana en pacientes con isquemia arterial oclusiva potencialmente reversible, reservando la cirugía abierta para situaciones en las que existe necrosis intestinal, necesidad de exploración abdominal o imposibilidad de una estrategia endovascular apropiada⁶,¹³.
La evolución tecnológica también ha ampliado las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. La angio-TC permite caracterizar simultáneamente la lesión vascular y el daño intestinal, mientras que las técnicas endovasculares permiten tratar determinadas lesiones con menor agresión fisiológica⁵,¹³.
Sin embargo, persisten importantes áreas de incertidumbre. La evidencia comparativa entre estrategias de revascularización continúa limitada, la evaluación de la viabilidad intestinal permanece imperfecta y herramientas como la fluorescencia con verde de indocianina todavía requieren estudios de mayor calidad para determinar su verdadero impacto clínico⁶,⁷,¹⁶.
Asimismo, la heterogeneidad en la definición de los subtipos de IMA y en la selección de pacientes dificulta la comparación entre estudios. Las revisiones contemporáneas destacan la necesidad de mejorar la estandarización diagnóstica, la descripción anatómica de las lesiones y la evaluación de resultados clínicamente relevantes¹²,¹⁸.
En este contexto, el futuro manejo de la IMA probablemente dependerá de una combinación de diagnóstico más temprano, caracterización anatómica precisa, selección individualizada de la estrategia de revascularización y herramientas intraoperatorias capaces de mejorar la valoración de la viabilidad intestinal.
CONCLUSIONES
La isquemia mesentérica aguda continúa siendo una urgencia médico-quirúrgica asociada con elevada mortalidad, en la que el retraso diagnóstico puede favorecer la progresión hacia necrosis intestinal y falla multiorgánica. La presentación clínica puede ser inespecífica, por lo que la identificación de factores de riesgo y el mantenimiento de un alto índice de sospecha son fundamentales.
La angio-TC constituye actualmente la principal herramienta diagnóstica ante la sospecha de IMA, ya que permite evaluar simultáneamente la circulación mesentérica y las alteraciones intestinales. Sin embargo, los hallazgos radiológicos deben interpretarse conjuntamente con la situación clínica y no existe un signo aislado capaz de determinar con certeza la presencia de necrosis transmural.
El tratamiento debe orientarse a restaurar la perfusión intestinal cuando sea posible y a eliminar el tejido intestinal irreversiblemente lesionado. Las técnicas endovasculares han adquirido un papel cada vez más importante en la isquemia arterial oclusiva, mientras que la cirugía abierta mantiene una función esencial en pacientes con necrosis, peritonitis, perforación o necesidad de exploración abdominal.
La estrategia terapéutica debe individualizarse de acuerdo con la etiología. La NOMI requiere principalmente corrección de la hipoperfusión y tratamiento de la enfermedad precipitante, mientras que la trombosis venosa mesentérica se maneja fundamentalmente mediante anticoagulación en ausencia de complicaciones intestinales. En la isquemia arterial oclusiva, la revascularización temprana constituye el principal objetivo terapéutico.
Finalmente, aunque los avances en imagen, revascularización endovascular y evaluación intraoperatoria han ampliado las posibilidades terapéuticas, persisten importantes limitaciones en la evidencia disponible. La atención multidisciplinaria, el diagnóstico temprano y la selección individualizada del tratamiento continúan siendo elementos centrales para mejorar los resultados de los pacientes con isquemia mesentérica aguda.
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