Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.25.24.001
AUTORES
- Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza). España.
- Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
- Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
- Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
El eritema nodoso (EN) es una forma de paniculitis que se manifiesta por la aparición repentina de nódulos dolorosos, eritematosos y simétricos, principalmente en las extremidades inferiores, sobre todo en la región pretibial. Se trata de una reacción inflamatoria de hipersensibilidad, habitualmente de origen idiopático, aunque en numerosos casos se identifica una causa subyacente. Entre las etiologías infecciosas, destacan las infecciones por estreptococo y tuberculosis, siendo además posibles otros agentes bacterianos, virales o fúngicos. Asimismo, enfermedades autoinmunes e inflamatorias como la sarcoidosis, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de Behçet se asocian al EN. La exposición a ciertos fármacos y la presencia de neoplasias, aunque menos frecuentes, constituyen otros desencadenantes relevantes en la población adulta.
El diagnóstico se fundamenta en la evaluación clínica y la confirmación histopatológica. Clínicamente, se observan nódulos en diferentes estadios evolutivos, acompañados de síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y artralgias. La biopsia cutánea muestra una paniculitis septal sin vasculitis marcada, hallándose en ocasiones granulomas de Miescher, lo que apoya el diagnóstico. Los estudios complementarios, como el hemograma, la determinación de reactantes de fase aguda y la radiografía de tórax, orientan hacia la etiología subyacente.
El tratamiento del EN se centra en abordar la causa desencadenante, empleando antibióticos en casos infecciosos, terapias específicas en enfermedades autoinmunes y la suspensión de medicamentos implicados. Adicionalmente, se recomiendan medidas sintomáticas, incluyendo reposo, elevación de miembros y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. En casos graves o refractarios se pueden utilizar corticosteroides o agentes inmunomoduladores. La investigación en el área ha permitido optimizar el manejo del EN, mejorando el pronóstico y reduciendo la recurrencia en adultos. Este enfoque integral permite una atención personalizada y mejora la calidad de vida de los pacientes afectados, garantizando una resolución eficaz y evitando complicaciones futuras.
PALABRAS CLAVE
Eritema nodoso, paniculitis, sarcoidosis, infecciones estreptocócicas, tuberculosis, tratamiento.
The diagnosis is based on clinical evaluation and histopathological confirmation. Clinically, nodules are observed at different stages of development, accompanied by systemic symptoms such as fever, malaise and arthralgia. Skin biopsy shows septal panniculitis without marked vasculitis, with Miescher granulomas occasionally found, which supports the diagnosis. Complementary studies, such as complete blood count, determination of acute phase reactants and chest X-ray, provide guidance on the underlying etiology.
Treatment of EN focuses on addressing the underlying cause, using antibiotics in infectious cases, specific therapies in autoimmune diseases, and discontinuation of implicated medications. Additionally, symptomatic measures are recommended, including rest, elevation of limbs, and the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In severe or refractory cases, corticosteroids or immunomodulatory agents may be used. Research in the area has allowed for optimizing the management of EN, improving the prognosis and reducing recurrence in adults. This comprehensive approach allows for personalized care and improves the quality of life of affected patients, guaranteeing effective resolution and avoiding future complications.
KEY WORDS
Erythema nodosum, panniculitis, sarcoidosis, streptococcal infections, tuberculosis, treatment.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 80 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia e hipotiroidismo subclínico manejados con triple terapia antihipertensiva (valsartan/hidroclotoriazida/manidipino 320/25/10 mg), simvastatina 10 mg y levotiroxina 75 mcgr, vejiga hiperreactiva en tratamiento con fesoterodina y síndrome de fibromialgia controlado con polianalgesia (duloxetina 90 mg, gabapentina 1800 mg/día, tapentadol 200 mg/día y paracetamol/tramadol 37.5/325 mg).
Consulta por cuadro de 2 días de evolución que cursa con eritema y dolor a nivel de tobillo y gemelo izquierdos, sin traumatismo asociado. El dolor no limita apoyo ni deambulación. A la exploración la paciente presenta dolor a la flexoextensión de tobillo, sin limitación en rangos de movilidad, con edema leve asociado. No refiere dolor en puntos óseos y la exploración neurovascular distal es correcta. También presenta eritema en región gemelar, donde se palpan dos tumoraciones de 1 cm aproximadamente, subcutáneas, de consistencia firmes, sin fluctuación y dolorosas a la palpación. En este contexto se inicia tratamiento con AINEs ante sospecha de probable monoartritis aguda con adenopatías reactivas.
En el control de 48h, la paciente no presenta mejoría, por lo que se realiza ecografía clínica que descarta TVP y objetiva 2 lesiones nodulares subcutáneas heterogéneas de 7x17mm y 5x8mm que no captan al eco-doppler. Se solicita analítica que incluye hemograma, serologías y mantoux; resultando todo negativo y a destacar únicamente perfil de hepatitis B curada.
Ante la ausencia de hallazgos que orienten el caso y la persistencia de síntomas tras 2 semanas, se realiza derivación al servicio de dermatología, donde se biopsia las lesiones y se confirma diagnóstico de eritema nodoso.
DISCUSIÓN
El eritema nodoso (EN) es una manifestación inflamatoria cutánea clasificada como paniculitis septal, que se caracteriza por la aparición súbita de nódulos dolorosos, eritematosos y simétricos, predominantemente en la región pretibial de las extremidades inferiores. Aunque su curso es habitualmente autolimitado, su importancia clínica radica en ser un signo cutáneo revelador de diversas patologías subyacentes, desde infecciones hasta enfermedades autoinmunes y reacciones adversas a medicamentos, lo que implica un abordaje diagnóstico y terapéutico riguroso en la práctica clínica1,2.
Desde el punto de vista etiológico, se reconoce que en un elevado porcentaje de casos el EN es idiopático; sin embargo, en aquellos en los que se identifica una causa, las infecciones bacterianas (especialmente estreptocócicas) y la tuberculosis constituyen los desencadenantes más frecuentes3. La literatura también ha documentado la asociación con enfermedades inflamatorias crónicas como la sarcoidosis, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de Behçet, entre otras4. Adicionalmente, la exposición a determinados fármacos y la presencia de neoplasias, aunque menos comunes, se han descrito como factores precipitantes en la población adulta2. Este amplio espectro etiológico resalta la necesidad de una evaluación clínica detallada y un estudio exhaustivo en la búsqueda de una patología subyacente, dado que será la etiología lo que condicione el manejo del EN.
El diagnóstico del EN se fundamenta en la correlación de la presentación clínica con los hallazgos histopatológicos y el uso estratégico de estudios complementarios. Clínicamente, la presencia de nódulos en diferentes fases evolutivas acompañados de síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y artralgias orienta hacia este diagnóstico, aunque la confirmación requiere la realización de una biopsia cutánea 5. Histopatológicamente, el hallazgo característico es una paniculitis septal sin vasculitis prominente, en la que la presencia de granulomas de Miescher puede ser un dato adicional de soporte5. A nivel de estudios de laboratorio, la elevación de reactantes de fase aguda y alteraciones en el hemograma son comunes pero inespecíficas, por lo que el diagnóstico debe estar guiado por la sospecha clínica1.
En relación al tratamiento, la estrategia terapéutica del EN se estructura en dos pilares fundamentales: el manejo de la causa subyacente y el alivio sintomático. Cuando se identifica una infección, se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico correspondiente, siendo la faringoamigdalitis estreptocócica y la tuberculosis dos de los escenarios más descritos en la literatura 3. En el contexto de enfermedades autoinmunes o inflamatorias, el control de la patología de base mediante corticoides o inmunosupresores puede conducir a la resolución del EN. Por otro lado, la suspensión de fármacos implicados en la génesis del EN es una medida indispensable para evitar recurrencias y complicaciones2.
El manejo sintomático incluye medidas generales como el reposo relativo, la elevación de las extremidades y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que han demostrado ser efectivos para mitigar el dolor y la inflamación local1. En casos moderados a severos, o cuando el EN no responde a las intervenciones iniciales, se han utilizado terapias complementarias como el yoduro de potasio, la colchicina y, en situaciones específicas, la dapsona. La elección del tratamiento farmacológico dependerá de la gravedad del cuadro y de la tolerancia del paciente a los efectos secundarios4.
La evidencia actual sugiere que, en la mayoría de los casos, el pronóstico del EN es favorable, con una resolución completa de las lesiones en un periodo de semanas a pocos meses. No obstante, la recurrencia es un fenómeno que se observa en una proporción significativa de pacientes, especialmente en aquellos con EN idiopático o asociado a enfermedades crónicas, por lo que una monitorización a largo plazo se hace esencial para la identificación precoz de cualquier recaída3.
Desde un punto de vista científico-sanitario, el EN debe considerarse no sólo como una patología cutánea aislada, sino como un indicador de procesos sistémicos que requieren una evaluación multidisciplinaria. La integración de especialistas en dermatología, infectología, reumatología y medicina interna resulta fundamental para garantizar un abordaje global y una atención personalizada2.
Es relevante destacar que aún existen áreas de incertidumbre que requieren mayor investigación, por ejemplo, la exacta interacción entre los factores inmunológicos y la exposición a diferentes antígenos en el desencadenamiento del EN. Además, la comparación de las diferentes opciones terapéuticas en términos de eficacia, seguridad y costo-efectividad se presenta como una prioridad para establecer recomendaciones clínicas basadas en la evidencia4.
La variabilidad en la presentación clínica del EN y su asociación con múltiples condiciones subyacentes plantea desafíos tanto en el diagnóstico como en el manejo. La formación continua y el intercambio multidisciplinario de experiencias son estrategias clave para mejorar la calidad asistencial y para minimizar el riesgo de errores diagnósticos o terapéuticos5.
CONCLUSIONES
El eritema nodoso constituye una entidad clínica de relevancia que, pese a su curso generalmente benigno, puede representar la manifestación cutánea de condiciones sistémicas significativas. La identificación temprana y la evaluación detallada de la etiología son esenciales para orientar el tratamiento, el cual debe ser individualizado y dirigido tanto a aliviar los síntomas locales como a corregir la patología subyacente. La integración de un abordaje multidisciplinario, junto con el uso estratégico de herramientas diagnósticas y terapéuticas, constituye el pilar para optimizar el manejo del EN en la práctica clínica. Además, el desarrollo de nuevas estrategias basadas en la investigación científica permitirá ampliar el conocimiento sobre su fisiopatología y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados1,2,3,4,5.
Será imprescindible mantener una actitud vigilante y proactiva frente al EN, no solo como una condición cutánea, sino como una señal de alerta de posibles procesos sistémicos. La implementación de protocolos clínicos basados en la evidencia y la actualización constante en función de las nuevas publicaciones son medidas fundamentales para garantizar un manejo adecuado y oportuno.
BIBLIOGRAFÍA
- Chávez-Álvarez S, et al. Erythema Nodosum: A Practical Approach and Diagnostic Algorithm. Dermatol Ther (Heidelb). 2021;11(3):885-900.
- Torralba-Morón Á, et al. Causas de eritema nudoso en pacientes ingresados en un hospital español de tercer nivel. Actas Dermosifiliogr. 2020;111(8):683-687.
- Hafsi W, Badri T. Erythema Nodosum. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2022 Nov.
- Molina-Ruiz AM, Requena L. Eritema nudoso. Med Clin (Barc). 2016;147(2):81-86.
- Requena L, Sánchez Yus E. Panniculitis. Part II: Mostly lobular panniculitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):325-61.
