La espondilitis anquilosante. Cuidados de enfermería.

AUTORES

1. Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III.
2. Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Fuentes Norte.
3. Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Seminario.
4. Blanca Vera Sáez Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS San José Centro.
5. Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Seminario.
6. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S María de Huerva

RESUMEN

La espondilitis anquilosante es una enfermedad autoinmune, inflamatoria y progresiva que limita la funcionalidad de la columna vertebral y desencadena un deterioro en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Un diagnóstico precoz, una rehabilitación adecuada y unos cuidados de enfermería de calidad, pueden paliar la sintomatología de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Espondilitis anquilosante, prevención, enfermería.

ABSTRACT

Ankylosing spondylitis is an autoimmune, inflammatory, and progressive disease that limits the functionality of the spine and triggers a deterioration in the quality of life of patients who suffer from it. An early diagnosis, adequate rehabilitation and a quality nursing care can alleviate these patients´ symptoms.

KEY WORDS

Ankylosing spondylitis, prevention, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad autoinmune, progresiva, sistémica e inflamatoria que afecta principalmente al esqueleto axial, con gran predominio en las articulaciones sacroilíacas y columna lumbar. En consecuencia, las articulaciones tienden a fusionarse entre sí, provocando una limitación de la movilidad y afectando a la calidad de vida del paciente¹.

En España, la prevalencia de la EA se sitúa en torno a un 0,3 o 1,8 %, lo que equivaldría a la presencia de al menos medio millón de pacientes con espondilitis anquilosante. Afecta más a hombres en una relación de 5:1 y la edad promedio de aparición es de los 15 a los 40 años de edad^1,2.

Aunque el curso de la enfermedad es variable, aproximadamente el 30% de los pacientes sufren deterioro funcional severo, el cual conduce a la discapacidad para realizar sus actividades cotidianas, interrupciones en la vida laboral, así como a una disminución en su calidad de vida y un aumento de la mortalidad¹.

La etiología de la espondilitis anquilosante es multifactorial. Entre los agentes que llevan a su desarrollo se han implicado componentes genéticos: entre 80 y 90% de los pacientes son positivos para el complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27 (del inglés human leucocyte antigen, antígeno leucocitario humano)^1,2.

El comportamiento epidemiológico de la enfermedad puede variar en función del área geográfica, lo que parece explicarse por las prevalencias heterogéneas del HLA-B27 en diferentes poblaciones³.

Dentro de los factores ambientales se han relacionado algunos posibles agentes infecciosos como Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter y Chlamydia, con la hipótesis de «péptidos artritogénicos», que son antígenos derivados de estas bacterias que podrían participar como desencadenantes de la enfermedad¹.

El curso de la enfermedad es variable: puede manifestar periodos de exacerbaciones y remisiones espontáneas, principalmente al inicio de la afección. En muchos casos puede existir un retraso en el diagnóstico hasta de 5 a 10 años; siendo este mayor en mujeres¹.

La sintomatología característica es la lumbalgia inflamatoria con rigidez matinal de más de 30 minutos, que mejora con la actividad física y no con el reposo; incluso los pacientes notan que el dolor aumenta en las noches. Esta lumbalgia es crónica, insidiosa, acompañada con frecuencia de dolor en los glúteos al nivel de las articulaciones sacroiliacas^1,2.

La disminución de la movilidad espinal con restricciones de la flexión y extensión de la columna lumbar y la limitación de la expansión torácica son resultado inicialmente del proceso inflamatorio, mientras que a largo plazo pueden producirse anquilosis con deformidades que ocurren a lo largo de toda la columna vertebral, tales como rectificación de la lordosis lumbar, exageración de la cifosis torácica, e hiperextensión de la columna cervical^1,2.

Los pacientes con EA tienen un riesgo aumentado de fracturas vertebrales, dada la fragilidad generada por la osteopenia ya mencionada y la mayor rigidez, ocurriendo generalmente tras un antecedente traumático. Las fracturas vertebrales pueden ejercer presión y tal vez dañar la médula espinal y los nervios que pasan por la columna vertebral³.

En cuanto a manifestaciones extra articulares puede presentarse uveítis anterior de característica unilateral aguda no granulomatosa, a nivel cardiovascular puede haber insuficiencia del anillo valvular y trastornos de la conducción miocárdica, además, a nivel pulmonar, se presenta fibrosis de aparición tardía bilaterales y con tendencia a la cavitación. Neurológicamente puede haber complicaciones como paraplejías y cuadriplejías, pero a nivel renal se puede presentar la complicación más severa que es la amiloidosis renal que puede llevar a una insuficiencia renal progresiva⁴.

La VSG o la proteína C reactiva están aumentadas en un porcentaje variable de casos, y su correlación es escasa con la actividad clínica de la enfermedad. El factor reumatoide es negativo. El líquido articular es inflamatorio con pleocitosis variable y predominio de polimorfonucleares³.

Además de las manifestaciones clínicas anteriormente descritas se establecieron como criterios diagnósticos⁴:

1. Limitación de la movilidad lumbar en los tres planos (flexión, extensión, lateralización).

2. Historia o presencia de dolor dorsolumbar.

3. Limitación en la expansión torácica en inspiración (mayor a 2, 5 cm).

4. Testimonio radiológico de sacroilitis.

Inicialmente, la sacroilitis puede ser unilateral, pero típicamente es bilateral y simétrica. Suele estar ya presente al inicio de la enfermedad, aunque en algunos casos puede tardar en aparecer varios años. En casos de apariencia dudosa es de utilidad la práctica de una tomografía computarizada o una resonancia magnética, que son más sensibles y permiten identificar lesiones no visibles en la radiografía convencional. La gammagrafía ósea es muy inespecífica y de limitada utilidad³.

Es importante confirmar el diagnóstico temprano de EA, antes de que ocurran deformidades irreversibles. El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de esta entidad resulta de vital importancia para evitar secuelas e impotencia en los pacientes que la padecen, para garantizarles una mayor calidad de vida².

La espondilitis anquilosante es una enfermedad que por mucho tiempo tuvo un manejo sintomático y que aún no tiene un tratamiento establecido¹.

La mayoría de los pacientes con E.A. padecen una enfermedad leve con buen pronóstico funcional y sólo requieren manejo sintomático asociado a la fisioterapia (fortalecimiento muscular, hidroterapia y ultrasonido con aine local)³.

Los tratamientos están enfocados a disminuir el dolor, la rigidez articular, prevenir la anquilosis y la deformidad, para mantener al paciente con una buena capacidad funcional y calidad de vida^5,6.

Actualmente no existe ningún tratamiento capaz de curar definitivamente la enfermedad. Sin embargo, sí existen una serie de medicamentos eficaces y técnicas de rehabilitación que alivian el dolor y permiten una buena movilidad, con el objetivo de lograr una buena calidad de vida⁷.

La fisioterapia y el desarrollo de los programas de ejercicio constituyen una parte fundamental en el tratamiento de estas patologías⁸.

La rehabilitación es parte fundamental del tratamiento. Tiene como objetivos⁴:

1. Evitar o disminuir el dolor.

2. Mantener la movilidad articular

3. Prevenir la aparición de deformidades.

4. Mantener la expansión torácica.

La terapia física ha sido de beneficio para los pacientes¹⁰ La eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos para el alivio de los síntomas ha sido bien establecida¹¹. Los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME), como metotrexate y sulfasalazina, no han demostrado eficacia en las manifestaciones articulares axiales de la enfermedad, pero sí en las periféricas.¹²,¹³ Los corticosteroides pueden ser eficaces como tratamiento local intraarticular. Los esteroides sistémicos no han demostrado beneficio.¹⁴ Un hito en el tratamiento de la EA han sido los medicamentos biológicos antifactor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF alfa);^15–20 su eficacia ha sido demostrada en varios estudios. La mejoría es evidente dentro de las primeras cuatro semanas y es sostenida, pero las recaídas son comunes después de descontinuar el tratamiento. Los anti-TNF alfa no han demostrado inhibir la progresión radiográfica de la enfermedad, aunque los reportes son contradictorios⁹.

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE): son el tratamiento de elección especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. Consiguen disminuir e incluso suprimir la inflamación articular, aliviando de esta forma el dolor, permitiendo un adecuado reposo nocturno y reduciendo la rigidez matutina⁷.

Los corticosteroides poseen una acción muy potente contra la inflamación. Pueden administrarse por vía oral o en inyecciones. Sin embargo, debido a sus efectos adversos se deben reservar para aquellos pacientes con manifestaciones graves⁷.

Los fármacos modificadores de enfermedad (FAME), entre los que se encuentran el metotrexato, la salazopirina o la leflunomida, son eficaces en las enfermedades reumáticas que cursan con inflamación de las articulaciones periféricas, como la artritis reumatoide. Son poco efectivos en los pacientes con espondiloartritis cuando la enfermedad solo se localiza en la columna y las sacroiliacas. Sin embargo, pueden estar indicados en aquellos pacientes cuando los síntomas predominantes se localizan en las articulaciones de las extremidades o existe psoriasis o enfermedad intestinal asociada. ⁽⁷⁾

Las Terapias Biológicas (Certolizumab, adalimumab, infliximab) son contempladas en los pacientes con afectación del esqueleto axial en los que, a pesar de probar con varios AINE, la enfermedad continúa con síntomas y actividad inflamatoria importante o en aquellos pacientes que han presentado problemas o está contraindicado la utilización de AINE. No todas las terapias biológicas funcionan en los pacientes con espondiloartritis⁷.

Así mismo, el paciente debe manejarse integralmente: se debe educar al enfermo y a los familiares, establecer grupos de apoyo, utilizar medicamentos para disminuir el dolor, medidas físicas, quirúrgicas o rehabilitación¹.

Las recomendaciones que se realizan en la consulta de enfermería están basadas en las siguientes premisas^5,6:

1. Ejercicio: El ejercicio regular es una parte importante de manejo de la E.A. La actividad física disminuye el dolor. Los deportes más recomendados son la natación y el método pilates, porque combinan la flexibilidad, los estiramientos y un trabajo muscular completo con un control de la respiración. No son recomendables los deportes de contacto, los que producen sobrecarga en la columna lumbar y los que mantienen la espalda en flexión mantenida como el golf. En cuanto a los ejercicios básicos de rehabilitación, están dirigidos a mantener o mejorar la flexibilidad del raquis y articulaciones afectas (crear lordosis lumbar, corregir cifosis dorsal y reducir lordosis cervical), mantener o recuperar la fuerza muscular fundamentalmente de abdominales y paravertebrales, y mantener o mejorar la capacidad pulmonar. Se recomienda realizarlos diariamente, dedicándoles 30 ó 40 minutos.

2. Higiene postural: Es otra parte importante, que ocupa las 24 horas del día. El enfermo debe dormir en un colchón firme con almohada delgada y las piernas rectas en decúbito supino, evitando la posición fetal. Al caminar o sentarse deberá mantener la espalda recta para evitar inclinar el tronco hacia delante. El uso de corsés no ayuda al tratamiento. Si alguna articulación se ha fusionado o si la movilidad está limitada, hay aparatos de autoayuda que facilitan las actividades cotidianas por ejemplo calzadores u otros artefactos auxiliares.

3. Otras recomendaciones sobre hábitos: Fumar empeora cualquier problema pulmonar que pueda tener por la E.A.

4. Actividad laboral: En cuanto a ésta, la mayoría de los pacientes pueden continuar una vida productiva y un horario laboral, resultando aconsejable que evite levantar objetos pesados, ajustar la altura de su área de trabajo para evitar encorvarse, cambiar frecuentemente de posición y moverse al menos cada hora, usar apoyos si les duele al sentarse, y organizar pequeños periodos de descanso a lo largo del día.

Una vez descrita toda la información y educación sanitaria que la enfermera transmite al paciente en las distintas intervenciones programadas, y planteando el enfoque clínico según los patrones de salud funcional de Gordon obtenemos los diagnósticos enfermeros de la NANDA-Internacional (taxonomía de la Práctica Enfermera según dominios, clases, diagnósticos, resultados e intervenciones). A cada paciente se le valora un diagnóstico según su problema o necesidad, siendo NOC los resultados sugeridos y NIC las intervenciones sugeridas^5,6:

1/ Patrón Rol-relaciones, “Aflicción crónica”. Tristeza recurrente en el curso de una enfermedad crónica.

NOC, aceptación del estado de salud.

NIC, fomentar el uso de técnicas de afrontamiento positivas.

2/ Patrón Sueño-reposo, “Dolor crónico”. El dolor es siempre subjetivo.

NOC, control del dolor.

NIC, administración de analgésicos y manejo del dolor.

3/ Patrón Actividad-ejercicio, “Deterioro de la movilidad física”. Limitación del movimiento independiente.

NOC, autocuidados en las actividades de la vida, mejorar la movilidad.

NIC, terapia de ejercicios, movilidad articular.

4/ Patrón Sueño reposo “Deterioro del patrón sueño”. Trastorno de la cantidad y calidad del sueño.

NOC, control del nivel de dolor, descanso y calidad de vida.

NIC, mejorar el sueño, medidas farmacológicas, proporcionar medidas posturales antes de acostarse.

5/ Patrón, Percepción-manejo de la salud, “Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico”. Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas.

NOC, conducta de fomento de salud, cuidados de la enfermedad, actividad prescrita y régimen terapéutico.

NIC, aumentar los sistemas de apoyo y ayuda en la modificación de hábitos y enseñanza del proceso de la enfermedad.

6/ Patrón Actividad-ejercicio, “Intolerancia a la actividad”. Insuficiente energía fisiológica para tolerar o completar las actividades requeridas o deseadas.

NOC, autocuidados, tolerancia a la actividad.

NIC, terapia de actividad, ejercicios, fisioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

1. González M, Guerra A, Guadalupe E, Rocha A, Díaz E, González L. Espondilitis anquilosante. Conceptos generales. El Residente [revista en Internet]. 2013 [ cited 5 Dic 2021]; 8 (3): [aprox. 8p]. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2 013/rr133d.pdf
2. Mederos-Sust S. Espondilitis anquilosante. Presentación de caso. Medisur. [revista en Internet]. 2022 [citado 2023 Ene 23]; 20(6):[aprox. 7 p.]. Disponible en: https://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/5442
3. Triana J, Escala A, Díaz, Miño, Dávila J. Espondilitis anquilosante. Reporte de un caso. Rev. Med. FCM-UCSG. 2010;16(2): 103-111.
4. Bocca PG. Rehabilitación en espondilitis anquilosante. Rev Mex Med Fis Rehab. 2004;16(4):117-120.
5. Sociedad Española de Reumatología. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los pacientes con Espondiloartritis [Internet]. Madrid: SER; 2009. [ cited 5 Dic 2020] Available from: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2016/03/ Espoguiacompleta_1_def-1.pdf.
6. CARBONELL JORDÁ A, MÍNGUEZ VEGA M, PANADERO TENDERO G, BERNABEU GONZÁLVEZ P. Seguimiento clínico de la enfermera en la evaluación de la espondilitis anquilosante. Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;5:21-23
7. Sociedad Española de Reumatología. Aprendiendo a convivir con la espondilitis anquilosante [Internet]. Madrid: SER; 2018. [ cited 5 Dic 2020] Available from: https://inforeuma.com/wp-content/uploads/2016/ 03/aprendiendo_a_convivir_con_la_espondilitis_a nquilosante.pdf.
8. Villamor Ruiz, E.M., Ortiz Fernández S., Gómez Coca, S. (2018) Actuación de Enfermería en el Seguimiento y Control de la Espondilitis Anquilosante, Trances, 10(6):711-724.
9. Arévalo Martínez Federico Guillermo, Badia Flores Jorge Julio, Arciniega Arriola Anyely. Espondilitis anquilosante en mujer con inicio en edad tardía. Acta méd. Grupo Ángeles [revista en la Internet]. 2016 Jun [citado 2023 Ene 23] ; 14( 2 ): 108-110. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-72032016000200108&lng=es. Epub 30-Ago-2021.