La facoemulsificación en pacientes sometidos a una cirugía de cataratas

AUTORES

1. Paola Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Lucía Subías Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Marina Angusto Satué. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Nadia Abril Ruiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Rosa Naval Garcés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Alejandro Torres Ruiz. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La catarata se considera la principal causa de ceguera a nivel mundial, ya que afecta a millones de personas. Es por ello, que es importante conocer la fisiopatología de ella, así como su relación con el envejecimiento y su impacto en la calidad de vida de los pacientes. Existen diferentes tipos de cataratas, así como las diferentes manifestaciones clínicas, respectivamente. Las cuales, se observa sí según sus condiciones cumplen, o no, los criterios de intervención quirúrgica.

El tratamiento de elección para la cirugía de catarata es la famoemulsificación. Es por ello, que es importante destacar sus componentes, su procedimiento y sus ventajas y desventajas, así como los efectos secundarios y las recomendaciones postoperatorias.

Además, es importante destacar el papel del equipo de enfermería en el cuidado de los pacientes durante todo el proceso quirúrgico. Es decir, desde la preparación de la operación, hasta la atención post-operatoria. Una de las acciones principales durante la cirugía del equipo de enfermería, es garantizar la seguridad y el bienestar del paciente.

PALABRAS CLAVE

Facoemulsificación, catarata, enfermería.

ABSTRACT

Cataract is considered the leading cause of blindness worldwide, affecting millions of people. It is therefore important to know the pathophysiology of cataract, as well as its relationship with ageing and its impact on the quality of life of patients. There are different types of cataracts, as well as different clinical manifestations, respectively. Depending on their condition, they meet or do not meet the criteria for surgical intervention.

The treatment of choice for cataract surgery is phamoemulsification. It is therefore important to highlight its components, its procedure and its advantages and disadvantages, as well as side effects and post-operative recommendations.

In addition, it is important to highlight the role of the nursing team in the care of patients throughout the surgical process. That is, from preparation for the operation to post-operative care. One of the main actions of the nursing team during surgery is to ensure the safety and well-being of the patient.

KEY WORDS

Phacoemulsification, cataract, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La catarata es la pérdida de transparencia del cristalino, la lente natural del ojo que se encuentra detrás de la pupila y que permite enfocar a diferentes distancias. A través de esta lente pasan los rayos de luz hasta la retina y allí se forman las imágenes. Por ello, cuando el cristalino se opacifica e impide el paso nítido de la luz a la retina, el paciente sufre una pérdida progresiva de visión¹.

Más de un 80% de las cataratas están relacionadas con la edad, ya que el envejecimiento es el principal responsable de esta patología. Como consecuencia de los procesos oxidativos que afectan al organismo, el cristalino va perdiendo con el tiempo su elasticidad y capacidad de enfoque (presbicia) y su transparencia (catarata), desarrollándose progresivamente la enfermedad. De ahí que la mitad de personas con más de 65 años la padezcan. Debido al aumento de la esperanza de vida y al envejecimiento de la población, su prevalencia va en aumento^1,2,3.

Todo ello, se relaciona con el incremento de la demanda de intervenciones quirúrgicas en los países desarrollados. Desde el punto de vista tanto económico como social se produce un gran gasto del presupuesto sanitario y se necesita de personal cualificado y formado en el área de la oftalmología, entre ellos los profesionales de enfermería para llevar a cabo un correcto desarrollo de la cirugía^1,2,4.

Se trata de una cirugía mayor ambulatoria (CMA) donde la mayoría de las intervenciones se realizan con anestesia local y en régimen ambulatorio, de corta duración y con poca repercusión hemodinámica. Al ser ambulatoria ejerce un trastorno mínimo sobre las costumbres de los pacientes y es un proceso que aumenta su calidad de vida ya que la disminución de la visión merma mucho su actividad cotidiana y por tanto su autoestima^3,5.

LA CATARATA:

La catarata se define como la pérdida de transparencia y endurecimiento del cristalino por cambios en su estructura interna. Estos cambios comienzan con la opacificación del cristalino por acumulación de líquido y de proteínas solubles que dan lugar a una creciente dispersión de la luz y a un aspecto de “pupila blanca”. Es una enfermedad crónica cuya progresión es irreversible e inevitable, por lo que la única actuación terapéutica es la extracción quirúrgica del cristalino^1,3,5.

El cristalino está situado posterior a iris y suspendido por la zónula que se adhiere a los procesos ciliares. Tiene contacto en la parte anterior y a través de la pupila con el humor acuoso y en la parte posterior con el cuerpo vítreo. Se compone en un 65% de agua y en un 35% de proteínas. Es una lente biconvexa, transparente y flexible⁵.

TIPOS DE CATARATA:

La manera más básica de clasificarlas es separarlas en congénitas y adquiridas debido a que existen numerosas causas y variedades^4,5:

• Las cataratas congénitas  son las que están presentes en el nacimiento o se desarrollan durante el primer año de vida. Sus causas incluyen infecciones intrauterinas (las más comunes son la rubéola, sarampión, herpes simple, varicela, influenza, sífilis y toxoplasmosis), enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, hipocalcemia o síndrome Down) y síndromes congénitos (galactosemia, trisomía 21, trisomía 13, catarata congénita familiar y síndrome Lowe). Este tipo constituye el 30% de las cegueras infantiles^4,5.
• Las adquiridas son más frecuentes y dentro de esta hay diferentes tipos^4,5:
• Seniles: Son las más comunes y pueden tener un carácter genético. Se manifiesta por la pérdida lenta y progresiva de la agudeza visual bilateral. Se clasifican según la zona donde se localice la opacidad: corticales, nucleares o subescapular posterior  y según su grado de madurez: Incipiente o inmadura, en evolución, madura e hipermadura. Cuanto más madura, mayor es el trastorno funcional debido a que la opacidad del cristalino cada vez es más completa. En cuanto a los diferentes tipos de opacidad estos comprometen la visión de distinta forma: la nuclear disminuye la agudeza visual y la subescapular posterior hace al paciente más sensible al deslumbramiento.
• Tóxicas: Las que derivan de la administración de determinados fármacos como son los corticoides o de metales (sales de oro).
• Traumáticas: Las más frecuentes en pacientes jóvenes. Cuando son debidas a traumatismos perforantes, contusos y agentes ionizantes como luz infrarroja o luz ultravioleta pueden provocar la opacificación del cristalino de manera inmediata.
• Secundarias a enfermedades oculares: Se desarrollan como consecuencia o asociación con otra patología ocular, como por ejemplo uveítis anterior, miopía alta, glaucoma de ángulo cerrado y desprendimiento de retina de larga evolución.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CATARATA:

Las principales manifestaciones clínicas que se dan en un paciente que sufre de catarata son⁶:

• Leucocoria: “Pupila blanca” debido al color opaco del cristalino.
• Disminución de la visión y sensación de niebla: Deterioro gradual de la agudeza visual en las cataratas seniles (corticales y nucleares) mientras que en las capsulares o traumáticas es inmediata. La visión es borrosa, desenfocada y como si se viera a través de un velo que no mejora al cambiar de gafas.
• Alteración en la saturación de los colores: La intensidad se va atenuando.
• Deslumbramiento por aumento de la dispersión de la luz.
• Disminución de la sensibilidad al contraste y distorsión de las imágenes.
• Diplopia monocular: Visión doble que se presenta separadamente en cada ojo.
• Miopización: Debido a los cambios de composición del núcleo conllevan un cambio en el índice de refracción, un aumento de convergencia, lo que permite al paciente por un tiempo variable leer sin usar gafas, hasta que finalmente la visión de cerca también se compromete.

TRATAMIENTO:

Tras un examen oftalmológico completo se determina el manejo de la catarata³:

• Manejo no quirúrgico: Cuando la cirugía no está indicada, se recomienda cambiar sus estilos de vida: Suprimir el hábito de fumar a los pacientes fumadores, eliminar esteroides y mejorar el control metabólico en aquellos que tengan diabetes e hipertensión arterial. Aconsejar la utilización de gafas de sol y realizar revisiones periódicas. No se conocen tratamientos médicos que frenen la progresión de la catarata³.
• Manejo quirúrgico:

Los criterios de indicación quirúrgica varían en cada paciente, pero los estándares incluyen³:

• Deseo por parte del paciente para realizar la cirugía y conocer sus riesgos. Discutir la relación de beneficios y riesgos. Importancia del consentimiento informado.
• Agudeza visual igual o menor de 0,100: Se describe según una escala decimal, en la cual una agudeza visual de 1,000  es un estándar de buena calidad de visión. Sin embargo, una visión mayor o igual de 0,500 no se considera deteriorada, por eso se utiliza como punto de corte esta medida para considerar un resultado visual con éxito tras la intervención.
• Cuando la catarata limita la calidad de vida del paciente y el beneficio supere el riesgo ³:
  • Reducción de la función visual que impide realizar las actividades de la vida diaria y la agudeza visual sea de 0,200 a 0,400.
  • Disminución de la función visual que limita las actividades de la vida laboral y/o diaria y la agudeza visual sea mayor de 0,400. La reducción debe estar documentada por la presencia de diplopía y deslumbramiento.

La indicación principal es dependiente a la visión funcional, cuando las necesidades del paciente justifican la cirugía de catarata³.

CONTRAINDICACIONES:

En cuanto a las contraindicaciones de la cirugía de cataratas son³:

• El paciente no quiere operarse.
• La disminución de la agudeza visual puede ser corregida por medio de la óptica.
• La cirugía no prevé que mejore la visión.
• La calidad de vida del paciente no está comprometida.
• El estado de salud del paciente desaconseja la cirugía.
• No hay consentimiento informado.
• No se garantiza por postoperatorio adecuado.

CIRUGÍA:

Existen diversas técnicas que se han ido empleando a lo largo de los últimos años pero que han acabado en desuso. La técnica utilizada con mayor frecuencia y que actualmente es la de elección es la facoemulsificación⁷.

FACOEMULSIFICACIÓN:

Es una técnica en la cual el cristalino es emulsificado y aspirado a través de una sonda de titanio por ultrasonidos. Fue desarrollada por el Dr. Charles Kelman en 1963 y requirió de modificaciones por otros autores como Neuhann y Gimbel para disminuir sus complicaciones y mejorar sus resultados^7,8.

La enfermera es la encargada de preparar el montaje del equipo de facoemulsificación, por lo que es preciso que conozca todos sus componentes, funciones y cómo ha de prepararlos  conectarlos. El equipo consta de⁷:

• Un sistema de irrigación, que conectado a través de una línea de suero al BSS (Solución Salina Blanceada, semejante en densidad al líquido intraocular), es la encargada de mantener constantemente la cámara anterior hidratada y evitar que el ojo se colapse con las aspiraciones que se realizan en él, por mantener la presión interna constante. La presión con la que entra el BSS se regula mediante la altura a la que se posiciona el frasco del BSS. Es decir, a más altura, a más presión entra.
• Sistema de aspiración: Encargado de aspirar los fluidos (BSS irrigado dentro del ojo) y las masas de cristalino emulsificado.
• Sistema de emulsificación o ultrasonido: Está compuesto por la punta ultrasónica que vibra a una frecuencia ultrasónica de 35 a 45 KHz hacia adelante y hacia atrás, originando la rotura de las estructuras.
• Sistema de vitrectomía: Se emplea en caso de complicaciones cuando es necesario la eliminación del vítreo mediante su corte y aspiración y la sustitución por un material determinado.
• Módulo de diatermia bipolar: Es un sistema hemostático que tiene como función la coagulación de tejido ocular para interrumpir hemorragias internas y evitar así que el humor vítreo invada la cavidad del cristalino.
• Venturi: Son bombas con capacidad de generar un vacío superior a 500 mmHg y gracias a ellas se origina el sistema de aspiración por los gradientes de presión. Como tienen la propiedad de controlar los niveles de vacío, también controlan la velocidad de flujo. Es decir, si aumenta el vacío, aumenta el flujo de aspiración e irrigación.
• Cassette o bolsa recolectora: Su función es de envase de todo el BSS y masas cristalinas aspiradas.
• Panel de control: Es el panel situado en el equipo de phaco donde se controlan los parámetros a través de una pantalla táctil.
• Pedal: A través de este el cirujano controla las funciones del facoemulsificador (irrigación, aspiración y los ultrasonidos).

RECOMENDACIONES AL ALTA TRAS LA CIRUGÍA:

Tras la cirugía, se aconseja una serie de recomendaciones al alta para garantizar una correcta recuperación. Entre ellas, se encuentran las siguientes⁸:

• No realizar esfuerzos ni movimientos bruscos, no coger pesos y no agachar la cabeza para evitar aumentar la presión intraocular.
• Si tiene dolor, tomarse la analgesia habitual como por ejemplo un paracetamol. No tomar aspirina.
• No conducir en 15-20 días.
• Si el paciente toma SINTROM, seguir pauta según hematología. La heparina subcutánea se administrará a las 12h de la intervención.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CIRUGÍA:

Los efectos secundarios de la cirugía que más probabilidad tienen de aparecer son⁹:

• Lagrimeo, irritación ocular y sensación de arenilla en el ojo. Durante los primeros días tras la cirugía se determina normal y desaparecen en el tiempo.
• Fotofobia: Molestia producida por la luz.
• Destellos alrededor de las luces. Más comunes durante la noche.
• Miodesopsias: Manchas volantes que el paciente puede ver en distintas partes del campo visual. Si la exploración de la retina es normal, carecen de significación.
• Pérdida de visión cercana debido a que la capacidad de acomodación disminuye consideradamente. Es más frecuente en pacientes menores de 40 años ya que los que superan esta edad van perdiendo la capacidad de acomodación.
• Astigmatismo: Curvatura irregular de la córnea que provoca que se vean deformadas las imágenes y poco claro el contorno de las cosas. Está producido por cierta tirantez ocasionada por la inflamación de la córnea o por el exceso de viscoelástico que se haya podido quedar en la cámara anterior. Normalmente, desaparece con el paso de los días.

CONCLUSIÓN

La catarata es la primera causa de invidencia en el mundo. El tipo de catarata más frecuente es la catarata senil, producida por el envejecimiento, y sus indicios son la pupila blanca debido al color opaco del cristalino, la disminución de la visión, la alteración en la intensidad de los colores y deslumbramiento, entre otros.

El tratamiento quirúrgico es la única opción ya que no se conocen tratamientos médicos que frenen la progresión de la catarata. La técnica utilizada con mayor frecuencia y que actualmente es la de elección es la facoemulsificación. Consiste en la utilización de ultrasonidos para disolver y extraer el cristalino deteriorado para sustituirlo por una lente intraocular artificial que hace la misma función.  Sus principales ventajas sobre otras técnicas es que no requiere suturas, tiene una menor incidencia de complicaciones sobre la incisión, acelera la curación y adelanta la rehabilitación visual. Además, se trata de una cirugía mayor ambulatoria (CMA) en la que se permite tratar al paciente de una forma segura y efectiva sin necesidad de ingreso. Se emplean procedimientos quirúrgicos mínimamente agresivos para el paciente junto con técnicas anestesiológicas que producen los menores efectos secundarios. Así se consigue una rápida recuperación tras la intervención, sin alterar las condiciones psicológicas  y sociológicas dando lugar a una rápida incorporación a sus actividades cotidianas y laborales.

El personal sanitario de enfermería, al igual que el resto de profesionales; es de vital importancia en el cuidado de los pacientes ante una cirugía. Tanto en la realización de una buena historia clínica, como en proporcionar al paciente todos los cuidados necesarios a lo largo de todo el proceso. Y por último incidir, en el área quirúrgica, el papel de la enfermería no sólo se restringe a entregar al cirujano lo que necesite; sino en garantizar en todo momento la asepsia del procedimiento, conocer el funcionamiento y montaje del material quirúrgico y en anticiparnos a las necesidades del cirujano en todo momento, por conocimiento del proceso de la cirugía y las posibles complicaciones que puedan aparecer.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bourne, R.R.A., Flaxman, S.R., Braithwaite, T., et al. Magnitude, temporal trends, and projections of the global prevalence of blindness and distance and near vision impairment: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Global Health. 2017;5(9):888-897.
3. Blanco Rivera, M.C. Catarata en el paciente adulto. Guía de práctica clínica. 2013.
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7. Welch Ruiz, G., Cruz Blanco, M., Escalona Tamayo, M.J., et al. Facoemulsificación en la cirugía de catarata. Revista Cubana de Medicina Militar. 2017;46(3).
8. Boyd, K., McKinney, J.K., Turbert, D. Operación de cataratas. American Academy of Ophthalmology. [Internet]. 2022. [citado el 15 de agosto del 2024]. Disponible en: https://www.aao.org/salud-ocular/enfermedades/cataratas-cirugia
9. Mukamal, R., Karp, C.L., Turbert, D. 10 efectos secundarios de la cirugía de cataratas y cómo afrontarlos. American Academy of Ophthalmology. [Internet]. 2023. [citado el 15 de agosto del 2024]. Disponible en: https://www.aao.org/salud-ocular/consejos/10-efectos-secundarios-de-la-cirug%C3%ADa-de-cataratas-