AUTORES
- Eva Leticia Trujillo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Hospital infanta Elena–Huelva.
- Rubén Velasco Redondo. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Castilla la Mancha. Hospital Universitario de Guadalajara-Guadalajara.
- Juan José Vallejo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Distrito Sanitario de Poniente–Almería.
RESUMEN
Concepto: La Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) se define como la lesión traumática del plexo braquial en el momento del parto. Su incidencia se ha reducido significativamente, sin embargo, sigue siendo una de las causas más frecuentes de traumatismo obstétrico.
Introducción: La PBO es una patología que aún es uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes, que afecta fundamentalmente a los nervios C5 y C6 que suele diagnosticarse poco después del nacimiento debido a la falta de movimiento a nivel del hombro, codo, muñeca y/o dedos, cuyo abordaje terapéutico se efectúa mediante tratamiento quirúrgico o tratamiento conservador.
Palabras clave: Parálisis, braquial, obstétrica, rehabilitación, fisioterapia, plexo, tratamiento, conservador.
Objetivo: El objetivo principal del estudio es realizar una revisión sistemática al objeto de recopilar y conocer los efectos de la fisioterapia en el tratamiento de la PBO, y comparar los beneficios que ofrecen las distintas técnicas fisioterápicas como tratamiento conservador.
Material y Método: Se ha realizado una revisión a partir de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos utilizando la combinación de distintas palabras clave.
Resultados/Discusión: Existen un amplio abanico de tratamientos conservadores, que pueden ser utilizados, bien de forma individualizada o en combinación de distintas técnicas, entre los cuales caben destacar: Kinesiotape o vendaje muscular, Cinesiterapia, Electroterapia, Hidroterapia, Termoterapia, Terapia de inducción al movimiento por restricción de la extremidad sana, Método Vojta, Método Bobath, Electroestimulación neuromuscular, Densidad mineral ósea y Realidad virtual.
Conclusiones: Después del análisis y discusión puede concluirse que el abordaje fisioterapéutico de la PBO, mediante el empleo de distintas técnicas conservadoras presenta beneficios en estos pacientes, comenzando con un tratamiento conservador, de forma temprana, a través de un equipo multidisciplinar de profesionales, debiéndose contar con la motivación y participación de los pacientes, así como con la colaboración de los padres.
PALABRAS CLAVE
Parálisis, braquial, obstétrica, rehabilitación, fisioterapia, plexo, tratamiento, conservador.
ABSTRACT
Concept: Obstetric Brachial Palsy (OBP) is defined as traumatic injury to the brachial plexus at the time of delivery. Its incidence has been significantly reduced, however, it remains one of the most frequent causes of obstetric trauma.
Introduction: PBO is a pathology that is still one of the most frequent obstetric traumas, which fundamentally affects the C5 and C6 nerves, which is usually diagnosed shortly after birth due to the lack of movement at the level of the shoulder, elbow, wrist and/or or fingers, whose therapeutic approach is carried out by surgical treatment or preserved treatment, achieving recovery in most children in the first months of life.
Objective: The main objective of the study is to carry out a systematic review in order to collect and understand the effects of physiotherapy in the treatment of PBO, as well as to compare the benefits offered by the different physiotherapy techniques as conservative treatment.
Material and Method: A review has been carried out from the bibliographic search in the databases using the combination of different keywords.
Results/Discussion: There is a wide range of conservative treatments, which can be used, either individually or in combination of different techniques, among which are: Kinesiotape or muscle bandage, Kinesitherapy, Electrotherapy, Hydrotherapy, Thermotherapy, Induction therapy to movement by restriction of the healthy limb, Vojta Method, Bobath Method, neuromuscular electrostimulation, bone mineral density and virtual reality.
Conclusions: After analysis and discussion, it can be concluded that the physiotherapeutic approach to PBO, through the use of different conservative techniques, presents benefits in these patients, starting with conservative treatment, early, through a multidisciplinary team of professionals, have the motivation and participation of the patients, as well as the collaboration of the parents.
KEY WORDS
Palsy, brachial, obstetric, rehabilitation, physiotherapy, plexus, treatment, conservative.
INTRODUCCIÓN
La Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) se define como la lesión traumática del plexo braquial en el momento del parto. Su incidencia se ha reducido significativamente, sin embargo, sigue siendo una de las causas más frecuentes de traumatismo obstétrico. Se encuentra dentro de las lesiones traumáticas, la cual ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial que se da durante el movimiento del nacimiento comprometiendo gravemente la función del miembro superior y produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa1,2.
La PBO es uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes, estimándose su incidencia, según la distinta bibliografía consultada, entre 1,4 y 5 casos por 1000 recién nacidos vivos, con un rango que abarca entre 0,1 a 6,3 casos por cada 1000 nacimientos, habiendo disminuido su incidencia, a causa de que año tras año la atención obstétrica y neonatal ha ido evolucionado, mediante los controles prenatales que han podido prevenir complicaciones en el parto vaginal y recurriendo en muchas ocasiones a realizar un parto por cesárea, toda vez que si bien es posible que la lesión del plexo braquial pueda ocurrir en bebés nacidos por cesárea, la incidencia es significativamente menor en comparación con el parto vaginal.
Los factores de riesgo que intervienen en la aparición de la PBO se pueden clasificar en neonatales, maternos y obstétricos2,5,6.
La lesión más común se da a nivel de los nervios C5 y C6 que corresponde a la parálisis de Erb-Duchenne, la mayor parte de los casos que presentan este patrón poseen mejor pronóstico y recuperación espontánea que la parálisis de Erb-Duchenne extendida que comprende los nervios C5-C6 y C7. En cuanto a la lateralidad, es más habitual la afectación del brazo derecho, aunque hasta en un 10% de las ocasiones puede presentarse de manera bilateral, pudiendo su afectación ser de una sola raíz en algunos casos, hasta otros en que la lesión es de la totalidad del plexo braquial
En cuanto al grado clínico de los distintos tipos de parálisis éste es variable encontrándose en un rango que va desde las parálisis intrascendentes (solo duran pocos días) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente1,4,7.
La parálisis braquial del plexo en el neonato suele diagnosticarse poco después del nacimiento debido a la falta de movimiento a nivel del hombro, codo, muñeca y/o dedos, siendo necesaria realizar una exploración sistemática de todos los recién nacidos para descartar precozmente la presencia de la plexopatía braquial, evitando así diagnósticos tardíos de peor pronóstico.
La mayoría de los niños se recupera en los primeros meses de vida, con porcentajes que oscilan entre el 66% y el 92%, pudiendo en los restantes persiste un déficit funcional permanente acompañado de deformidades osteoarticulares del miembro superior.
Esta lesión se puede abordar mediante tratamiento quirúrgico o tratamiento conservador; el tratamiento conservador se efectúa mediante férulas ortopédicas y terapias de índole fisioterapéutico. El tratamiento conservador es la primera intervención que se realiza al paciente después de ser diagnosticado, ayudando con ello a mantener rangos de movimiento articular e incentivando al movimiento activo a través de juegos2,3,5.
Durante las tres primeras semanas de vida, se desaconseja toda movilización de la extremidad paralizada, debiéndose evitar un estiramiento excesivo o perjudicial a nivel de la cicatrización de las lesiones nerviosas.
En la mayoría de los casos se ha descrito un tiempo de recuperación que oscila entre los primeros seis meses de vida, precisando atención fisioterápica en un 57,1% de los casos2,6.
OBJETIVO
Conocer en profundidad la PBO, explicar su epidemiología, los mecanismos de producción, los tipos de lesiones que producen, los factores de riesgo que lo favorecen, su diagnóstico, cuadro clínico y pronóstico de los pacientes que lo padecen, así como las distintas opciones existentes para su abordaje terapéutico.
Realizar una revisión sistemática que permita analizar y valorar los distintos tipos de tratamientos conservadores de la PBO, pudiendo así determinar tanto los efectos como la efectividad de las técnicas en cuanto a la mejora de la funcionalidad del brazo afecto del niño.
Identificar y analizar las distintas técnicas fisioterápicas que se emplean en el tratamiento de pacientes con parálisis braquial obstétrica, y conocer su evidencia científica existente al respecto en el tratamiento de la PBO, comparando los beneficios que ofrecen cada una las distintas técnicas fisioterápicas que como tratamiento conservador se dispone respecto a ésta patología.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado una revisión a partir de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, PEDro, TRIP database y ScienceDirect.
La búsqueda realizada en los diferentes buscadores como: Google Scholar, ScienceDirect, PubMed, Scielo, ProQuest, Scopus, Elservier y PeDro
Se utilizaron diferentes palabras clave como “parálisis plexo braquial obstétrica” ON” parálisis plexo braquial” AND “fisioterapia”.
“terapia fisioterapéutica”, AND” tratamiento conservador” AND “parálisis plexo braquial obstétrica”.
“parálisis del plexo braquial obstétrico” AND “fisioterapia” AND “rehabilitación” AND “tratamiento conservador”.
RESULTADOS
El tratamiento de la PBO, al igual que su evolución, varía según el tipo de lesión que haya sufrido el plexo, de manera que en el proceso de tratamiento se incluyen intervenciones tanto conservadoras como quirúrgicas, requiriendo un equipo multidisciplinario, de diferentes especialistas, si se quiere obtener una rehabilitación óptima del paciente3,4,7.
Actualmente se recomienda el inicio inmediato con tratamiento conservador, siendo la rehabilitación con terapia física de gran importancia, puesto que contribuirá a prevenir la instauración de deformidades, consiguiendo mantener la integridad funcional del miembro. No obstante, se desaconseja comenzar el tratamiento antes de las 3 primeras semanas, para evitar un estiramiento excesivo a nivel de la cicatrización de las lesiones nerviosas. En esta etapa hay que implicar a los padres como parte importante de la recuperación del niño2,5.
Las sesiones de rehabilitación deben ser regulares y varias veces por semana, adaptándose éstas al estadio evolutivo en el que se encuentre el niño y siguiendo el siguiente orden cronológico: En las primeras tres semanas la intervención irá encaminada al manejo y posicionamiento del bebé, a través del tratamiento postural que puede ser efectuado por los padres, así como la orientación de la familia sobre el manejo adecuado del niño respecto a elementos tales como realizar vestimenta, baño e higiene y alimentación. De la tercera semana al tercer mes: Se inicia el tratamiento con la preparación de las estructuras comprometidas mediante el empleo de diferentes técnicas manuales tales como la cinesiterapia pasiva, masoterapia, entrenamiento motor, estimulación sensitiva y electroterapia. A partir de los 4 meses: A esta edad se debería haber alcanzado una buena recuperación de la flexión del codo contra gravedad, a través de ejercicios activos y sesiones de motricidad4,6,8.
La mayor parte de los estudios indican que el tratamiento de estos niños debe buscar la funcionalidad del brazo afecto y recomiendan un comienzo temprano, habiéndose encontrado evidencia dentro de la bibliografía analizada de que gran parte del éxito del tratamiento depende del momento de inicio, siendo los niños que han iniciado el tratamiento en las primeras semanas de vida los que mejores resultados obtienen. Se recalca que, de los niños que comienzan un programa de rehabilitación en el primer mes de vida, el 61,7% alcanzó una recuperación parcial (1 o 2 según el MMT) o completa (3 según el MMT). En lesiones más graves, como las avulsiones del plexo braquial, se debe optar por la vía quirúrgica2,3,6.
Los objetivos del tratamiento conservador son el mantenimiento de la movilidad, la potenciación de la musculatura sana, el mantenimiento de la musculatura afecta mientras se produce la reinervación, así como el evitar y prevenir las complicaciones. Algunas de las opciones terapéuticas que se incluyen dentro del tratamiento rehabilitador son:
1.- Tratamiento con Kinesiotape o vendaje muscular: Consiste en una cinta adhesiva, con propiedades elásticas, similares a las de la piel humana, la cual se aplica sobre la superficie de la piel. Distintos estudios concluyen que el Kinesiotape es una opción muy válida como complemento al tratamiento de las secuelas de la PBO, ya que puede mejorar la fuerza, la propiocepción y el control, obteniéndose igualmente resultados beneficiosos en cuanto a la activación muscular y al posicionamiento del brazo, no obstante, algunos autores reiteran que los beneficios del KT aparecerán siempre que se asocie a un programa fisioterapia.
2.- Cinesiterapia pasiva: Técnica que Incluye movilizaciones activas y pasivas, estiramientos, reeducación postural, etc.., habiéndose obtenido, en los estudios consultados, resultados satisfactorios en aquellos pacientes en los que se aplicó esta técnica, concluyen diversos estudios que todos los niños a los que se les aplicó la misma se recuperaron en un máximo de 8 meses, no necesitando ninguno de ellos posterior intervención quirúrgica.
3.- Electroterapia: En cuanto a esta técnica existe cierta controversia, puesto que no hay pruebas clínicas que demuestren su eficacia en el proceso de regeneración axónica. No obstante, sí consigue mantener un mayor trofismo de los músculos tratados, evitando la atrofia y mejorando la irrigación sanguínea.
4.- Hidroterapia y Termoterapia: Ambas ramas de la fisioterapia mediante la utilización de calor y agua con fines terapéuticos, se han aplicado igualmente en el tratamiento de esta patología, fundamentalmente asociadas a otras técnicas y tratamientos, sin que se dispongan aún de estudios concluyentes sobre la efectividad de dichas terapias.
5.- Terapia de inducción al movimiento por restricción de la extremidad sana (CIMT, por sus siglas en inglés): Consiste en aplicar una retención del lado sano, para incentivar el empleo del lado afecto incrementando su movilidad. Los distintos estudios analizados concluyen que la CIMT puede ser una opción válida para el tratamiento de niños con PBO, insistiendo un gran número de los autores consultados en la importancia de que el paciente realice ejercicios y actividades con muchas repeticiones e intensidad de trabajo, ya que considera la práctica y las repeticiones fundamentales para el aprendizaje motor, y prioriza estos factores al tiempo de la restricción del brazo sano.
6.- Método Vojta: Dicho método persigue desencadenar dos mecanismos automáticos de locomoción, que son la reptación y el volteo reflejo. Los resultados de los estudios, en cuanto a la aplicación de este método, revelaron una disminución estadísticamente significativa, de la intensidad de corriente necesaria para lograr la fibrilación muscular en el brazo afecto; además, se hallaron diferencias significativas que revelan una evolución favorable del desarrollo motor de los bebés en decúbito supino (DS) y prono (DP), por lo que se concluye que tras la terapia Vojta se aumenta la conductividad del plexo braquial lográndose un aumento del desarrollo motor tras cada evaluación y en consecuencia una mejora considerable de la funcionalidad de la extremidad lesionada.
7.- Método Bobath: Consiste en inhibir el patrón de movimiento anormal y facilitar un patrón normal de movimiento. Los resultados de los estudios, en cuanto a la aplicación de este método, revelaron que en los primeros 6 meses de tratamiento, se incrementó la fuerza en varios grupos musculares de aquellos pacientes a los que se aplicó este método de tratamiento.
8.- Otros tratamientos: La Electroestimulación Neuromuscular (EENM) la Densidad Mineral Ósea (DMO), y la realidad virtual (RV) forman parte de distintas alternativas fisioterapéuticas innovadoras ya que mediante juegos de alta tecnología se pretende lograr los objetivos de la rehabilitación y de esta forma incentivar a los niños a colaborar, sin bien hasta la fecha no se disponen de estudios que aporten datos concluyentes sobre el grado de eficacia de los mismos a través de su uso de forma individualizada o asociados a otras técnicas4,7,9,10.
CONCLUSIONES
Después del análisis y discusión de la literatura empleada puede concluirse que el abordaje fisioterapéutico de la PBO, mediante el empleo de distintas técnicas conservadoras, presenta beneficios en estos pacientes, sin embargo, se requiere de un mayor número de estudios de una mejor calidad metodológica para poder afirmar la efectividad de la intervención fisioterapéutica en la recuperación funcional completa del brazo afecto de los pacientes con PBO.
De los tratamientos estudiados, la cinesiterapia, el método Vojta y el método Bobath obtuvieron resultados muy satisfactorios. La Terapia de inducción al movimiento por restricción de la extremidad sana (CIMT) obtuvo también resultados favorables, pero resultó una técnica más agresiva y frustrante para los niños con PBO. La opción de la realidad virtual ofrece muchas ventajas al tratamiento, como la introducción del juego, pero puede ser menos accesible debido al alto coste de la instalación. Finalmente, el Kinesiotape, la electroestimulación y el entrenamiento polimétrico pueden complementar el tratamiento positivamente, consiguiendo mejores resultados y más rápidos. Tras analizar el contenido de los distintos artículos consultados, se puede concluir, por tanto, que el tratamiento ideal podría combinar la cinesiterapia, fundamentos del método Vojta y del método Bobath, ejercicios con carga de peso y un entrenamiento pliométrico.
La mayoría de los estudios sostienen que el tratamiento inicial debe ser conservador recuperándose los pacientes, completa o casi completamente, cuando se inicia de forma temprana el programa de rehabilitación a través de la fisioterapia, independientemente de que haya habido o no reparación quirúrgica, requiriendo su abordaje de un equipo multidisciplinar, donde la máxima coordinación entre los diferentes profesionales sanitarios, siendo la motivación y participación de los pacientes así como la colaboración de los padres elementos fundamentales en la recuperación de los pacientes.
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