AUTORES
- Ana Belén Martí Amela. Hospital de Alcañiz, Teruel.
- María Sango Martínez. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La mielitis transversa (MT) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante aguda o subaguda que se desarrolla en ausencia de afectación neurológica previa y compromete las vías sensitiva y motora además del control autónomo de la médula espinal. El cuadro se presenta como un dolor lumbar localizado, parestesias de inicio súbito en miembros inferiores con pérdida de la sensibilidad y paraparesia que puede evolucionar a paraplejia a lo que se suma comúnmente la disfunción vesical e intestinal; la coordinación y la sensibilidad de los miembros superiores también puede verse comprometida.
El tratamiento médico de elección para la mielitis transversa aguda es corticoides intravenosos, con un pronóstico que varía mucho entre paciente. Aproximadamente un tercio de los pacientes muestra una completa recuperación, otros tienen déficits residuales y otro tercio presentan una severa incapacidad.
La rehabilitación física debe incorporarse en el tratamiento de la MT. Varón de 51 años que cursa con parestesias y paraparesia en miembros inferiores, dificultad para la marcha y tras ingreso y diagnóstico diferencial se le diagnostica de mielitis transversa idiopática. Se realiza sesiones de rehabilitación durante un año con ejercicios activo-asistidos, ejercicios activos, reeducación de la marcha, ayudas técnicas como el foot-up y después de un año es capaz de realizar una marcha independiente por exteriores en trayectos de 500m, autonomía en las actividades de la vida diaria y presenta secuelas a nivel de fuerza de flexor dorsal del pie, sensibilidad, y continencia de gases.
PALABRAS CLAVE
Mielitis transversa, desmielinización, fisioterapia.
ABSTRACT
Transverse myelitis is an acute or subacute inflammatory demyelinating disease that develops in the absence of previous neurological involvement and compromises the sensory and motor pathways in addition to the autonomous control of the spinal cord, the table is presented as a localized back pain, sudden paresthesia in lower limbs with loss of sensation and paraparesis which may progress to paraplegia commonly associated with bladder and bowel dysfunction; coordination and sensitivity of the upper limbs may also be compromised.
The standard medical treatment for acute transverse myelitis is intravenous steroids and prognosis varies among patients. Approximately a third of patients demonstrate either complete recovery, mild residual deficits, or severe disability.
The physical rehabilitation should be incorporated in the management of MT. A 51-year-old male with paresthesias and paraparesis in the lower limbs, difficulty walking and after admission and differential diagnosis was diagnosed with idiopathic transverse myelitis. Rehabilitation sessions are carried out for a year with active-assisted exercises, active exercises, gait re-education, technical helps such as foot-up. After a year it is able to perform an independent walk outdoors in routes of 500m, autonomy in the activities of daily living and presents sequelae at the level of dorsal flexor strength of the foot, sensitivity and continence of gasses.
KEY WORDS
Demyelination, transverse myelitis.
INTRODUCCIÓN
La mielitis transversa (MT) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante aguda o subaguda que se desarrolla en ausencia de afectación neurológica previa y compromete las vías sensitiva y motora además del control autónomo de la médula espinal. El cuadro se presenta como un dolor lumbar localizado, parestesias de inicio súbito en miembros inferiores con pérdida de la sensibilidad y paraparesia que puede evolucionar a paraplejia a lo que se suma la disfunción vesical e intestinal; la coordinación y la sensibilidad de los miembros superiores también puede verse comprometida1. Su incidencia anual es de 1 a 5 casos por millón de habitantes2. Descartadas causas metabólicas, vasculares y enfermedades desmielinizantes, se clasifican en paraneoplásicas, parainfecciosas (hasta la mitad debutan tras una infección), tóxico-farmacológicas (inhibidores del receptor TNFα pueden inducir MT) o asociadas a enfermedades sistémicas (Lupus). Tras un estudio completo, se consideran idiopáticas hasta un 30 % 2.
La rehabilitación física debe incorporarse en el tratamiento de la MT3,4. Sin embargo, el tratamiento fisioterapéutico de los síntomas de la mielitis transversa sigue siendo insuficientemente estudiado. Se intenta trabajar sobre la funcionalidad, independencia en las actividades de la vida diaria (AVD), espasticidad, rango de movilidad, deambulación y calidad de vida.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 51 años con dificultad para la marcha, sensación de pesadez y dolor de espalda el que evoluciona de forma progresiva en tres días con pérdida de fuerza en miembros inferiores, parestesias y disminución de sensibilidad en ambas extremidades inferiores. No caída previa, ni cuadro infeccioso con fiebre. Ingresa en hospital y tras diagnóstico diferencial se le diagnostica de mielitis transversa idiopática. Y se le aplica corticoides por vía intravenosa. En el momento del alto nivel muscular flexión dorsal del pie 2/5 bilateral, extensión del pie 3/5, cuádriceps 3/5, isquiotibiales 3/5, psoas derecho 2/5, psoas izquierdo 3/5. Alteración de la sensibilidad en dermatomas inferiores a D11. Incontinencia de gases y orina. Incapaz de realizar marcha. Fuerza en miembros superiores conservada, así como la sensibilidad. Se desplaza con silla de ruedas. Capaz de bipedestación con ayuda.
Exploración y pruebas complementarias:
LCR- Líquido claro y transparente. Glucosa 105, proteínas 24, ADA: 0.4; Leucos 1.
Bioquímica- normal.
Rx- sin hallazgos patológicos.
RMN 23/06/2015- discreto aumento de la señal centromedular en el segmento T5 a T8.
Arteriografía 8/07/2015- no hallazgos de interés.
Juicio clínico:
Mielitis dorsal D6 a D9 de etiología indeterminada tras estudio de extensión.
PLAN DE CUIDADOS
El 15/07/2015 empieza fisioterapia. Los objetivos de la fisioterapia serán: disminuir el dolor en miembros inferiores, disminuir la espasticidad y normalizar el tono muscular. El paciente viene una hora durante tres veces a la semana. Los ejercicios que se realizan son movilizaciones activas asistidas de miembros inferiores, ejercicios de Perfetti, trabajo en espalderas de mantener la bipedestación, estiramientos musculares y ejercicios de Kabat.
El 15/11/2015 tras lograr los objetivos anteriores y obtener un 4/5 en extremidades inferiores excepto en la zona de flexión de cadera y en flexión de los pies. Una considerable disminución del dolor 6/10, es capaz de dar unos pasos con un andador. Poca mejoría a nivel de sensibilidad e incontinencia. Objetivos: mejorar la continencia de orina y gases, aumentar el tono de la musculatura de cintura pélvica- estabilizadora, seguir fortaleciendo miembros inferiores, seguir con tratamiento de la sensibilidad. Las intervenciones que realizamos fueron ejercicios de pilates, ejercicios estabilizadores, respiración abdominal coordinada con suelo pélvico, ejercicios de Kegel, marcha con andador, marcha en paralelas, ejercicios activos de extremidades inferiores en decúbito supino, movilizaciones activas-asistidas de los flexores de cadera y pie, ejercicios de volteo en el suelo.
En fecha 15/03/2017 evoluciona favorablemente. Fuerza muscular 5/5 en miembros inferiores excepto la flexión dorsal del pie izquierdo 4/5. Y en miembro inferior derecho flexión de cadera de 3/5 y pie 3/5en la flexión dorsal. Es capaz de andar con dos muletas y ayuda de rancho de los amigos en pie derecho. Sensibilidad mejoría excepto parte más distal. A nivel de continencia mejoría además de darle tratamiento farmacológico para regular el detrusor. Seguimos con los mismos objetivos: afianzar la marcha con muletas, autonomía en las actividades de la vida diaria, insistir en la autonomía en conducir con coche adaptado, buscar actividades fuera de las sesiones de fisioterapia para seguir trabajando su cuerpo. Trabajo de bicicleta estática 15 minutos, ejercicios activos: sentadillas, sentadilla sumo, puntillas, ejercicios de equilibrio, ejercicios de propiocepción sobre superficies inestables descalzo, ejercicios de gateo o con cuatro apoyos, ejercicios en posición de caballero.
En fecha 15/07/17 evoluciona favorablemente, aunque ya se observa poca evolución. Se le da el Alta con Fuerza muscular 5/5 en miembros inferiores excepto la flexión dorsal del pie izquierdo 4/5. Y en miembro inferior derecho flexión de cadera de 3/5 y pie 3/5en la flexión dorsal. Es capaz de andar con dos muletas en trayectos medios (500m) y un foot-up. Sensibilidad mejoría excepto parte más distal. A nivel de continencia mejoría, así como en el control de tronco. Es capaz de levantarse desde el suelo si se coje en las espalderas. Conseguimos que siga con la rehabilitación de forma independiente, acude dos días a la semana a natación terapéutica con fisioterapeuta en piscina climatizada. Tiene la adaptación en el carnet de conducir y coche, con lo cual es independiente para ir a la piscina. Es capaz de dar unos pasos sin ninguna muleta, aunque es inestable. Realiza marcha por exteriores con dos muletas y foot-up. Sensibilidad casi normal, excepto en los dedos de los pies. Y es autónomo para las AVD.
DISCUSIÓN- CONCLUSIÓN
El paciente sigue mejorando a nivel de sensibilidad y estabilidad en la marcha; no tanto a nivel de balance muscular de los músculos más afectados flexores de cadera y pie derecho. Por lo que podemos decir que la rehabilitación mejora la calidad de vida del paciente con mielitis transversa. A pesar de que hay escasez de estudios clínicos sobre el manejo fisioterapéutico de la mielitis transversa aguda, sin embargo, la evidencia disponible sugiere que la estrategia de tratamiento debe basarse en la actividad dependiendo el problema específico de cada paciente. Los enfoques de fisioterapia deben ser tareas funcionales. Se pueden incluir ejercicios pasivos y activos de rango de movimiento, ejercicios de fortalecimiento y reeducación neuromuscular.
Otra de las aplicaciones que hubiéramos podido utilizar y que no se utilizó por la alteración de la sensibilidad fue la aplicación de electroestimulación. Aunque se ha visto que la electroestimulación sacra percutánea con electrodos implantables es actualmente una de las terapias más prometedoras en el manejo de los pacientes con vejiga neurógena6, mientras que la electroestimulación sacra transcutánea (TENS) ha mostrado ser una terapia efectiva en vejiga hiperactiva idiopática7.
En su caso clínico Somoza y col8 instruyeron en consultas a la familia de una niña con vejiga neurógena en el uso del electroestimulador (UroSTIM 2.0.) a nivel sacro (S2-S3). Los parámetros de corriente empleados fueron 10 Hz de frecuencia y 200 μseg de longitud de onda. La intensidad se reguló de forma diaria según la máxima intensidad tolerada sin dolor. Se realizaron sesiones diarias de 20 min durante 3 meses. En el estudio urodinámico se muestra mejoría de la hiperreflexia, sin fugas durante toda la fase de llenado. Por lo cual según estos autores puede ser una opción terapéutica no invasiva en vejiga neurogénica por mielitis transversa, ya que se ha observado una buena respuesta inicial al tratamiento, aunque hay que seguir estudiando los efectos adversos, eficacia en adultos, los resultados a largo plazo y con una muestra significativa. Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados sobre este tema.
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