Estudio descriptivo, test neurodinámicos en bailarines jóvenes

AUTORES

1. María Sango Martínez. Fisioterapeuta en Centros Educativos de la DGA.
2. Ana Belén Martí Amela. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Laura Alejos Telmo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Este estudio tiene como objetivo realizar una comparación entre la aparición de los síntomas de las bailarinas y sujetos que presentan menos elasticidad al realizar los test neurodinámicos descritos a lo largo del mismo.

Durante el estudio se realizaron tres comparativas distintas entre sí existencia de diferencia de flexibilidad entre géneros, entre diferentes grupos de edad y entre el lado dominante y no, en los tres casos se hicieron mediciones antes y después de la clase.

Como conclusiones se obtuvieron que existía un aumento del rango articular entre antes y después de la clase. Que en los tres grupos de edad estudiados donde mayor incremento en el rango articular fue en el grupo de 9 a 18 años y no había diferencias entre hombres y mujeres.

 

PALABRAS CLAVE

Diferencia, flexibilidad, género, retardo, síntomas, neurodinámica.

 

ABSTRACT

This study aims to make a comparison between the appearance of the symptoms of the dancers and subjects who present less elasticity when performing the neurodynamic tests described throughout it.

During the study, three different comparisons were made between the existence of a difference in flexibility between genders, between different age groups and between the dominant and non-dominant side, in all three cases measurements were made before and after class.

In conclusion, there was an increase in the joint range between before and after the class. Those in the three age groups studied where the greatest increase in joint range was in the group from 9 to 18 years old and there were no differences between men and women.

 

KEY WORDS

Difference, flexibility, gender, retardation, symptoms, neurodynamics.

 

INTRODUCCIÓN

 

SISTEMA NERVIOSO:

El Sistema Nervioso (SN) es el aparato encargado de regular las relaciones entre los seres vivos¹, todo esto es gracias a que todos los organismos vivos reaccionan ante estímulos físicos y químicos, con respuestas que pueden consistir en un movimiento o en la salida de productos biosintéticos de las células. Estas funciones receptoras, motrices y secretoras se combinan en una misma célula. En el resto de los grupos animales, las células son capaces de comunicarse, de forma que cuando una de ellas recibe un estímulo puede desencadenarse una actividad motora o secretora en otras células²

El SN está constituido por unas células especializadas denominadas neuronas o células nerviosas que son las unidades funcionales encargadas de transferir la información a las distintas partes del cuerpo^1,2.

Por lo que el sistema nervioso está constituido por²:

• Neuronas.
• Células de sostén de las neuronas.

Desde un punto de vista anatómico, los cuatro componentes principales del sistema nervioso son:

• Sistema nervioso central
  • Encéfalo, que se incluye dentro del cráneo.
  • Médula espinal, ubicada dentro del conducto raquídeo.
• Sistema nervioso periférico, formado por las neuronas que se ubican fuera del sistema nervioso central:
  • Nervios raquídeos.
  • Pares craneales.
• Sistema autónomo: controla la actividad de los componentes viscerales del cuerpo humano. Se denomina “autónomo” porque realiza sus funciones de forma automática, lo que significa que su funcionamiento no puede controlarse fácilmente a voluntad. Desde un punto de vista anatómico, el sistema autónomo tiene dos componentes principales:
  • Sistema nervioso simpático.
  • Sistema nervioso parasimpático.
• Sistema neuroendocrino: El sistema endocrino proporciona un control lento pero duradero de órganos y tejidos, a través de mensajeros químicos llamados hormonas.

 

LA MÉDULA ESPINAL:

La médula espinal es una estructura blanquecina, cilíndrica y ligeramente aplanada en dirección anteroposterior, que está contenida en el conducto vertebral de la columna vertebral. La protección de la médula espinal la garantizan las vértebras y sus ligamentos, las meninges y el líquido cefalorraquídeo^2,3.

La médula espinal en el adulto se dispone a lo largo del canal raquídeo desde el agujero magno del hueso occipital hasta la altura de la primera vértebra lumbar, aproximadamente. A lo largo de la parte dorsal y de la parte ventral de la médula espinal se disponen las raíces nerviosas posteriores y anteriores, respectivamente, que se reúnen formando los nervios raquídeos¹.

RAQUÍDEOS:

Las raíces ventral y dorsal son los lugares en los que los nervios periféricos entran y salen de la médula espinal en todo su recorrido.

Las vértebras adyacentes tienen orificios para permitir que las fibras de las raíces que forman los nervios raquídeos salen del conducto vertebral

Hay 31 pares de nervios raquídeos, que reciben su nombre según la región de la columna vertebral con la que están asociados: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Una metámera es una región del cuerpo inervada por un nervio raquídeo (Figura 1, véase en anexos)³.

 

NEURODINÁMICA:

La Neurodinámica fue creada debido a la necesidad de crear un campo en el cual se integren las funciones mecánicas y fisiológicas del sistema nervioso, dadas su estrecha relación. Por lo que la principal razón que impulsó esta creación fue la necesidad de llevar a cabo la evaluación y tratamiento de un paciente a través de la movilización del sistema nervioso y la terapia manual, por lo que solo era abordable a través de la Neurodinámica. Este término abarca ambas interacciones⁴

La definición de Neurodinámica es fundamentalmente la aplicación clínica de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso, ya que están relacionadas entre sí y se integran con la función musculoesquelética⁵

Nuestro sistema neurodinámico está integrado por tres componentes^5,6:

• Interfaz mecánica o superficie de contacto mecánica: es la denominada como lecho nervioso y está integrada por cualquier estructura que se encuentre próxima al sistema nervioso (tendones, músculos, huesos, discos intervertebrales, ligamentos, fascias, etc.).
• Estructuras neurales: son las estructuras que constituyen el sistema nervioso:
  • Encéfalo.
  • Nervios craneales.
  • Médula espinal.
  • Raicillas nerviosas, raíces nerviosas y nervios periféricos.
• Tejidos inervados: son todos los tejidos inervados por el sistema nervioso.

Esta organización facilita al terapeuta la realización de movilizaciones en el sistema nervioso.

El sistema nervioso para que pueda moverse con normalidad debe ejecutar tres funciones mecánicas principales:

• Soporta tensión: debido a que los nervios se encuentran unidos a los extremos de sus contenedores, por lo que cuando se produce los movimientos éstos se comportan como un telescopio.
• Deslizarse en su contenedor: movimiento de estructuras neurales en relación a los tejidos adyacentes. Permite disipar la tensión en el sistema nervioso. Hay dos formas:
  • Longitudinal: es un deslizamiento a favor de un gradiente de tensión les permite estirar sus tejidos hacia la zona en la que se inicia el alargamiento.
  • Transversal: se produce de dos formas:
    • Permitiendo a los nervios que realicen el trayecto más corto entre dos puntos cuando se aplica tensión.
    • Sometiendo a los nervios a una presión lateral por estructuras vecinas como tendones y músculos.Capacidad de compresión: es la capacidad que tienen las estructuras neurales de deformarse ante una presión ejercida sobre ellas.

Las pruebas neurodinámicas mueven y producen un estímulo mecánico en las estructuras neurales sometidas por ellas. Por tanto, las pruebas se utilizan para lograr una impresión de su función mecánica en relación con su estado de sensibilidad. Por tanto, se utilizan para explorar aspectos mecánicos y fisiológicos⁵.

La SECUENCIACIÓN NEURODINÁMICA es la realización de un conjunto determinado de componentes de movimientos corporales, con el fin de producir acontecimientos mecánicos específicos en el sistema nervioso, según esa secuencia de componentes de movimiento.

La secuencia de movimientos afecta a la localización de las tensiones mecánicas concretas en el sistema nervioso y a la dirección y el orden en que se mueven los nervios, por lo que el clínico puede aplicar diferentes secuencias de movimiento para el diagnóstico y tratamiento.

Por otro lado, la realización de las pruebas neurodinámicas debe ser uniforme por motivos de precisión, ya que variaciones en la secuencia pueden producir cambios en la respuesta y en la amplitud de los movimientos.

Los DESLIZAMIENTOS NEURODINÁMICOS es una maniobra neurodinámica cuyo fin es producir un movimiento de deslizamiento de estructuras neurales en relación con los tejidos adyacentes⁵.

Los deslizamientos pretenden producir un movimiento considerable de los nervios sin generar demasiada tensión o compresión, es decir, es un intento de reducir la tensión. Sus objetivos principales son regular el dolor y mejorar los mecanismos neurofisiológicos.

La DIFERENCIACIÓN ESTRUCTURAL consiste en mover los tejidos neurales de forma preferente a los tejidos musculoesqueléticos vecinos, de tal modo que la técnica enfatiza el movimiento sobre el sistema nervioso⁴.

La diferenciación estructural se realiza en todas las pruebas neurodinámicas para obtener información sobre si los acontecimientos neurodinámicos participan en la generación de los síntomas.

 

• DEFINICIÓN DEL BALLET:

El baile es una actividad física natural que puede usarse como terapia física. El ballet o danza clásica puede ser definida como el arte de expresarse mediante el movimiento del cuerpo de manera estética y a través de un ritmo, con o sin sonido. La palabra danza procede del sánscrito y significa “anhelo de vivir”, o sea, un sentimiento humano, una necesidad de índole espiritual y emotiva que se expresa en la acción corporal⁷ También está definida como “una forma universal de expresión humana que ha sido cultivada en varias formas y funciones. Los elementos en la danza son la coordinación de las extremidades, flexibilidad y fuerza así como la actuación y los elementos estéticos. Con el baile hay que aprender complejas secuencias de movimiento los cuales pueden incluir información visual y verbal dentro de la acción motora. Con el ballet se modifican movimientos con respecto a la dirección en el espacio, velocidad, ritmo y amplitud según el baile que realicen. Con el ballet se pueden generar, observar, ejecutar y coordinar movimientos complejos que requieren una integración física y cognitiva⁸.

La práctica de la danza aporta los siguientes beneficios:

1. En el proceso de maduración del equilibrio: la necesidad de mantener el control del centro de gravedad en una gran variación de posturas y desplazamientos. Esto supone un estímulo para los receptores posturales y vías neurológicas responsables del control postural, así como para la modulación de las respuestas musculares⁹.
2. Mejora la calidad y la velocidad de la respuesta ante los desequilibrios y la aplicación de la fuerza muscular.
3. Mejora de la coordinación ya que se aprende a anticipar los ajustes posturales¹⁰.
4. El baile reduce las perturbaciones externas del desequilibrio estableciendo un mayor desarrollo del control motor y una precisa sensación de posición en las extremidades inferiores¹¹.
5. Aportar una mejoría de la percepción y corrección del grado de tensión de los músculos, dado que exige un control para encontrar la postura buscada. Con el ballet se desarrollan respuestas musculares ajustadas en cuanto a magnitud, velocidad, secuenciación y duración⁹.
6. Permite también mejorar la percepción de la posición relativa entre los distintos segmentos corporales mediante aprendizaje de las posiciones y pasos.

Una parte muy importante en la vida de un bailarín y en su día a día, es el estiramiento, que según la RAE (Real Academia Española) es la acción de estirar, alargar, dilatar algo extendiéndose con fuerza para que dé de sí.

 

Biomecánica del estiramiento:

El estiramiento es una terapia y una modalidad de ejercicio importante para aumentar el rango de movimiento articular. La tensión creada por la musculatura puede ser clasificada originariamente mediante dos fuentes mecánicas, la activa y la pasiva. La tensión activa representa los efectos contráctiles, es decir la fuerza generada por la interacción de los filamentos de actina y de miosina. La tensión pasiva proviene de los componentes del tejido conectivo del músculo cuando se elonga hasta su máxima largura. La tensión pasiva y activa no pueden considerarse como elementos estructurales por separado porque el tejido conectivo del músculo está compuesto por puentes cruzados activos con propiedades elásticas.

Muchos modelos de biomecánica del músculo usan el modelo “Hill” que incluye una serie de componentes elásticos de la tensión pasiva interactuando con los elementos de la tensión activa.

Durante la clase de ballet se realizan diferentes tipos de estiramientos:

Estiramiento estático: es un estiramiento en el cual se lleva la articulación al máximo de su rango de movimiento y se mantiene en esa posición de estiramiento durante unos 30sg. Recomendable al final de la clase de ballet o incluso antes de irse a dormir, ya que un estiramiento mantenido de 30 segundos el músculo pierde su poder de contracción por lo menos 30 minutos después del estiramiento con una gran posibilidad de generar problemas de coordinación, salto, etc.

El estiramiento estático aumenta el rango de movimiento, pero solo dura unos 60-90min, en otras palabras, el aumento del rango de movimiento puede producir un efecto analgésico que permite a la persona tolerar un nivel mayor de tensión pasiva requerida en el estiramiento del músculo, pero sólo temporalmente. La tolerancia del estiramiento es mejor en personas que son más flexibles desde el principio.

Estiramiento dinámico: Es un estiramiento en el cual se realizan los movimientos que permiten llegar a los músculos y articulaciones a su completo rango de movimiento. Es el mejor estiramiento a realizar por los bailarines antes de iniciar la clase.

 

Efectos del estiramiento:

Cuando un músculo o grupo muscular es pasivamente estirado usando técnicas como estiramiento estático, dinámico o con facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) el estiramiento puede producir algún cambio en el músculo a corto plazo. Estos efectos tan cortos en el tiempo se mantienen en las primeras horas después de estirar. Ese momento es donde se presentan los mayores factores responsables del estiramiento del músculo. Algunas variables biomecánicas como el rango de movimiento se ha visto que mejoran con el estiramiento mientras otras no se ven afectadas como es la debilidad muscular y otras se ven reducidas como la fuerza.

Un factor importante en el efecto del estiramiento es que la tensión pasiva en un músculo depende de la velocidad del estiramiento. Cuanto más rápido se estire el músculo mayor será la rigidez del músculo. La rigidez es la medida de la elasticidad del material y se define como la pendiente de la curva del stress o la deformación del músculo en la región elástica. En la respuesta viscoelástica de músculos, tendones y ligamentos, un estiramiento más lento podrá crear menos tensión pasiva que un estiramiento rápido en la misma longitud.

El aumento de rango de movilidad está relacionado también con el efecto analgésico que permite a la persona tolerar altos niveles de tensión pasiva requerida para estirar el músculo más lejos que antes. Se ha observado que la tolerancia al estiramiento es mayor en personas flexibles como las bailarinas que las personas “rígidas”.

Otro factor es que al estirar se disminuye la tensión pasiva en el músculo a una determinada longitud. Esta disminución de la tensión en el músculo en una articulación particular puede producir: estrés-relajación. El estrés-relajación es una disminución del estrés (fuerza por unidad de área) en un material elongado y mantenido a una constante longitud. Mantener estiramientos por 20-30sg es un buen estándar porque mucho del estrés relajación en los estiramientos pasivos ocurre en los primeros 20sg. Los pacientes pueden sentir esa disminución de la tensión muscular cuando ellos mantienen un estiramiento estático. La relajación-estrés seguido del estiramiento produce entre el 10-30% de disminución de la tensión pasiva. Sin embargo, el estiramiento crónico, llevado a cabo de forma constante sí se han encontrado resultados ya que aumenta el rango de amplitud articular.

 

JUSTIFICACIÓN

Descripción del comportamiento de los síntomas al realizar los test neurodinámicos haciendo una comparación con sujetos que presentan menos elasticidad a nivel músculo esquelético.

La razón por la cual decidimos hacer este trabajo es demostrar que no todos los test neurodinámicos se reproducen de manera igual en todos los pacientes, ya que existen perfiles diferentes de pacientes (edad, sexo y actividad) entre otros, que pueden verse implicados en la interpretación de cada test. Otros factores que pueden implicar un aumento excesivo o una disminución a la hora de comprobar si hay una afectación Neurodinámica son los factores genéticos, como es el caso de pacientes con muy poca capacidad de flexibilidad, por otro lado, pacientes hiperlaxos, o simplemente factores de entrenamiento muscular como es el caso de deportistas de élite o de cualquier actividad que exija una mayor flexibilidad para un mejor desempeño y resultados como el caso de las gimnastas o bailarinas.

En este estudio hemos querido realizar una descripción del comportamiento de los síntomas al durante la realización de los test neurodinámicos, uno a nivel del miembro superior y dos en el miembro inferior, para posteriormente hacer una comparación entre sujetos que presentan una mayor elasticidad a nivel músculo esquelético, como es el caso del bailarinas de ballet, y los resultados obtenidos en estudios anteriores realizados con sujetos sanos y sin sintomatología previa que poseen una menor capacidad de estiramiento.

Además, otra de las razones principales para la puesta en marcha de este estudio, fue que durante la búsqueda bibliográfica no existía ninguna reseña en la que se comparara el ballet con la neurodinámica, ya que todos los estudios que se habían realizado previamente habían sido con sujetos que no presentaban un entrenamiento de su elasticidad durante un largo periodo.

Los test neurodinámicos que hemos querido comparar fueron pensados en base a los movimientos realizados en el ballet, ya que en su mayoría se trata de movimientos que implican una gran apertura de las extremidades inferiores y superiores. Por lo que los test que vamos a aplicar en este estudio son:

Para el miembro superior hemos escogido el test del nervio mediano, ya que es uno de los más representativos a este nivel.

Para el miembro inferior usaremos el test de Lasegue, más conocido como el test de elevación de la pierna recta y el otro test es el de Slump, la razón de por la cual hemos escogido estos test es porque nos permiten valorar las principales raíces nerviosas en este nivel.

En conclusión, este estudio no solo va a aportar más conocimiento a nivel científico sobre el desarrollo de la elasticidad mediante un trabajo de base, sino que también nos va a aportar información sobre el comportamiento neurodinámico de un grupo de personas con unas características fisiológicas determinadas, como es el caso de las bailarinas, acotando los diferentes rangos de edad de los que se dispone en este estudio.

Por otro lado, como ya hemos nombrado anteriormente durante nuestra búsqueda bibliográfica no hemos encontrado ninguna reseña anterior en la que haya una relación entre la neurodinámica y la danza clásica, casi todos los estudios que se han llevado a cabo han escogido sujetos asintomáticos.

 

METODOLOGÍA

 

• MATERIAL Y MÉTODO:

La realización de este estudio y la recogida de datos fueron llevadas a cabo en las dependencias de la Escuela de danza clásica.

Los participantes del mismo (bailarines de danza clásica) fueron informados sobre las labores que se iban a realizar en la escuela, así como también se les entregó el consentimiento informado pertinente a 80 sujetos para formar parte del estudio de los cuales solo participaron 45.

Todos los participantes eran sujetos sanos, y ninguno presentaba alguna disfunción o molestia que pudiese alterar los resultados obtenidos en las mediciones. Además, ninguno abandonó el estudio.

El instrumento utilizado para llevar a cabo las mediciones angulares del codo, cadera y rodilla fue un goniómetro de dos ramas, una fija y la otra móvil. La razón por la cual se llevó a cabo la elección de este instrumento fue debida a la gran validez clínica que presenta, ya que ha sido utilizado en numerosos estudios, y a su uso extendido^12,13,14.

Previamente a la realización de los test neurodinámicos se les explicaba a los sujetos en qué consistía cada una de las pruebas y la realización de las mismas. Además, se les daba una breve explicación de los síntomas que debían tener y la localización de los mismos.

 

El orden de aplicación fue:

1. Test del Nervio mediano.
2. Test de elevación de la pierna recta.
3. Test de SLUMP.

Estas tres pruebas fueron llevadas a cabo en ambos lados, es decir, tanto en el derecho como en el izquierdo igual que la recogida de las medidas que también se llevó a cabo en los dos lados del cuerpo.

Como ya hemos citado anteriormente, la toma de medidas fue llevada a cabo en ambos hemicuerpos y también se tomaron las mediciones antes y después de las clases de danza clásica con el objetivo de observar si existía un aumento o disminución del ROM a la aparición de los síntomas de los integrantes del estudio.

En cuanto a las mediciones, estas se llevaron a cabo en las principales articulaciones implicadas en los test: codo, cadera y rodilla donde se utilizó para todas las mediciones comparativas antes y después un goniómetro de plástico convencional.

Para el codo se posicionó al paciente en decúbito supino, el eje del goniómetro sobre el epicóndilo lateral del humero, rama fija en el humero línea con el acromion y la rama móvil en sobre la línea lateral del radio .De acuerdo con Chapleau et al. un estudio comparativo entre la validez de la goniometría y radiografía en la medición de rango de diferentes grados de movimiento del codo, se encontraran correlaciones pero algunas diferencias en la mediciones entre la goniometría comparada con la radiografía definida por los autores como la prueba gold standard a la hora de la medición a nivel de estudio debido a su elevada precisión a la hora de medir, pero de la misma manera los autores reconocen la fiabilidad clínica del goniómetro a la hora de evaluar.

Para la cadera paciente en decúbito supino, eje del goniómetro sobre el trocánter mayor del fémur, punto fijo la línea de la pelvis parte lateral sentido craneal y brazo móvil línea lateral del fémur sentido caudal. En Nussbaumer et al. sugiere que la goniometría manual puede ser utilizada y medida en la práctica clínica de manera fiable para la evaluación¹⁵.

En la rodilla paciente en decúbito supino el eje del goniómetro se colocó sobre el cóndilo femoral externo, la rama fija línea lateral del fémur en dirección al trocánter mayor y el punto móvil a lo largo de la pierna en dirección al maléolo externo. Como referencia utilizamos un estudio que media la fiabilidad y la correlación en la evaluación de los movimientos de la rodilla mediante goniómetro e inclinómetro, en Fernández et al. concluyen que ambos instrumentos son fiables a la hora de la evaluación en movimiento de flexión y extensión de rodilla.

 

• DESCRIPCIÓN DE LAS PRUEBAS NEURODINÁMICAS:

TEST NERVIO MEDIANO: El test del Nervio Mediano pone en tensión la mayoría de los nervios entre el cuello y la mano⁶.

1. Posición de inicio paciente: en supino, brazos a ambos lados, hombros rectos en relación con el borde de la camilla, sin almohada, con el cuerpo recto si se puede.
2. Posición y toma del fisioterapeuta sobre el paciente: de pie, mirando en dirección cefálica y paralelo al paciente con la cadera cercana aproximada a la camilla. El pie cercano se adelanta. La mano cercana al fisioterapeuta presiona la camilla por encima del hombro del paciente, utilizando como apoyo los nudillos. A continuación, los dedos del fisioterapeuta se doblan suavemente debajo de la escápula, aunque se mantienen rectos y apoyados en la camilla. En este punto, el fisioterapeuta no aplica una presión caudal sobre la superficie superior del hombro. Por el contrario, se centra en apoyarse firmemente sobre los nudillos con el codo recto. Esto sirve para crear una fricción entre los nudillos con la camilla para evitar la elevación de la escápula por la resistencia natural en vez de tener que realizar una depresión escapular activa al paciente. Esta técnica ahorra energía y aumenta la precisión. La mano distal del fisioterapeuta sujeta la mano del paciente con una sujeción de pistola con el pulgar del paciente extendido para aplicar tensión a la rama motora del nervio mediano. Los dedos del fisioterapeuta rodean los dedos del paciente distal a las articulaciones metacarpo falángico.
3. Procedimiento: ABD glenohumeral hasta 90º-110º en el plano frontal evitando la elevación de la escápula. Después, rotación glenohumeral externa hasta el recorrido permitido; supinación del antebrazo y extensión de muñeca y dedos. Posteriormente extensión de codo. Para la diferenciación estructural dependerá de la localización de los síntomas. Si se han de diferenciar síntomas proximales, se libera la muñeca de su posición extendida. Si se deben diferenciar síntomas distales, el cuello se mueve en una flexión lateral contralateral. Suele ser necesario colocar el cuello en flexión lateral contralateral antes de la prueba, y después pedir al paciente que vuelva la cabeza a la línea media en la fase final del test.
4. Puntos importantes a ser recordados en el momento de realizar el test del nervio mediano:
   1. No se realiza una depresión escapular, es vital que los nudillos del fisioterapeuta se apoyen firmemente en la camilla con un codo recto de forma que la fricción de los nudillos sobre la camilla sea suficiente para detener la mano estabilizadora del fisioterapeuta en dirección craneal.
   2. Hay que intentar mantener la ABD glenohumeral durante los componentes más distales de la prueba y controlar el componente de rotación externa durante la extensión del codo.
5. Síntomas: tirantez en la región anterior del codo, que se extiende hasta los tres primeros dedos. Los síntomas suelen aumentar con la flexión lateral contralateral y con menos frecuencia disminuyen con la flexión lateral homolateral de la columna cervical.

 

TEST DE ELEVACIÓN DE LA PIERNA RECTA O TEST DE LASEGUE: El test de elevación de la pierna recta (EPR) descrita por muchos autores como en el caso de Ayala et al. Como el mejor método de exploración del grado de acortamiento de la musculatura isquiosural.

1. Posición de inicio paciente: en supino, con las piernas extendidas y relajadas.

2. Posición y tomas del fisioterapeuta sobre el paciente: Fisioterapeuta situado del lado afectado o del lado que queremos valorar, con tomas mano caudal sobre calcáneo y tendón de Aquiles y la mano craneal sobre la parte superior de la rodilla para mantener siempre la pierna extendida. Como nos comenta Suárez et al. y Ayala et al. para evitar que la pelvis haga una rotación externa se puede además fijar la pelvis con una cincha.

3. Procedimiento: Poco a poco realizaremos una flexión de cadera con extensión de rodilla con las tomas comentadas anteriormente hasta que el paciente note sensación de tirantez. Para confirmar el test compararíamos los dos lados, el momento que aparece los síntomas y la localización de los síntomas

4. Puntos importantes a ser recordados en el momento de realizar el test de la EPR:

• La posición del tobillo debe de estar siempre en una posición neutra (posición entre máxima flexión plantar y máxima flexión dorsal). En Ayala et al. nos comenta un estudio que comparaba dos grupos que realizaban el test de la EPR, uno con flexión plantar y el otro en flexión dorsal demostrando que al realizar la prueba EPR con flexión dorsal se perdía comparado con la flexión plantar hasta 10º de movimiento de flexión de cadera por un estiramiento de la cadena posterior y principalmente por el tríceps sural.
• Otro punto importante es evitar al máximo el movimiento de rotación de cadera ya que se encontrarán en estudios un aumento medio de 28-35º en el resultado final del test.

Los objetivos de esta técnica son monitorizar y estimar la flexibilidad de la musculatura del isquiosural; detectar la posible existencia de una hernia discal ¨normalmente¨ localizada a nivel L4-L5 y observar si hay una implicación nerviosa.

 

TEST DE SLUMP:

1. Posición de inicio: paciente en sedestación en el borde de la camilla, se le pide que se derrumbe en posición contraída o slump, es decir, en flexión de toda la columna vertebral (incluyendo flexión de cuello), el sacro debe mantenerse en una posición vertical.
2. El paciente coloca sus manos en la parte posterior del tronco, es decir, detrás del sacro.
3. Flexión dorsal a nivel del tobillo.
4. El fisioterapeuta realizará una toma para mantener la flexión de cuello y tronco y otra toma a nivel del pie para mantener la flexión dorsal del tobillo.
5. Extensión de la rodilla hasta aparición de los síntomas.
6. Para realizar la diferenciación estructural:
   1. Liberar la flexión del cuello cuando los síntomas son distales.
   2. Liberar la flexión del tobillo cuando los síntomas son proximales, por ejemplo, síntomas en la zona lumbar.

Para determinar la localización de los síntomas, se les mostrará a los pacientes un diagrama del cuerpo humano, con ocho zonas diferenciadas: cuello, espalda, glúteo, parte posterior del muslo, parte posterior de la rodilla, gemelos, tobillo y pie.

Los objetivos de esta técnica son evaluar la dinámica de las estructuras neurales de los síntomas central y periférico desde la cabeza, a lo largo de la médula espinal y del trayecto del nervio ciático y sus ramificaciones en el pie.

Además, esta técnica está indicada cuando existe dolor de cabeza, dolor en cualquier punto de la columna o de la pelvis y problemas de las extremidades inferiores en los que el dolor se localiza en el recorrido del nervio ciático y sus ramificaciones. Aunque más frecuentemente se utiliza para evaluar la columna lumbar²¹.

 

OBJETIVOS

Realizar una comparación entre la aparición de los síntomas en bailarinas y sujetos que presentan menos elasticidad al realizar los test neurodinámicos descritos.

Comparación de la aparición de los síntomas neurales al realizar los test neurodinámicos en sujetos que han realizado durante gran parte de su vida

• HIPÓTESIS:

Las bailarinas de danza clásica van a presentar un mayor rango de movimiento a nivel articular debido su gran elasticidad así como un retardo en la aparición de los síntomas considerados neurales

• OBJETIVO:

Por lo que nuestro objetivo primordial será verificar si se produce esta hipótesis y como objetivos secundarios al estudio realizar una comparación de los resultados con estudios anteriores a la vez que observamos si durante la realización de los test se producen cambios o no en el ROM, en lados dominantes y no dominantes, sexo y edad

 

RESULTADOS

• ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA:

Nos encontramos ante una muestra de 45 sujetos, todos ellos bailarines de ballet, por lo que presentan unas características físicas similares determinadas, de los cuales un 4 son hombres (8,9%) y 41 son mujeres (91,1%).

La edad media de nuestro es de 16,04, siendo la edad mínima de 3 y la máxima de 35, con una desviación típica de 8,23.

De esta muestra observamos que existe un porcentaje de 93,3% diestros frente a un 6,7% de zurdos, es decir, hay 42 personas diestras y 3 zurdas.

 

DESCRIPTIVA POR CARACTERÍSTICAS DE GRUPOS:

Teniendo en cuenta las etapas de crecimiento del ser humano en las cuales, hay varios periodos en los que el ser humano se va desarrollando de diferente manera, se ha dividido a nuestra población de estudio en tres grupos de edad: menores de 9 años donde se produce un crecimiento rápido y cambios rápidos en el desarrollo motor, entre 9 y 18 que es donde se desarrolla la pubertad y se producen múltiples cambios hormonales y de crecimiento; y mayores de 18 en los que la persona ya se establece como adulto.

• Grupo <=9 años: Representan una población de 7 personas dentro de nuestra muestra de 45, o lo que es lo mismo un 15,56% del total, de los cuales 14,3% son hombres y un 85,7% son mujeres, es decir, hay un hombre y 6 mujeres, cuya edad media es de 5,43 y su desviación típica 2,07 y existe una proporción de 14,3% zurdos y 85,7% de diestros, es decir, una persona zurda y 6 diestras.
• Grupo >9-<18 años: Representa una población de 25 personas, es decir, un 55,56% de la muestra con una media de edad de 13,64 y una desviación típica de 2,17. De este grupo 8% son hombres y un 92% mujeres, 2 hombres y 23 mujeres, y en cuanto a la dominancia hay un 100% de diestros.
• Grupo >= 18 años: Representa una población de 13 personas, es decir, un 28,89% de la muestra, con una media de edad de 26,38 y una desviación típica de 6,57. De este grupo un 7,7% son hombres y unas 92,3 mujeres, 1 hombre y 2 mujeres, de los cuales un 84,6% son diestros y un 15,4% son zurdos.

 

DESCRIPTIVO RANGO DE MOVIMIENTO TNDS ANTES Y DESPUÉS:

• TODA LA MUESTRA:

En la muestra de 90 casos se observa que la media de ROM del codo antes de la clase es de 167,41 con una desviación típica de 17,36 y tras la clase es de 173,09 con una desviación típica de 13,81.

En la cadera se observa que la media del ROM antes de la clase es de 98,89 con una desviación típica de 19,85 y tras la clase es de 102,57 con una desviación típica de 18,58.

A nivel de la rodilla la media en el rango es de 176,31 con una desviación típica de 8,01 y tras la clase es de 178,62 y su desviación típica de 5,5.

• POR GRUPOS DE EDAD:
  • GRUPO ≤9:

Codo antes de la clase tiene una media de rango movimiento de 167,86 con una desviación típica de 22,16 y después de la clase se produjo un incremento en el ROM de media de 171,29 con una desviación típica de 19,82.

En la cadera la media en el ROM es de 95 con una desviación típica de 6,23 y tras la clase existe un aumento de media de 98,14 con una desviación típica de 14,8.

Rodilla antes de la clase la media es de 175 con una desviación típica de 10,74 y tras la misma la media en el rango es de 176,07 con una desviación típica de 10,41.

• GRUPO 9-18:

Codo la media del rango antes de la clase es de 170,86 con una desviación típica de 14,48 y después del ejercicio la media se incrementó hasta 175,86 con una desviación típica de 10,22.

Cadera la primera medición nos dio una media de 99,94 con una desviación típica de 21,95 y en la segunda medición se obtuvo una media en el rango de 105,26 con una desviación típica de 20,64.

Rodilla antes de la clase la media en el ROM es de 177,34 con una desviación típica de 5,63 y tras la clase la media en el ROM es de 179,02 con una desviación de 4,5.

• GRUPO ≥ 18:

Codo en la primera medición tenemos una media de 160,54 con una desviación típica de 18,27 y en la segunda medición la media del rango es de 168,73 con una desviación típica de 15,25.

Cadera la media del ROM antes de la clase es de 98,96 con una desviación típica 20,68 y tras la clase es de 99,77 con una desviación típica de 15,70.

Rodilla en la primera medición la media en el rango articular es de 175,04 con una desviación típica de 10,10 y tras el ejercicio el ROM medio es 179,23 con una desviación típica de 2,71

 

• COMPARATIVO:

Al analizar la normalidad de las variables de la muestra con la prueba Kolmogorov-Smirnov se observó que no se distribuían de forma normal (p<0,05). Se utilizaron estadísticos no paramétricos para el análisis comparativo, y se usaron las pruebas de U-Mann Withney para el análisis de muestras independientes y la prueba de Wilcoxon para el análisis de las muestras relacionadas.

 

• MEDICIÓN ANTES/MEDICIÓN DESPUÉS:
  • GENERAL: En las tres mediciones realizadas tanto antes como después de la clase se ha obtenido una p<0,05, por lo que se puede decir que existen diferencias estadísticamente significativas en las tres articulaciones elegidas al realizar los test neurodinámicos.
  • GRUPOS DE EDAD:
    • GRUPO ≤9: Se observa que en las mediciones no existen diferencias estadísticamente significativas, ya que en los tres casos se ha obtenido una p>0,05, codo (p=0,1); rodilla (p=0,56) y en la cadera (p=0,11)
    • GRUPO 9-18: En este grupo de población existen diferencias estadísticamente significativas a nivel del codo (p=0,02) y a nivel de la cadera (p=0,01) ya que nos encontramos que tenemos un valor de p<0,05 pero por el contrario a nivel de la rodilla (p=0,13) no existen diferencias estadísticamente significativas ya que la p>0,05.
    • GRUPO ≥ 18

 

• LADO DOMINANTE/NO DOMINANTE:

En las 6 mediciones realizadas en nuestra muestra, tres antes y tres después se ha obtenido una p>0,05 por lo que se puede decir que no existen diferencias estadísticamente significativas, tomando como variable de agrupación la dominancia de los sujetos.

Al realizar la comparación del lado dominante con el no dominantes antes de la clase de ballet se ha obtenido para el codo (p= 0,13), cadera (p= 0,67) y rodilla (p= 0,6) una P>0,05 por lo que podemos decir que no existen diferencias estadísticamente significativas.

Por otro lado, al realizar la comparación del lado dominante con el no dominante tras la clase se ha obtenido para el codo (p=0,92) la cadera (p= 0,87) y la rodilla (p= 0,68) una p>0,05 por lo que podemos decir tampoco existen diferencias estadísticamente significativas.

 

DISCUSIONES

El conocimiento del comportamiento del sistema neural en el ser humano nos permitirá entender cómo funciona este ante determinados estímulos y actividades e incluso observar su evolución en las diferentes etapas del desarrollo humano.

Además, la práctica repetitiva de determinadas actividades físicas que impliquen un trabajo continuado de las estructuras musculoesqueléticas puede provocar cambios a nivel neural generando una modificación de las respuestas en la aplicación de los test neurodinámicos consideradas como normales.

La idea principal para la realización de nuestro trabajo es realizar una comprobación y verificación del aumento del rango articular en bailarines de danza clásica al realizar la aplicación de los test neurodinámicos estándar del nervio mediano, SLUMP y el test de elevación de la pierna recta. Adicionalmente, se ha realizado el análisis de un posible aumento de este rango al aplicar los test neurodinámicos después de haber realizado una actividad física que implique un alto rendimiento físico como es el ballet.

Nuestra muestra de estudio se basa en bailarines de ballet, la principal razón de la elección es que este tipo de sujetos suelen presentar una mayor flexibilidad a nivel musculoesquelético, ya que las actividades realizadas implican amplios movimientos.

Si nos fijamos más detenidamente casi toda la muestra son mujeres, ya que este tipo de deporte es practicado en su mayoría por el sexo femenino. Realizando la comparación con otros estudios se observó que el género no influencia en los resultados, así que la evidencia es válida a la hora de comparar respuestas neurodinámicas tanto entre hombres como en mujeres.

Por otro lado, en nuestro estudio es importante observar cómo evoluciona el sistema neural, es decir, cómo influye la práctica repetitiva de esta actividad durante los años en la aparición de síntomas al realizar los test neurodinámicos y su influencia en el ROM. En este estudio se han aplicado estas pruebas en distintos grupos de edad, observando que durante la adolescencia es cuando se produce un mayor aumento en el ROM y después una disminución de este. Una de las hipótesis que puede justificar este pico en el ROM es que, durante esta etapa del desarrollo, el cuerpo humano está sometido a una gran cantidad de cambios hormonales que pueden afectar en el desarrollo del sistema musculoesquelético y neural.

Así mismo, durante la búsqueda bibliográfica no se han encontrado artículos que trabajen con grupos menores de 18 años ayudando a justificar nuestra hipótesis. La principal razón que argumentan para incluir sujetos con una edad superior, suponiendo en muchos casos un criterio de exclusión, como cita Davis et al. es que, trabajar con personas menores de cierta edad puede afectar al resultado del estudio, encontrando un mayor número de falsos positivos y disminuyendo la fiabilidad del estudio.

Observando el rango articular al realizar los test neurodinámicos antes y después de una actividad, se puede observar que en los tres grupos de edad hay un aumento de éste. Uno de los argumentos que podría justificar este incremento es la capacidad de cambio que posee el músculo humano como respuesta adaptativa a la edad o a la magnitud y tipo de actividad física que realiza o en función del rol que tiene asignado en su vida de relación, es decir, con la práctica continuada de una actividad se generan adaptaciones morfo funcionales específicas. Pudiéndose ver reflejada esta adaptación en un incremento del ROM, como es el tema de nuestro estudio.

Otros estudios como el de Pilar Sainz de Baranda realizado en niños, se observa que el trabajo de la flexibilidad, durante un tiempo prolongado en las clases de educación física, produce un aumento del ROM entre el antes y el después del ejercicio, en el que las variables utilizadas en este estudio fue la musculatura del isquiosural y el test utilizado para la medición fue el test de la elevación de la pierna recta (EPR) y los resultados encontrados fueron pre-test tenían una media entre ambas piernas 79,7º ± 7º y post-test 87,3º ± 5,5º, justificando de este modo el incremento en el ROM tras una actividad física, también localizamos el incremento del rango artículos en el estudio de Gill at al.(exercise then stretch). El que trabaja también con el sexo femenino en el cual también existe una diferencia en el ROM entre el antes y el después, ROM inicial de 81,8º y después del ejercicio 86,6º, produciéndose un incremento de 4,8ª.

En la comparativa entre el lado dominante y no dominante se ha obtenido una p>0,05, lo que implica que no existen diferencias estadísticamente significativas. Si tomamos como variable de estudio la dominancia de los sujetos, esto mismo ocurre en otros tres estudios, en los cuales tampoco existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos lados. Estos resultados nos pueden incitar a pensar que la dominancia de los sujetos no influye en el rango articular de los seres humanos. Por el contrario, durante la revisión bibliográfica se han encontrado artículos en los cuales sí que existen diferencias estadísticamente significativas, como ocurre en el estudio de Lohkamp and Small y también en el de Hoof et al., en los que se cree que debe de existir una consideración clínica importante a la hora de comparar los dos lados y concluyendo la existencia de asimetrías a la hora de la evaluación clínica de Hoof et al.

Al realizar la comparativa del lado dominante con el no dominante antes de la actividad y la comparativa del dominante con el no dominante después del ejercicio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos, ya que se obtuvieron unos valores de p>0,05, por lo que la dominancia de las personas no influye en los rangos articulares. Si por el contrario centramos nuestra atención en los rangos de movimiento, vemos de manera global que en los tres casos de codo (±8,19°), cadera (±0,81°) y rodilla (±4,19°) no existe un aumento en el ROM que pueda ser considerado importante. Esto puede llevar a pensar que la dominancia no posee una gran influencia sobre el movimiento que desarrollan las articulaciones, esto también queda demostrado en el estudio llevado a cabo por Hassan HALLAÇELİ, Vedat URUÇ et al los cuáles tampoco obtuvieron grandes diferencias entre el lado dominante y no dominante al realizar la comparativa.

Dado que nuestro estudio es descriptivo, y solo se limita a describir lo sucedido en un momento puntual del tiempo, sería aconsejable poder realizar mediciones del ROM y ver si hay una influencia de este tipo de actividades en él de una manera más prolongada en el tiempo. La conclusión a la que se ha llegado después del estudio, es que el trabajo de la flexibilidad a lo largo de los años influye en el ROM al realizar los test neurodinámicos, es decir, en sujetos con mayor flexibilidad existe un retardo en la aparición de síntomas neurales, además de que tras actividades que impliquen movimientos articulares amplios se produce un aumento del ROM.

 

CONCLUSIONES

1. El trabajo de flexibilidad de forma prolongada produce cambios en las estructuras neurales generando adaptaciones en los tejidos, produciendo un retardo en la aparición de síntomas en los test neurodinámicos. (Como es el caso de las bailarinas.)(Pendiente de confirmar hasta que comparéis con valores normales).
2. De manera global existe un aumento del rango articular entre el antes y el después de la práctica
3. Si observamos los tres grupos de edad, en todos ellos se produce un incremento del ROM, con una notoriedad en el grupo de 9 a 18 años.
4. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la dominancia, siendo la p>0,05.
5. El trabajo de la flexibilidad a lo largo de los años influye en el ROM al realizar los test neurodinámicos.
6. El trabajo de flexibilidad que implique ejercicios de rango de movimientos amplios tiene efecto sobre la elasticidad del sistema neural produciendo un aumento del ROM.
7. El género no influye en el aumento del ROM.

 

FUTUROS ESTUDIOS

Sería interesante para futuras investigaciones una muestra más homogénea donde se realizará el mismo estudio, pero con un solo género y con edades superiores a 18 años, como mencionado en Davis et al., para tener una mayor seguridad con los resultados evitando los posibles casos de falsos positivos.

También es recomendable, realizar un estudio más prolongado en el tiempo y poder estudiar la implicación de este tipo de actividades.

LIMITACIONES

Dado que es un estudio pionero en este campo, las principales complicaciones que se han encontrado han sido durante la búsqueda bibliográfica, ya que existen pocos artículos de referencia que ayuden a justificar todo lo que hemos ido encontrando a lo largo de nuestro trabajo.

 

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ANEXOS

Figura 1: distribución segmentaria de los nervios espinales (metámeros)³.