La hipotermia como tratamiento para la encefalopatía hipóxica en neonatos

AUTORES

1. María José Martí Cifuentes. Enfermera del Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Ignacio Marqués Moneo. Enfermero en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Yolanda García López. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
4. Iria Belmonte Azábal. Enfermera de Administración Sanitaria en el Departamento de Sanidad. Aragón, España.
5. Lorena Zaborras Buil. Enfermera del Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) es una enfermedad neurológica que puede afectar tanto a los neonatos pretérmino como a término, estando relacionada con parálisis cerebral, epilepsia y déficit cognitivo. Es una de las principales causas de morbimortalidad en neonatos. Esta enfermedad es impredecible durante el embarazo, su aparición es repentina tras el parto y conlleva un gran costo para el sistema sanitario.

La HIE tiene una incidencia aproximada del 1% de los recién nacidos. La única terapia que ha demostrado cierto grado de eficacia es el tratamiento mediante hipotermia, que, aunque previene la morbimortalidad, no repara el daño ya existente.

PALABRAS CLAVE

Hiponatremia, neonatos, tratamiento, encefalopatía hipóxico-isquémica.

ABSTRACT

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) is a neurological condition that can affect both preterm and full-term neonates, and is associated with cerebral palsy, epilepsy, and cognitive impairment. It is one of the leading causes of neonatal morbidity and mortality. HIE is unpredictable during pregnancy, has a sudden onset after birth, and represents a significant burden on the healthcare system.

This condition affects approximately 1% of newborns. The only therapy that has shown some degree of effectiveness is therapeutic hypothermia, which, although it helps prevent morbidity and mortality, does not repair pre-existing brain damage.

KEY WORDS

Hypothermia, neonatal, treatment, encephalopathy, hypoxic-ischemic.

INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hipóxico-isquémica (por sus siglas en inglés, HIE) es una enfermedad grave que pueden sufrir los neonatos al poco del nacimiento, tanto neonatos pretérmino como a término¹. Es una importante causa de morbimortalidad en esta población, y se relaciona con parálisis cerebral, epilepsia, déficit cognitivo… Estas afecciones pueden desarrollarse mucho después del periodo neonatal, a lo largo de la vida del paciente. El impacto que tiene en el sector sanitario es enorme, ya que incrementa el gasto en atención hospitalaria, no sólo durante la propia HIE, sino también por las enfermedades relacionadas con la misma, y cuyo costo puede alargarse durante la vida del recién nacido².

La HIE es una condición que no puede ser anticipada durante el embarazo y que puede ocurrir tras el parto, tanto en centros de referencia con unidades de UCI neonatal como en lugares que no tengan estos servicios. De hecho, la condición es tan repentina, que muy pocas veces se tiene tiempo de preparar a la familia para las posibilidades que se abren ante esta condición¹.

En el pasado, el tratamiento del HIE se limitaba a paliar síntomas e intentar mantener vivo al neonato con los recursos disponibles en UCI, pero sin contar con la existencia de una terapia específica a nivel cognitivo¹. Se han realizado estudios que barajan varias opciones de tratamiento para el funcionamiento cognitivo a largo de los años, pero sólo el tratamiento mediante hipotermia ha demostrado una reducción significativa de la morbimortalidad, así como de los efectos adversos a largo plazo que se podrían desarrollar durante la infancia².

OBJETIVOS

Objetivo general:

Observar la eficacia de la hipotermia como tratamiento enfocado a prevenir o reducir la encefalopatía hipóxico-isquémica en neonatos.

Objetivos específicos:

• Describir la fisiopatología de la encefalopatía hipóxico-isquémica en neonatos.
• Establecer la utilidad y aplicación de la hipotermia como terapia para prevenir la encefalopatía hipóxico-isquémica.
• Revisar la evidencia científica disponible sobre el uso de terapia de hipotermia en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica.

METODOLOGÍA

Se realizaron búsquedas en la base de datos de Pubmed.

Se emplearon los métodos MeSH/DeCS: “Hypothermia” AND “Treatment” AND “Encephalopathy” AND “Neonatal”, “Neonatal” AND “Encephalopathy” AND “Hypoxic-Ischemic”

RESULTADOS

La encefalopatía neonatal es una enfermedad que consiste en una alteración en la función neurológica, cuyas características son bajo nivel de conciencia, dificultad de adaptación al medio inmediatamente tras el parto (como problemas en el neonato para poder respirar por sí solo), bajo tono, depresión de los reflejos, y posible actividad eléctrica patológica, produciendo en ocasiones crisis. Puede estar producida por múltiples motivos, como son malformaciones cerebrales, derrame cerebral, enfermedades genéticas, hemorragia intracraneal, infecciones congénitas o la exposición a alguna toxina que desemboque en HIE¹.

La encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) ocurre entre el 0.8 y el 1% de los recién nacidos. En Reino Unido, aproximadamente 1400 bebés son ingresados en UCI neonatal por padecer esta enfermedad cada año, de los cuales 600 acaban desarrollando discapacidad en algún grado³.

En países con recursos económicos altos, los neonatos que padecen HIE leve tienen pocas probabilidades de morir o desarrollar una discapacidad neurológica grave. No obstante, en varios estudios realizados a lo largo de los años, se ha visto que el coeficiente intelectual de niños con HIE sin haber sido tratado con hipotermia, aunque fuese leve, es menor que en niños sanos³.

El padecimiento de hipoxia-isquemia provoca a nivel cerebral una disminución drástica de la cantidad de oxígeno y glucosa necesarios para su funcionamiento, lo que desencadena en una secuencia de eventos tempranos y posteriores en regiones cerebrales distales. Si se realiza una reanimación temprana, el cerebro entra en una fase latente de unas 6 horas de duración, en la que se puede producir disfunción mitocondrial, relacionada con posibles secuelas posteriores¹.

La hipotermia reduce la energía consumida por el cerebro, enlenteciendo los procesos cerebrales, lo que disminuye la inflamación y atenúa el proceso de apoptosis cerebral que produce la hipoxia-isquemia, aunque no genera reparación tisular en tejido dañado de antemano¹.

La terapia hipotérmica se lleva a cabo, principalmente, en países de altos recursos económicos, ya que poner en práctica este tratamiento en países que no tienen los medios suficientes para poder hacer un correcto seguimiento durante el procedimiento puede ser muy peligroso para la integridad del neonato. No obstante, en varias investigaciones, se ha visto que en países desarrollados, los criterios para poner en práctica este tratamiento no se aplican de manera correcta, y el seguimiento puede ser insuficiente. En Reino Unido, por ejemplo, hay estudios que revelan que a los pacientes no se les realiza ni tan siquiera un EEG, y muy raramente se aplica algún tipo de terapia neurológica antes de comenzar la hipotermia⁴.

Cinco estudios realizados entre 2005 y 2011 llegaron a conclusiones similares en cuanto a los criterios de inclusión y exclusión idóneos para la hipotermia. Los neonatos candidatos para esta terapia serían, según estos estudios, aquellos de 36 o más semanas de edad gestacional, con un peso al nacer superior a los 1800g y con menos de 6 horas de vida. Es ideal durante la hipotermia conectar al bebé a un electroencefalograma de amplitud integrada (aEEG), que se pueden conectar de manera continua, o ir haciendo controles de un EEG de montaje completo.

Los grados de encefalopatía barajados para la terapia hipotérmica son la moderada y grave, la encefalopatía leve no entra en los criterios de inclusión de ninguno de los estudios anteriores¹. En un estudio realizado en 2024 por Montaldo et al se investigó las diferencias entre tratamientos con hipotermia y normotermia a neonatos con encefalopatía leve, y se vio que la terapia de hipotermia no mejoraba los biomarcadores cerebrales en encefalopatía leve, aunque el grupo que recibió hipotermia presentaba un estado de mayor gravedad antes del tratamiento, no obstante, destaca la necesidad de más estudios aleatorios al respecto⁴. Otro estudio realizado por Garegrat et al en 2024 era más optimista, destacando la eficacia y seguridad de la hipotermia aplicada a todo el cuerpo en casos de encefalopatía hipóxico-isquémica leve e instaban a crear una guía para su correcta aplicación y medios económicos a los distintos sistemas sanitarios para poder aplicarla³.

En la mayoría de estudios realizados para observar la eficacia del tratamiento de hipotermia, el tipo de hipotermia aplicada suele estar bastante estandarizada. En casos de encefalopatía moderada o grave, el tratamiento suele durar 72 horas, con un periodo de recalentamiento de 0.5ºC/hora. El tipo de hipotermia aplicada marcará la temperatura que queramos obtener, siendo en tratamientos de cuerpo completo los 33.5ºC y en una combinación de enfriamiento de cabeza junto con un enfriamiento del resto del cuerpo más leve, es de 34.5ºC. Se ha intentado bajar la temperatura a 32.5ºC y a prolongar el intervalo de tiempo en 120 horas, pero no se observó ningún tipo de mejora adicional respecto al tratamiento estándar de 33.5ºC en 72 horas¹.

En diversos estudios se ha demostrado la utilidad de la terapia de hipotermia y la mejoría de los pacientes a los que se la aplicaron en el periodo neonatal respecto a otros en los que no se utilizó. En un estudio realizado a niños de entre 6-7 años, se vio una disminución de la mortalidad en los pacientes a los que se aplicó la hipotermia de bebés. Este tratamiento está asociado a un mayor porcentaje de supervivencia junto con un mantenimiento del IQ mayor o igual a 85¹.

En una revisión sistemática de 2022 realizado por Mathew et al se vio que la terapia hipotérmica reduce la discapacidad neurológica y la parálisis cerebral, pero no pudieron concretar su efecto en la mortalidad neonatal e infantil. Pensaban que los ensayos clínicos de menor calidad tienden a sobreestimar el efecto beneficioso de la hipotermia terapéutica, por lo que una mayor cantidad de estudios de calidad y con una gran población de muestra ayudaría en gran medida a concretar los posibles beneficios de la terapia de hiportermia².

CONCLUSIONES

• La encefalopatía hipóxico-isquémica constituye una de las principales causas de morbimortalidad en neonatos. La terapia con hipotermia parece uno de los pocos tratamientos efectivos para esta enfermedad, aunque un mayor número de investigaciones al respecto ayudaría a aclarar su eficacia como tratamiento.
• Siguiendo con el punto anterior, la hipotermia no mejora el daño tisular ya recibido, la investigación de nuevas líneas de tratamiento, así como de un diagnóstico precoz serían de gran utilidad para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
• En países desarrollados en los que se tienen los medios tampoco se aplican de una manera correcta, un plan estandarizado y una mejor preparación del personal sanitario mejoraría la calidad de tratamiento y la atención a estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arnautovic T, Sinha S, Laptook AR. Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Hypothermia Treatment. Obstet Gynecol. 2024;143(1):67-81.
2. Mathew JL, Kaur N, Dsouza JM. Therapeutic hypothermia in neonatal hypoxic encephalopathy: A systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2022; 12:04030.
3. Garegrat, R., Montaldo, P., Burgod, C., Pant, S., Mazlan, M., Palanisami, B., et al; Whole-body hypothermia in mild neonatal encephalopathy: protocol for a multicentre phase III randomised controlled trial. BMC pediatrics. 2024; 24(1), 460.
4. Montaldo P, Cirillo M, Burgod C, Caredda E, Ascione S, Carpentieri M, et al; COMET Trial Group. Whole-Body Hypothermia vs Targeted Normothermia for Neonates With Mild Encephalopathy: A Multicenter Pilot Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249119.