La imagenería motora como estrategia de tratamiento en neurorrehabilitación y su reciente aplicación en la enfermedad de Parkinson.

AUTORES

1. Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La imaginería motora (IM) consiste en imaginar una acción motora sin que se ejecute físicamente. Se ha utilizado a nivel deportivo y en la neurorrehabilitación , pero en la enfermedad de Parkinson (EP) no hay un consenso sobre su aplicabilidad ni existen protocolos de intervención que aborde la rehabilitación de la marcha con este método.

En estudios relacionados con la percepción de los pacientes, se ha informado que la alteración más incapacitante es la dificultad en la marcha. Dado que estas disfunciones de la marcha descritas son resistentes a la terapia con medicamentos, especialmente en estadios avanzados de la enfermedad la inclusión de terapias no farmacológicas es vital para el tratamiento de los signos axiales, incluido la marcha. En este sentido, la fisioterapia ayuda a disminuir la discapacidad producida por el deterioro al caminar, el riesgo de caídas y aumenta la calidad de vida de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Imaginería motora, enfermedad de Parkinson, neurorrehabilitación, ictus, estrategia terapéutica.

ABSTRACT

Motor imagery (MI) consists of imagining a motor action without physically executing it. It has been used in sports and in neurorehabilitation, but in Parkinson’s disease (PD) there is no consensus on its applicability and there are no intervention protocols that address gait rehabilitation with this method.

In studies related to the perception of patients, it has been reported that the most disabling alteration is difficulty in walking. Since these described gait dysfunctions are resistant to drug therapy, especially in advanced stages of the disease, the inclusion of non-pharmacological therapies is vital for the treatment of axial signs, including gait. In this sense, physiotherapy helps reduce the disability caused by impaired walking, the risk of falls and increases the quality of life of these patients.

KEY WORDS

Motor imagery, Parkinson’s disease, neurorehabilitation, stroke, therapeutic strategy.

DESARROLLO DEL TEMA

La imaginería motora (IM), se basa en representar mentalmente un movimiento sin que se lleve a cabo físicamente^1,2.

En la ejecución del ejercicio de IM, se presta atención a la secuencia del movimiento entrenado, que se puede realizar de forma visual (centrada en la visualización del movimiento) o kinestésica (se centra en la imaginación de la sensación asociada a la realización del movimiento)³. La aplicación de los conocimientos y principios de la práctica mental a la rehabilitación comenzó lentamente a finales de los años ochenta y principios de los noventa y, hasta hace poco, se limitó su uso principalmente a las actividades deportivas². La relevancia de esta estrategia está justificada por estudios de neuroimagen, lo que evidencian que las acciones imaginadas activan de manera similar las estructuras sensoriomotoras cerebrales y cerebelosas que son activadas en el movimiento ejecutado, sugiriendo que ambas estrategias comparten actividad cerebral similar^4,5. Estos estudios que utilizan tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética funcional (fMRI), muestran que la práctica de la IM activa el área motora suplementaria, corteza motora primaria, área premotora, el lóbulo parietal superior y el cerebelo⁶ regiones involucradas directamente en la planificación, ejecución y modulación de la acción.

En el contexto de la neurorrehabilitación, la mayoría de los estudios sobre la práctica de la IM se han llevado a cabo en ictus^7,8, siendo esta eficaz y segura cuando se trabaja combinada con la fisioterapia convencional para la rehabilitación funcional en miembros superiores e inferiores y la recuperación de las actividades diarias⁹. También se ha mostrado efectividad en el control del cuadro álgico del miembro fantasma en pacientes amputados ya que promueve la reorganización cortical tras la amputación de una extremidad¹⁰. Por último, otros autores han observado que la IM puede disminuir el dolor y mejorar la función motora en personas con lesión medular¹¹.

Las sesiones de fisioterapia mediante imaginería motora en la Enfermedad de Parkinson deben estructurarse en tres apartados: 10 minutos iniciales de ejercicios de calentamiento, 45 minutos del programa de IM (2 ciclos de IM combinada con los ejercicios de la fase de ejecución motora) y 5 minutos finales de vuelta a la calma¹².

Calentamiento:

En la parte inicial de cada sesión se incluyeron ejercicios dirigidos a los objetivos generales de tratamiento en la EP. Esto permitió no abandonar necesidades de la paciente adicionales a la rehabilitación de marcha, y sirvió como una actividad preparatoria de la sesión de rehabilitación. Se realizaron ejercicios respiratorios como medida preventiva a su posible afectación por la toma de levodopa¹³; a través de la flexibilización, se rehabilitó la rigidez de la pared torácica y la postura parkinsoniana unida a las limitaciones en los rangos de movilidad debido a su influencia en la capacidad respiratoria¹⁸, la movilidad general y el dolor; y por último se realizó trabajo de fortalecimiento muscular para contrarrestar la reducción de fuerza característica en la EP y su impacto en las actividades de la vida diaria, sobre todo en la musculatura extensora de miembros inferiores y de la musculatura periescapular y del hombro¹⁴.

Imaginería Motora (IM):

El programa de fisioterapia tuvo como objetivo el entrenamiento de los diferentes parámetros afectados en la marcha parkinsoniana empleando la IM, en combinación con la práctica de ejercicios específicos de la marcha adaptados a las necesidades de la participante. Como se explicó en apartados anteriores, el ejercicio de imaginería motora consiste en imaginar una acción motora sin llevarla a cabo. Sin embargo, la realización de la práctica motora imaginada se acompaña de 1) una fase de relajación, 2) una fase de imaginería motora y 3) una fase de ejecución motora.

En primer lugar, la fase de relajación consiste en favorecer el estado de disminución de la tensión, desconectar con el entorno y focalizar la atención para predisponer a la participante a la práctica de IM que desarrolla posteriormente. Se indujo a una relajación corporal guiada verbalmente en la que la participante estaba con los ojos cerrados, en posición sedente con la espalda apoyada en el respaldo y los pies tocando el suelo.

En segundo lugar, la fase de imaginería motora consiste en el ejercicio de imaginación motora realizado en posición sedente, con los ojos cerrados, brazos descansando a ambos lados del cuerpo, pies tocando el suelo y con la espalda apoyada en el respaldo. Las instrucciones verbales de la IM guiaron a la participante a través de aspectos visuales y cinestésicos a una secuencia motora progresiva o hacia un patrón de la marcha normal.

En tercer lugar, como última fase durante la Imaginería motora, se trabajó la fase de rehabilitación mediante diferentes ejercicios físicos propuestos con diferentes niveles de dificultad.

Vuelta a la calma:

La última parte de la sesión duró cinco minutos y se basó en realizar respiraciones abdomino-diafragmáticas y estiramientos de los principales grupos musculares de las extremidades superiores e inferiores, el tronco, cabeza y cuello.

Recientemente, la IM se ha comenzado a aplicar en personas con la EP¹⁵ aunque con indicaciones contradictorias sobre su implementación. Al inicio, el uso clínico de la IM en la EP fue contraindicado bajo el argumento de que la alteración de los ganglios basales y deficiencia dopaminérgica, podría influir negativamente en la capacidad de imaginar la ejecución del movimiento^16,17. Sin embargo, a lo largo de los últimos años, se ha visto que la vivencia y exactitud al realizar el ejercicio de IM de la mayoría de los pacientes con EP, fue igual que en los sujetos sanos, a pesar de que los primeros realizaron el protocolo

más lentamente. Este hecho se debe a que la bradicinesia, presente en la ejecución física, también ocurrió durante la visualización, lo que indica una adaptación de las imágenes al funcionamiento motor real del paciente, en lugar de una incapacidad para generar la representación mental de un movimiento¹⁷. La evidencia acerca de la práctica de la IM y sus efectos positivos sobre el rendimiento motor y el aprendizaje en personas con EP ha sido publicada por distintos autores^18,19. Al mismo tiempo, otros investigadores informan que los programas de fisioterapia en los que se empleó la IM en combinación con el ejercicio terapéutico, son más efectivos que los programas de ejercicio aislados para aumentar la longitud de paso y mejorar la velocidad de marcha²⁰. Aun así, se han informado los beneficios de la IM sobre la disminución de la rigidez, de la bradicinesia y en la mejora de la ejecución de las tareas motoras²¹. Por otra parte, diversos estudios han informado acerca de las mejoras en la capacidad cognitiva²² y en el aumento de la motivación y reducción de la depresión en las personas con EP²³.

CONCLUSIONES

la IM que se trata de un método incipiente de neurorrehabilitación efectiva, con el objetivo terapéutico de aumentar la calidad de la ejecución motora de una habilidad de manera segura, con bajo coste económico, alta accesibilidad y ausencia de equipamiento²⁴. Además, se trata de un método en el que las imágenes mentales pueden dirigirse de manera clara y precisa hacia varios objetivos motores (por ejemplo, la amplitud de movimiento) y no motores (es decir, sensoriales y cognitivos) para mejora de capacidad funcional, regulación del dolor, incremento de la motivación y la confianza en sí mismo. Este método de trabajo es una estrategia para trabajar de manera segura cuando hay limitaciones en la movilidad física²⁵ Las imágenes mentales ofrecen a los terapeutas una amplia gama de posibilidades de aplicación, ya sea individualmente o en grupo, o de manera presencial o telemática²⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dickstein R, Deutsch JE. Motor Imagery in Physical Therapist Practice. Phys Ther. 1 de julio de 2007;87(7):942-53.
2. Nascimento IAP da S, Santiago LM de M, de Souza AA, Pegado C de L, Ribeiro TS, Lindquist ARR. Effects of motor imagery training of Parkinson’s disease: a protocol for a randomized clinical trial. Trials. diciembre de 2019;20(1):626.
3. Yang YJ, Jeon EJ, Kim JS, Chung CK. Characterization of kinesthetic motor imagery compared with visual motor imageries. Sci Rep. 12 de febrero de 2021;11(1):3751.
4. Lacourse MG, Turner JA, Randolph-Orr E, Schandler SL, Cohen MJ. Cerebral and cerebellar sensorimotor plasticity following motor imagery-based mental practice of a sequential movement. J Rehabil Res Dev. 2004;41(4):505.
5. Jeannerod M, Decety J. Mental motor imagery: a window into the representational stages of action. Curr Opin Neurobiol. 1 de diciembre de 1995;5(6):727-32.
6. Cunnington R, Egan GF, O’Sullivan JD, Hughes AJ, Bradshaw JL, Colebatch JG. Motor imagery in Parkinson’s disease: A PET study: Motor Imagery in Parkinson’s Disease. Mov Disord. septiembre de 2001;16(5):849-57.
7. Sharma N, Pomeroy VM, Baron JC. Motor imagery: a backdoor to the motor system after stroke? Stroke. julio de 2006;37(7):1941-52.
8. Cha YJ, Yoo EY, Jung MY, Park SH, Park JH. Effects of functional task training with mental practice in stroke: a meta analysis. NeuroRehabilitation. 2012;30(3):239-46.
9. García Carrasco D, Aboitiz Cantalapiedra J. Efectividad de la imaginería o práctica mental en la recuperación funcional tras el ictus: revisión sistemática. Neurología. 1 de enero de 2016;31(1):43-52.
10. Herrador Colmenero L, Perez Marmol JM, Martí-García C, Querol Zaldivar M de LÁ, Tapia Haro RM, Castro Sánchez AM, et al. Effectiveness of mirror therapy, motor imagery, and virtual feedback on phantom limb pain following amputation: A systematic review. Prosthet Orthot Int. junio de 2018;42(3):288-98.
11. Fukumoto Y, Bunno Y, Suzuki T. Effect of motor imagery on excitability of spinal neural function and its impact on the accuracy of movement-considering the point at which subjects subjectively determine the 50%MVC point. J Phys Ther Sci. 1 de diciembre de 2016;28:3416-20.
12. Caulea N. REHABILITACIÓN DE LA MARCHA CON IMAGINERÍA MOTORA EN UNA PARTICIPANTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON. MÁSTER OFICIAL DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN FISIOTERAPIA. Universidad de Valencia. 6 de septiembre de 2022.
13. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1 de abril de 2008;79(4):368-76.
14. Inkster LM, Eng JJ, MacIntyre DL, Stoessl AJ. Leg muscle strength is reduced in Parkinson’s disease and relates to the ability to rise from a chair. Mov Disord Off J Mov Disord Soc. febrero de 2003;18(2):157-62.
15. Cuomo G, Maglianella V, Ghanbari Ghooshchy S, Zoccolotti P, Martelli M, Paolucci S, et al. Motor imagery and gait control in Parkinson’s disease: techniques and new perspectives in neurorehabilitation. Expert Rev Neurother. enero de 2022;22(1):43-51.
16. Yágüez L, Canavan AG, Lange HW, Hömberg V. Motor learning by imagery is differentially affected in Parkinson’s and Huntington’s diseases. Behav Brain Res. julio de 1999;102(1-2):115-27.
17. Heremans E, Feys P, Nieuwboer A, Vercruysse S, Vandenberghe W, Sharma N, et al. Motor Imagery Ability in Patients With Early- and Mid-Stage Parkinson Disease. Neurorehabil Neural Repair. febrero de 2011;25(2):168-77.
18. Dickstein R, Deutsch JE. Motor Imagery in Physical Therapist Practice. Phys Ther. 1 de julio de 2007;87(7):942-53.
19. Caligiore D, Mustile M, Spalletta G, Baldassarre G. Action observation and motor imagery for rehabilitation in Parkinson’s disease: A systematic review and an integrative hypothesis. Neurosci Biobehav Rev. enero de 2017;72:210-22.
20. El-Wishy AA, Fayez ES. Effect of Locomotor Imagery Training Added to Physical Therapy Program on Gait Performance in Parkinson Patients: A Randomized Controlled Study. Locomot Train. 2013;50(1):8.
21. Ajimsha MS, Majeed NA, Chinnavan E, Thulasyammal RP. Effectiveness of Autogenic Training in improving motor performances in Parkinson’s disease. Complement Ther Med. junio de 2014;22(3):419-25.
22. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther. junio de 2000;80(6):578-97.
23. Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in parkinsonian subjects. J Neurol Sci. agosto de 1992;111(1):46-58.
24. Braun S, Kleynen M, van Heel T, Kruithof N, Wade D, Beurskens A. The effects of mental practice in neurological rehabilitation; a systematic review and meta-analysis. Front Hum Neurosci [Internet]. 2013 [citado 28 de junio de 2022];7.
25. Paivio A. Cognitive and motivational functions of imagery in human performance. Can J Appl Sport Sci J Can Sci Appl Au Sport. diciembre de 1985;10(4):22S-28S.
26. Isernia S, Di Tella S, Pagliari C, Jonsdottir J, Castiglioni C, Gindri P, et al. Effects of an Innovative Telerehabilitation Intervention for People With Parkinson’s Disease on Quality of Life, Motor, and Non-motor Abilities. Front Neurol [Internet]. 2020 [citado 8 de julio de 2022]; 11.