La importancia de la diabetes mellitus como patología crónica

25 abril 2024

 

AUTORES

  1. Sara Escorihuela Piquer. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital de Alcañiz.
  2. Marta Domingo Novella. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz.
  3. Rocío Pérez Escorihuela. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz.
  4. Victoria Armengod Fandos. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz.
  5. Inés Velasco Serrat. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz.
  6. Leticia Ferrer Aguiló. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica causada por un déficit en la secreción de insulina lo que produce una hiperglucemia. Constituye un problema tanto a nivel individual como de salud pública. Actualmente a nivel mundial existe una prevalencia de un 9,3 % en el grupo de esas de 20 a 79 años y se prevé que aumentará a un 10,2 % en 2030 y a un 10,9% en el 2045.

Existen varios tipos de diabetes, siendo los más comunes el tipo 1 y el tipo 2. El tipo 1 es menos prevalente y consiste en la destrucción de las células beta del páncreas por lo que la existencia de insulina es nula y su tratamiento principal es la insulina. Este tipo de diabetes se observa en personas jóvenes con un IMC menor de 27 y su aparición es aguda. La diabetes tipo 2 es mas prevalente consiste en la resistencia de la insulina y su tratamiento es alimentación y ejercicio, antidiabéticos orales y en alguna ocasión insulina. Aparece con la edad más avanzada y de manera insidiosa y progresiva.

Existen varios factores de riesgo modificables (sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo…) y no modificables, nosotros como personal sanitario deberemos detectar esos factores modificables y trabajarlos para evitar que aparezca la enfermedad.

Es muy importante la detección de la diabetes y los cuidados adecuados a estos pacientes. Para tratar la diabetes debemos trabajar el control glucémico con una alimentación adecuada, se le debe de enseñar al paciente diferentes métodos (mano, el del plato…) para que el elija el que más le interese y consiga una alimentación correcta para sus necesidades. También se debe de trabajar el ejercicio enseñándoles cómo hacerlo según su tratamiento farmacológico y sus niveles de glucemia, además se les dará tratamiento farmacológico (insulinas y antidiabéticos orales).

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, guía de práctica clínica, complicaciones de la diabetes, estilos de vida saludable.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a chronic disease caused by a deficit in insulin secretion resulting in hyperglycemia. It is both an individual and a public health problem. The prevalence of diabetes mellitus is currently 9.3% in the 20-79 age group worldwide and is expected to increase to 10.2% in 2030 and 10.9% in 2045.

There are several types of diabetes, the most common being type 1 and type 2. Type 1 is less prevalent and consists of the destruction of the beta cells of the pancreas so that there is no insulin and its main treatment is insulin. This type of diabetes is observed in young people with a BMI less than 27 and its onset is acute. Type 2 diabetes is more prevalent and consists of insulin resistance and its treatment is diet and exercise, oral antidiabetics and occasionally insulin. It appears with advancing age and in an insidious and progressive manner.

There are several modifiable risk factors (overweight, smoking, sedentary lifestyle…) and non-modifiable risk factors. We as health personnel should detect these modifiable factors and work on them to prevent the disease from appearing.

It is very important for the detection of diabetes and the proper care of these patients. To treat diabetes we must work on glycemic control with proper nutrition, the patient should be taught different methods (hand, the plate…) so that he can choose the one that interests him most and get a correct diet for his needs. Exercise should also be worked on, teaching them how to do it according to their pharmacological treatment and their blood glucose levels, and they will also be given pharmacological treatment (insulin and oral antidiabetics).

KEY WORDS

Diabetes mellitus, practice guideline, diabetes complications, healthy lifestyle.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Organización Mundial de la Salud, la diabetes es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre, que con el tiempo conduce a daños graves en el organismo1.

No es solo un problema significativo a nivel mundial, sino que también es un gran problema de salud pública por su gran prevalencia y la importancia de sus complicaciones.

Desde hace décadas, la incidencia y prevalencia de diabetes está aumentando en todos los países del mundo, muy especialmente en países en vías de desarrollo.

En la actualidad (año 2021), alrededor de 463 millones de adultos a nivel mundial entre 20 y 79 años tienen diabetes. Esto representa el 9,3% de la población mundial en este grupo de edad. Se prevé que la cantidad total aumentará a 578 millones (10,2%) en 2030 y a 700 millones (10,9%) en 2045. Se estima que el gasto por diabetes en los años 2030 y 2045 alcanzará los 825 mil y 845 mil millones de dólares, respectivamente2.

Según la base de datos de Atención Primaria, en el año 2017 en España había 3,07 millones de personas diabéticas, una prevalencia de 6,8% (7,5% en hombres y 6,2% en mujeres) De ellas el 3,4% tenían Diabetes Mellitus tipo 1 y 96,6% tipo2 y la diabetes asociada con el embarazo afecta entre el 5-7% de todos los embarazos. Se observa que la DM crece con la edad, observándose mayor prevalencia en hombres en edades medias, llegando a un 29% en edades de entre 75-84 años, mientras que en mujeres en ese rango de edad la prevalencia fue de 25%. Según las comunidades Autónomas las que presentan mayor prevalencia de DM son Canarias, Galicia y Murcia y las que menos la presentan son Navarra, Cataluña y Madrid. 2

Diagnóstico de diabetes3:

El diagnóstico precoz es imprescindible para prevenir las complicaciones a largo plazo de la diabetes y permite implantar medidas correctoras que se han demostrado eficaces en la reducción de la morbimortalidad de la enfermedad con reducción de las complicaciones agudas y crónicas, de la mortalidad cardiovascular y total.

  • Glucemia plasmática en ayunas: ≥ 126 mg/dl.
  • Sobrecarga oral de glucosa: ≥ 200 mg/dl.
  • Glucemia al azar: ≥ 200 mg/ dl + síntomas cardinales.
  • Hemoglobina glicosilada: ≥ 6,5 % (48 mmol/mol).

 

Clasificación:

DM TIPO 1: Déficit absoluto de Insulina por destrucción de las células β. Afecta a un 5-10% de la población con diabetes y un 0,3% de la población joven general. Suele aparecer de forma aguda. La población tiene un IMC menor de 27, presentan cetonémia y/o cetonuria, los genes HLA y marcadores autoinmunes positivos a Anti-GAD, anti-insulina, anti IA2 e ICA. Se trata con insulina y modificación de los estilos de vida y su complicación aguda característica es la cetoacidosis.

DM TIPO 2: Defecto relativo de insulina y aumento de la resistencia a su acción. Afecta a un 90-95% de la población con diabetes y 5-10% de la población adulta. Suele aparecer de forma solapada e insidiosa, por lo que puede pasar desapercibida durante largos periodos de tiempo. Está asociada a edad avanzada y sobrepeso (IMC > 27). La causa es multifactorial, se trata con estilos de vida, agentes orales e insulina. Su complicación más típica es la descompensación hiperosmolar.

D. GESTACIONAL: Hiperglucemia con inicio o reconocimiento inicial durante el embarazo, diagnosticada durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, no existente antes de la gestación Se da en un 5% de embarazos, suele desaparecer tras el parto, supone un mayor riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y de enfermedad cardiovascular.

OTROS: Son menos frecuentes e incluyen formas de enfermedad ligadas a alteraciones genéticas, fármacos, enfermedades endocrinas y pancreáticas. Síndromes de diabetes monogénica, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística) y diabetes inducida por fármacos o productos químicos (como producida por glucocorticoides, tratamientos del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos).

Factores de riesgo de diabetes4: No modificables y modificables.

No modificables:

– Edad: la prevalencia de alteraciones en la regulación de glucosa aumenta a partir de la edad adulta, siendo mayor en la tercera edad.

– Raza/Etnia: el riesgo de desarrollar DM2 es menor en individuos de raza caucásica que en hispanos, asiáticos, negros y grupos nativos americanos (indios, Alaska, hawaianos, etc.) que además presentan una evolución más rápida.

– Antecedente de DM2 en familiar de 1er grado: los individuos con padre o madre con DM2 tienen entre 2-3 veces (5-6 veces si ambos padres presentan la condición) mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Modificables:

– Obesidad, sobrepeso y obesidad abdominal: la obesidad (índice masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2) y sobrepeso (IMC de 25-30 kg/ m2) aumentan el riesgo de ITG y DM2 en todas las edades. Actúan induciendo resistencia a la acción de la insulina. Más del 80 % de los casos de DM2 se pueden atribuir a la obesidad y su reversión también disminuye el riesgo y mejora el control glucémico en pacientes con diabetes establecida.

– Sedentarismo: un estilo de vida sedentario reduce el gasto de energía y promueve el aumento de peso, lo que eleva el riesgo de DM2. La inactividad física, incluso sin aumento de peso, parece aumentar el riesgo de diabetes tipo 2.

– Tabaquismo: el consumo de tabaco se asocia a un mayor riesgo de DM2 de manera dosis dependiente (cuantos más cigarrillos, mayor riesgo. Dejar de fumar puede reducir el riesgo de diabetes, el beneficio es evidente cinco años después del abandono, equiparándose al de los que nunca fumaron después de 20 años sin fumar.

– Patrones dietéticos: la dieta puede influir en el desarrollo de DM2 al afectar al peso corporal. Una dieta caracterizada por un alto consumo de carnes rojas o precocinadas, productos lácteos altos en grasa, refrescos azucarados, dulces y postres se asocia con un mayor riesgo de DM2 independientemente del IMC, actividad física, edad o antecedentes familiares de DM2. La dieta mediterránea según el estudio PREDIMED reduce la aparición de DM2 hasta un 40 %, sin necesidad de reducción de peso. Respecto a los componentes individuales de la dieta, el consumo de productos lácteos bajos en grasa, fibra, nueces, café, café descafeinado y té verde a largo plazo disminuyen el riesgo de DM2

 

Sintomatología6:

La hiperglucemia más significativa causa glucosuria y por lo tanto, una diuresis osmótica, que produce polaquiuria, poliuria y polidipsia con progresión a hipotensión ortostática y deshidratación. La deshidratación grave produce debilidad, cansancio y alteraciones del estado mental. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer con las fluctuaciones de la glucemia. Los síntomas de la hiperglucemia pueden asociarse con polifagia, pero el paciente no suele preocuparse demasiado por este trastorno. La hiperglucemia también puede ocasionar pérdida de peso, náuseas y vómitos, además de visión borrosa, y predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas o micóticas.

 

Complicaciones:

La diabetes mellitus presenta gran variedad de complicaciones3que son graves e incapacitantes, provocando un gran gasto sanitario. Existen complicaciones agudas como la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar no cetósico, y complicaciones crónicas que se clasifican en macrovasculares, microvasculares y mixtas. Las macrovasculares que son la cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular periférica. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en diabéticos. Los diabéticos presentan un riesgo cardiovascular de 2 a 4 veces superior que los no diabéticos. Dentro de las microvasculares tenemos la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética. Son influidas por el grado de control glucémico. La prevalencia en retinopatía fue de un 40%, la nefropatía fue de un 20% y la neuropatía fue de un 22,7%. Y las mixtas se clasifican en pie diabético y disfunción eréctil. El pie diabético es definido como la aparición de lesiones tisulares o ulceraciones resultado de la interacción de la neuropatía, la isquemia y la infección; debido a pequeños traumatismos que pueden llegar a amputaciones.

 

Tratamiento de la diabetes consiste en:

Tratamiento NO farmacológico5: Modificaciones de los estilos de vida.

– Ejercicio físico: Mejora el control glucémico, disminuye la resistencia a la insulina, reduce el riesgo CV, ayuda a la pérdida ponderal y mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida. Los efectos difieren según el tipo de ejercicio. El ejercicio aeróbico fundamentalmente mejora la sensibilidad a la insulina, además de otros parámetros del sistema CV y la capacidad pulmonar. Los ejercicios de resistencia son beneficiosos para aumentar la masa muscular, la fuerza, la densidad mineral ósea, la sensibilidad a la insulina, la presión arterial y el perfil lipídico.

Deben realizar al menos 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada-vigorosa, repartida al menos en 3 días, sin dejar más de 2 días consecutivos sin realizar actividad física. En personas más jóvenes o con mejor forma física, los entrenamientos de alta intensidad de al menos 75 minutos semanales pueden ser suficientes. Es aconsejable incluir 2-3 sesiones a la semana de ejercicio de resistencia en días no consecutivos. Además, debe animarse a los pacientes a disminuir el sedentarismo, porque interrumpir una actividad sedentaria cada 30 minutos ha demostrado mejorar el control glucémico. En pacientes ancianos se aconsejan los ejercicios de flexibilidad y equilibrio 2-3 días por semana.

Prescripción del ejercicio físico: FC MAX=220- Edad (FC media aconsejable 60-70%). Hay que ajustar el tratamiento si lleva insulina o secretagogos. La insulina basal se disminuirá un 20% si el ejercicio es de intensidad baja, entre un 20-30% si es moderado y un 20-50% si es alto. La insulina se inyectará en grupos musculares que no se movilicen durante la práctica de ejercicio. Si toma secretagogos se disminuirá un 50-100% según el control glucémico y el riesgo de hipoglucemia y además:

  • Se suplementará con HC si aumenta más de 1 hora el ejercicio o hay riesgo de hipoglucemia.
  • Llevar un glucómetro y suplementos de hidratos de carbono
  • No hacer ejercicio si glucemia es < 70 o >300
  • No hacer ejercicio si glucemia es >250 con cetonemia positiva

 

– Nutrición: La intervención nutricional en la DM2 puede reducir entre 0,5-2% la HbA1c. En pacientes con normopeso el objetivo es mantener un peso adecuado. En pacientes con índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 el objetivo es la pérdida ponderal de al menos un 5-10% del peso corporal se debe conseguirse un déficit calórico de 500 kcal diarias sobre las necesidades diarias calculadas: 33 kcal/kg/día en sujetos activos, 29 kcal/kg/día en sujetos sedentarios y 22 kcal/kg/día en obesidad y sedentarismo.

Hidratos de carbono: se debe favorecer el consumo de los de bajo índice glucémico como vegetales, frutas, cereales integrales y legumbres y evitar alimentos de alto índice glucémico y alimentos procesados ricos en azúcares.

Grasas: Se aconseja el aceite de oliva virgen extra, el aguacate y el pescado azul. Se deben limitar las grasas saturadas a < 7%, grasas trans a < 1% y el colesterol a < 300 mg/día. El pescado azul, las nueces y las semillas se aconsejan en la prevención y tratamiento de la enfermedad CV.

Proteínas: se recomienda favorecer el consumo de proteína vegetal (legumbres, soja, quinoa…). La proteína animal de preferencia debe ser procedente de pescado, marisco, huevos y lácteos desnatados. El consumo de un huevo diario en diabetes ha demostrado ser seguro. Debe priorizarse el consumo de carnes magras. El consumo de carne roja y de procesados de carne debe ser ocasional. Solo se debe reducir el consumo de proteínas de la dieta en casos de insuficiencia renal moderada o grave. El consumo alto de fibra mejora el control glucémico y el perfil lipídico.

No se debe de tomar alcohol, y reducir la sal a < de 3g de sal al día.

Control glucémico: El índice glucémico es un método que nos informa de la velocidad con la que los distintos alimentos elevan la glucosa. Se calcula comparando los valores de glucemia cada 15 minutos después de la ingesta de un determinado alimento y se comparan con los obtenidos realizando la misma prueba con la misma cantidad en forma de glucosa. El índice glucémico nos ayuda a conocer la carga glucémica. Ésta se calcula multiplicando el índice glucémico por la cantidad de hidratos de carbono en gramos que tiene una porción y dividiéndolo por 100. Así se clasifican los alimentos con índice glucémico alto si su carga de glucemia es mayor de 70, como índice glucémico moderado si es entre 65-55 y índice glucémico bajo si es menos de 54. El índice glucémico es orientativo ya que existe una gran variabilidad entre los procesos fisiológicos de las personas. Hay factores que modifican el índice glucémico:

  • Los alimentos ricos en grasas o en fibra se digieren con mayor lentitud, por lo que, a mayor fibra, menor IG.
  • Combinaciones: en algunos hidratos de carbono el contenido natural de proteínas puede causar una menor hidrolización del almidón y bajar su IG. Combina tus alimentos con grasas y proteínas saludables.
  • La cocción: la hidratación y el calor tienen como efecto el aumento de IG. Mejor comer comidas al dente.
  • La temperatura: cuando el almidón se ha cocido y luego se vuelve a enfriar, su IG baja. Mejor enfriar la comida.
  • La maduración: a mayor maduración mayor IG. Mejor frutas verdes que muy maduras.
  • Presentación: los alimentos enteros o en trozos se absorben más lentamente que los líquidos. Es preferible consumir los alimentos en trozos o enteros y no en purés o zumos.

 

Existen diferentes métodos para ayudar en una buena alimentación al paciente:

Método de la mano: consiste en el empleo del tamaño de las propias manos del paciente, las cuales suelen ser proporcionales al tamaño de su cuerpo, como referencia para el cálculo de cada ración de cada grupo de alimentos que se precisa ingerir a diario. Los cinco dedos hacen alusión a realizar 5 comidas al día e ingerir 5 raciones diarias de frutas y verduras

Método del plato: Esta herramienta se basa en la repartición de la comida de forma visual en un mismo plato (de aprox. 23 cm de diámetro), manteniendo la siguiente proporción: Medio plato (50%) Verduras de cualquier tipo y combinables entre ellas. Un cuarto del plato (25%): Alimentos proteicos como carnes, pescado o huevo. Alternando su consumo. Y el otro cuarto del plato (25%): Farináceos como legumbres, pasta, arroz, pan, patata, cereales… Alternando su consumo y limitándose estrictamente a la parte del plato correspondiente. Se completará la comida con agua como bebida habitual recomendada y fruta mediana (preferiblemente de menor índice glucémico como manzana, naranja, piña o melón) o yogurt natural sin azúcar.

– Tratamiento Farmacológico4:

El tratamiento farmacológico se hace necesario cuando las medidas de cambio del estilo de vida no son suficientes para conseguir los objetivos de control de la glucemia.

  • Insulinas: El tratamiento con insulina es necesario en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y en aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) cuyas células β han perdido una parte importante de su capacidad secretora de insulina. Es el tratamiento más efectivo reduciendo la HbA1c entre el 1,5-3 %. Los pacientes que reciben insulina precisan adecuada educación diabetológica sobre técnica de manejo de la insulina, monitorización de la glucemia, nutrición y reconocimiento y tratamiento de hipoglucemias. Puede producir efectos secundarios importantes: hipoglucemias frecuentes, aumento de peso, lipodistrofias (lipohipertrofia y lipoatrofia), abscesos infecciosos, edema insulínico y presbiopía. En el mercado existen numerosos preparados de insulina: insulinas basales (intermedias: NPH y prolongadas: Detemir, Glargina, Deglutec), insulinas prandiales (análogos rápidos: Aspart, Lispro, Glulisina y rápida: regular) e insulinas premezcladas (Rápida+NPH, Aspart + NPA, Lispro +NPL).
  • Antidiabéticos Orales: La elección de un fármaco hipoglucemiante con el enfoque centrado en el paciente exige que se deban considerar la eficacia, el coste, los posibles efectos secundarios, la potencial ganancia de peso, las comorbilidades asociadas, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. En España se dispone de varios grupos de fármacos: Metformina, Secretagogos (Sulfonilureas y Glinidas), Pioglitazona, Inhibidores alfa-glucosidasas, Fármacos con actividad incretinica, inhibidores SGLT-2.

 

CONCLUSIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad la cual se está observando un ascenso progresivo de números de casos, a nivel mundial existe una prevalencia de un 9,3 en el grupo de esas de 20 a 79 años, se prevé que aumentará a un 10,2 en 2030 y a un 10,9 en el 2045. Por su alta morbimortalidad y sus múltiples consecuencias, es necesario actuar. Hay que realizar una buena prevención en todos los factores de riesgo modificables y seguir un buen tratamiento no farmacológico y farmacológico para conseguir no desarrollar las complicaciones que son graves e incapacitantes. Es muy necesaria la actitud de las personas que padecen la enfermedad, que aprendan a comer y a llevar una vida saludable controlando sus niveles glucémicos de manera más independiente, ahí el personal sanitario debemos de enseñarles a conseguirlo.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización mundial de la salud. Diabetes. Abril 2023 [consultado enero 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes.
  2. Gobierno de Aragón. Dirección general de asistencia sanitaria. Plan de atención integral a pacientes con diabetes mellitus en Aragón. 2021. [consultado enero 2024] Disponible en: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.aragon.es/documents/20127/47430881/Plan+atenci%C3%B3n+integral+diabetes+mellitus+aragon+2021.pdf/98118fb1-072b-ccf1-0b58-fa61b738208e?t=1621334402172.
  3. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Estrategia de diabetes en el sistema nacional de salud. Actualización 2012. [Consultado en enero 2024]. Disponible en: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/diabetes/docs/Estrategia_en_diabetes_del_SNS_Accesible.pdf
  4. Fundación redGDPS. Guía de actualización de diabetes mellitus tipo 2. 2016.[consultado en enero 2024]. Disponible enchrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://redgdps.org/gestor/upload/GUIA2016/Guia_Actualizacion_2016.pdf
  5. Reyes R, Moreno O, Tejera C, Fernández D, Bellido V, López M et al. Abordaje integral de la diabetes mellitus tipo 2. Endinu. 2019 [consultado febrero 2024]. 66 (7)443-458. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-diabetes-nutricion-13-articulo-documento-abordaje-integral-diabetes-tipo-S2530016419300229
  6. Brutsaer, E. Diabetes mellitus. Manual MSD versión profesionales. 2022. [consultado febrero 2024]. Disponible en: https://diabetesalacarta.org/prueba-el-metodo-del-plato/https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los-hidratos-de-carbono/diabetes-mellitus-dm

 

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