Manejo e interpretación del monitor bis® en la unidad de cuidados intensivos, artículo monográfico.

AUTORES

1. Izaskun Catalán Navarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Lorena Joven Simón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Vanesa Hurtado Rubio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Laura Macos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Blanca Duarte Alvero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El monitor BIS® es un instrumento cada vez más usado en las unidades de cuidados intensivos, ya que se ha demostrado su validez tanto para el control de la sedación y del tratamiento de algunos procesos patológicos, como para predecir el proceso de algunos estados patológicos o post parada cardiorrespiratoria, entre otros usos. Debido a esto es preciso que el personal de dichas unidades, sobre todo las que se encuentran a pie de cama, conozcan su manejo e interpretación para prestar una mejor atención a los pacientes; por lo que en este artículo se expone de forma algo resumida su manejo e interpretación en las diferentes situaciones en las que se puede hacer uso de dicho dispositivo.

 

PALABRAS CLAVE

BIS, índice biespectral, cuidados intensivos, monitorización, estatus epiléptico, sedación.

 

ABSTRACT

The BIS® monitor is an instrument increasingly used in intensive care units, since its validity has been demonstrated both for the control of sedation and the treatment of some pathological processes, as well as to predict the process of some pathological states or post cardiorespiratory arrest, among other uses. Due to this, it is necessary that the personnel of these units, especially those that are at the foot of the bed, know their handling and interpretation in order to provide better care to patients; Therefore, in this article, its handling and interpretation in the different situations in which this device can be used is exposed in a somewhat summarized way.

 

KEY WORDS

BIS, bispectral index, critical care, monitoring, epileptic status, sedation.

I

NTRODUCCIÓN

Debido a su facilidad de manejo, al hecho de que varios estudios han demostrado que es comparable a la monitorización del Electroencefalograma (EEG) convencional^1,2 y al uso de las diferentes escalas de sedación utilizadas en pacientes con ventilación mecánica en UCI³, el BIS® es un monitor cada vez más utilizado en las unidades de cuidados intensivos, ya que además se ha demostrado en mútiples^4,5 estudios que reduce el tiempo de recuperación tras el despertar, el de reorientación en tiempo y lugar, el de extubación y el de alta tanto en quirófano como en unidades de cuidados postanestésicos al reducir la administración de anestésicos generales y el riesgo de eventos adversos, también hay que añadir que reduce el riesgo de deterioro cognitivo y de delirio postoperatorio. Por otro lado, se ha demostrado que se puede utilizar como indicador del equilibrio hipnotico-analgesico⁶.

 

También hay que tener en cuenta que su uso se ha extendido porque cada vez se le encuentran más ámbitos donde puede ser útil, además de en el control de la sedo analgesia y en el estatus epileptico⁷; como predictor tras parada cardiorrespiratoria^{8, 9} y valoración de la lesión cerebral^{10, 11}, entre otros.

 

Si bien es importante que el personal de las unidades de cuidados intensivos, haciendo hincapié en el personal de enfermería por su trabajo continuo a pie de cama, conozcan la colocación y uso de los diferentes aparatos utilizados en la unidad, no es menos importante que conozcan las posibles interpretaciones de sus datos para su correcto uso y conseguir los mayores beneficios posibles que se deriven de ellos.

 

DESARROLLO DEL TEMA

 

EL MONITOR BIS®:

 

El BIS o índice biespectral es un índice derivado empíricamente tras la obtención de una señal de EEG obtenida por la aplicación de 4 o 6 electrodos colocados en la superficie cutánea, que posteriormente es amplificada para su posterior digitalización, y tras el reconocimiento y filtrado de los artefactos¹².

 

Componentes:

El sistema de monitorización BIS® está compuesto por un monitor (táctil) donde se verán los diferentes parámetros, un cable de adaptación (compuesto por un cable de interfaz del monitor, un BISX y un cable de interfaz del paciente) y un sensor que puede ser unilateral, bilateral o pediátrico. Fig 1.

 

Su colocación es sencilla, se debe colocar el monitor en lugar visible y conectarle el cable de adaptación del sensor al monitor, en algunos casos este cable se puede conectar al monitor del paciente pero los parámetros obtenidos pueden variar.

 

Antes de aplicar el sensor en la frente del paciente, se debe limpiar la zona con una gasa seca y posteriormente con alcohol para mejorar la adherencia, y dejar secar. Posteriormente se debe colocar el sensor siguiendo las instrucciones del envase.

 

En el caso del sensor unilateral:

 

-Electrodo 1: línea media frontal, a 5 cm por encima del puente de la nariz.

– Electrodo 3: en la zona temporal izquierda o derecha, entre el ángulo externo del ojo y el nacimiento del cabello. El electrodo 2 (toma de tierra) quedaría entre ambos.

– Electrodo 4: zona externa del arco superciliar, por encima o junto a la terminación de la ceja

 

En el caso del sensor bilateral:

 

-Electrodo C: línea media frontal, a 5 cm por encima del puente de la nariz.

– Electrodo LE: en la zona temporal izquierda, entre el ángulo externo del ojo y el nacimiento del cabello, debiendo quedar oblicuo a la ceja. El electrodo G quedará entre ambos.

– Electrodo LT: en la zona externa del arco superciliar izquierdo, por encima o junto a la terminación de la ceja.

– Electrodo RE: en la misma posición que LE pero en el lado derecho.

– Electrodo RT: en la misma posición que LT pero en el lado derecho.

 

Tras la colocación presionar los bordes para que se adhieran bien y posteriormente se deben presionar con firmeza los electrodos durante 5 segundos.

 

Antes de comenzar a recoger los datos debemos comprobar la impedancia en la pantalla del monitor, la cual será óptima si aparece en color verde en la representación gráfica de la pantalla, en caso de que no sea así, se deberá aplicar de nuevo presión sobre los sensores.

 

Parámetros:^12-14

 

-BIS (índice biespectral): en la parte superior izquierda de la pantalla se muestra el valor numérico del BIS actual, el cual se actualiza continuamente siempre que la calidad de la señal sea adecuada. Su valor oscila de cero (silencio eléctrico cerebral) a 100 (paciente despierto y alerta)¹⁵. A la hora de interpretarlo se deben de tener en cuenta el índice de calidad de la señal y el electromiograma.

 

– Indicador de la calidad de la señal (ICS): se representa en forma de barras encima del valor del BIS, siendo la calidad óptima cuando las 5 barras aparecen en verde. Cuando es >50 el BIS es normal; cuando está entre 15-50, el BIS se muestra hueco y se puede perder la señal si la situación no se corrige; y si es <15 no se muestra valor del BIS¹⁵.

 

– Indicador de electromiograma (EMG): recoge la energía procedente de la actividad muscular y de otros dispositivos de alta frecuencia (movimiento) que podrían dar valores de BIS elevados que son falsos por el artefacto, un EMG <30 sería un valor óptimo ya que dan mayor fiabilidad al valor del BIS. Se representa en una barra fraccionada a la derecha del valor del BIS, donde:

* Una barra representa una potencia entre 30-38.

* Dos barras representan una potencia entre 39-47.

* Tres barras representan una potencia entre 48-55.

* Cuatro barras representan una potencia superior a 55.

 

Por otro lado, este parámetro nos podría reflejar el nivel de confort del paciente y su nivel de dolor.

 

– Ondas del electroencefalograma (EEG): se pueden visualizar en la parte superior derecha, teniendo en cuenta que van a una velocidad de 25 mm/sg.

– Potencia total del EEG (PT): es la amplitud, su rango normal se encuentra entre 30-100 dB.

– Gráfico de tendencias del BIS: Se puede visualizar en la parte inferior de la pantalla y se representa como una línea gruesa, se puede establecer un rango objetivo que aparecerá como una franja en color horizontal o como líneas horizontales que muestran el límite tanto superior como inferior del intervalo establecido. En este gráfico se puede introducir una variable secundaria (Tasa de supresión, EMG, calidad de la señal, brotes/minuto) que se representará como una línea delgada y su etiqueta aparecerá en la parte derecha.

– Número de tasa de supresión (TS): se muestra en la parte superior derecha y nos indica la existencia de una línea plana, es el porcentaje de tiempo sobre los últimos 63 segundos en los que se considera que la señal se encuentra en estado de supresión (por ejemplo: un TS=15 nos indica un estado isoeléctrico superior al 15% durante los últimos 63 sg). Aumenta en caso de coma muy profundo o en estados de sedación. A medida que este valor aumenta hasta 100, el valor de BIS comienza a descender hacia 0¹⁵.

– Recuento de brotes (brotes/minuto): aparece encima de la onda del EEG, es otro método para cuantificar la supresión. Un brote es un periodo breve de actividad del EEG precedido y seguido de periodos de inactividad. En caso de que la calidad de la señal sea débil o que la tasa de supresión sea inferior a 5, no se mostrará recuento de brotes.

– Matriz espectral de densidad (MED)¹⁶: varia de 0 a 30 Hz y se representan las frecuencias y amplitudes de las ondas en forma de un gráfico de colores, donde los colores rojos indican amplitudes altas y los tonos amarillos, verdes y azules amplitudes progresivamente menores. En ella se representa la frecuencia del borde espectral (FBE), que es la frecuencia por debajo de la cual se encuentra el 95% de las ondas del EEG. Los porcentajes elevados de densidad espectral próximos al borde indican cambios en la adecuación anestésica. Hay que remarcar que también se incluye en matriz la variable de la asimetría interhemisférica (ASYM), la cual nos ayuda a visualizar la diferencia de actividad entre ambos hemisferios.

 

Utilidad clínica e interpretación:

 

– Control del nivel de sedación: el uso del BIS nos permite un mejor manejo y mayor control de la sedación, ya que se pueden usar dosis más bajas para conseguir los mismos efectos sedantes⁵. La figura 2 nos da una referencia de la equivalencia de los valores del BIS en cuanto al nivel de sedación. Para una sedación profunda se considera que el objetivo son valores de BIS entre 40-60¹⁷, mientras que con valores menores de 40 se considera que el paciente estásobre sedado.

 

A la hora de analizar este valor del BIS, debemos tener en cuenta que los valores del EMG sean bajos y la ICS sea >50. Por otro lado, se debe evitar la aparición de TS, ya que se ha demostrado que su aparición es un predictor del aumento del riesgo de muerte a los 6 meses¹⁸.

 

– Estatus epiléptico no convulsivo: un alto porcentaje de los pacientes que sufren crisis convulsivas también sufren crisis no convulsivas que solo se pueden diagnosticar mediante un EEG continuo, y es debido a la poca accesibilidad a ellos por lo que el BIS® puede ser de utilidad en las unidades de cuidados intensivos, bien por su accesibilidad y por su facilidad de manejo e interpretación; aunque es de manifiesta obligatoriedad el correlacionar los hallazgos que en él se den, con un EEG convencional interpretado por un experto para realizar un diagnóstico de certeza y establecer los patrones de la matriz de densidad espectral durante las crisis y tras su control.

 

En este caso nos fijaremos en la matriz de densidad espectral para detectar las crisis, en varios estudios se ha dado una correlación de las mismas con la aparición en la matriz de tonos rojos intensos u oscuros en la banda de bajas frecuencias, a la vez que el valor de BIS se incrementó de forma significativa y en el gráfico del EEG aparecían ondas agudas^{7, 16,19}. Figura 3.

 

– Coma barbitúrico: aunque es un tema controvertido se sigue recomendando cuando todas las demás medidas terapéuticas se han agotado. En este caso los estudios han demostrado que para profundizar el coma se debe de obtener de 3-5 periodos de brote- supresión en el EEG, ya que se considera que una vez alcanzado este nivel de actividad eléctrica cerebral se obtiene el máximo beneficio en cuanto a la inhibición del metabolismo y la reducción del flujo sanguíneo cerebral²⁰. Algunos estudios estiman que los valores anteriores se correlacionan con un BIS de 10-25 y una TS de 50-75^21-23.

 

– Pronóstico neurológico tras parada cardiorespiratoria (PCR): hay estudios que sugieren que tanto el BIS como la TS son útiles para la evaluación de los resultados neurológicos de los pacientes tras una RCP²⁴, ya que obtuvieron resultados neurológicos desfavorables con un BIS <40 y demostraron que la probabilidad de mantener una condición neurológica deficiente disminuyó en un 7.9% por cada punto adicional de BIS. Otro estudio concluyó que una duración prolongada de valores de BIS bilateral de 0 tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria es mejor predictor que otros⁸. Y otro estudio nos dice que la presencia de actividad epiléptica en cualquier momento y la inactividad cerebral, tras alcanzar la temperatura objetivo en el paciente, nos pueden ayudar a llegar a un mal pronóstico en pacientes resucitados con éxito tras una PCR⁹.

 

– Pronóstico en pacientes con lesión cerebral aguda: la monitorización del BIS puede ser un indicador temprano del pronóstico de los pacientes con este tipo de lesión, ya que hay estudios que muestran que los valores de BIS de los pacientes que murieron fueron significativamente menores que los valores de los pacientes que sobrevivieron a esta patología¹¹, un BIS < 60 indica una mala evolución neurológica y un mal pronóstico sea cual sea el factor inductor de la lesión cerebral¹⁰.

 

– Detección de la muerte encefálica: el silencio eléctrico equivale a TS 100% y BIS 0, aunque la utilización de este sistema sería útil, hay que tener en cuenta que no está aceptado como prueba complementaria¹⁹.

 

CONCLUSIONES

 

La monitorización del BIS® está ampliamente validada desde hace años por diferentes estudios realizados tanto en el campo de la anestesia como en el de las unidades de cuidados críticos^{25, 26}, demostrándose su utilidad y beneficio tanto en el campo de la sedación^{5, 6} continua como en el control de patologías como es el caso del estatus epiléptico no convulsivo^{7, 16,19}. Posteriormente también se ha demostrado su utilidad como predictivo del pronóstico de los pacientes que han sufrido una PCR^8-10 o una lesión cerebral^{10, 11}.

 

Sin embargo, es importante conocer el funcionamiento, tanto su colocación como los parámetros que maneja y su significado, para poder realizar una correcta interpretación de los mismos y poder actuar correctamente sobre los datos que nos proporcione.

 

Por otro lado, queda pendiente el estudio de los futuros usos que se puede dar de este tipo de monitor, como puede ser la valoración del dolor en pacientes inconscientes, ya que se trata de un sistema de monitorización continuo con unas características idóneas, ya que no es invasivo, es intuitivo y fácil de manipular.

 

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