La ketamina intranasal como tratamiento alternativo para la depresión resistente

AUTORES

1. Sergio López Suárez. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Candela Moreno Lambea. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Alejandro Carbón Sandoval. Enfermero Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Laura Clemente Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Lucía Jiménez Vallecillo. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Raquel Lacambra Morella. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La depresión resistente al tratamiento (DRT) es un trastorno psiquiátrico grave que afecta a un porcentaje significativo de pacientes con depresión mayor. Las limitadas respuestas a los tratamientos convencionales y el impacto negativo en la calidad de vida hacen que la DRT sea un desafío clínico importante¹. En los últimos años, la ketamina en distintas formas de administración ha surgido como una opción prometedora debido a su mecanismo de acción rápido y distinto de los antidepresivos tradicionales⁴. Esta revisión examina la eficacia, seguridad y mecanismos de acción de la ketamina intranasal en pacientes con DRT en comparación con otras formas de administración. Los estudios disponibles indican que la ketamina intranasal puede ofrecer un alivio rápido de los síntomas depresivos, aunque sus efectos a largo plazo y el riesgo potencial de abuso necesitan estudios adicionales.

PALABRAS CLAVE

Ketamina, desketamina, administración intranasal, antidepresivos, tratamiento a la depresión resistente.

ABSTRACT

Treatment-resistant depression (TRD) is a severe psychiatric disorder affecting a significant percentage of patients with major depressive disorder. The limited responses to conventional treatments and the negative impact on quality of life make TRD a clinical challenge. Recently, ketamine in different forms of administration has emerged as a promising option due to its rapid and distinct mechanism of action compared to traditional antidepressants. This review examines the efficacy, safety, and mechanisms of action of intranasal ketamine in TRD patients, compared with other forms of administration. Available studies indicate that intranasal ketamine can offer rapid relief from depressive symptoms, although its long-term effects and potential risk of abuse require further study.

KEY WORDS

Ketamine, esketamine, intranasal administration, antidepressants, treatment-resistant depressive disorder.

INTRODUCCIÓN

La depresión mayor es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes y discapacitantes a nivel mundial, afectando a millones de personas y ocasionando una carga significativa en los sistemas de salud y en la economía global¹. La depresión resistente al tratamiento (DRT) se define como la falta de respuesta a dos o más antidepresivos de diferentes clases, lo cual afecta aproximadamente al 30% de los pacientes con depresión mayor². Estos pacientes no solo experimentan un deterioro continuo en su calidad de vida, sino que también presentan un mayor riesgo de suicidio y comorbilidades médicas.

Los tratamientos tradicionales para la DRT incluyen combinaciones de antidepresivos, terapia electroconvulsiva y estimulación magnética transcraneal. Sin embargo, estos enfoques pueden ser lentos y, en muchos casos, insuficientes para reducir de forma adecuada los síntomas³. En este contexto, la ketamina, especialmente en su isómero S, conocido como esketamina, ha captado la atención debido a su rápido efecto antidepresivo. La ketamina actúa sobre el sistema glutamatérgico, en contraste con los antidepresivos convencionales, que se centran en los sistemas monoaminérgicos (serotonina, dopamina y noradrenalina)⁴. Dentro de los objetivos del tratamiento Antidepresivo (AD) se contempla conseguir la remisión de síntomas, recuperar la funcionalidad, prevenir las recaídas y reducir la mortalidad por sus complicaciones, como lo es el suicidio.

La FDA aprobó el uso de esketamina inhalada en 2019 para el tratamiento de la DRT, marcando un cambio significativo en las opciones de tratamiento psiquiátrico. La administración de ketamina inhalada facilita su uso en entornos ambulatorios y reduce la necesidad de instalaciones especializadas requeridas para la administración intravenosa. Este artículo revisa la evidencia existente sobre la eficacia, seguridad y los mecanismos de acción de la ketamina inhalada, con el fin de comprender mejor su papel en el tratamiento de la DRT^5,6.

Fue en el año 2022 cuando la Agencia Europea del medicamento (EMA) aprueba el uso de esketamina para los casos de depresión resistente; y en noviembre del mismo año cuando se admite su financiación por el sistema de salud pública español bajo el nombre de Spravato, en formato de pulverizador nasal y con una dosis de 28mg.

OBJETIVOS

El propósito de esta revisión es evaluar de manera crítica el uso de la ketamina intranasal en el tratamiento de la DRT, enfocándose en los siguientes aspectos:

1. Eficacia clínica: Comparar la eficacia de la ketamina intranasal con otros tratamientos para la DRT.
2. Seguridad: Examinar el perfil de efectos secundarios y el potencial de abuso de la ketamina intranasal.
3. Mecanismos de acción: Describir el papel de la ketamina en la modulación de los receptores NMDA y en la plasticidad sináptica.
4. Perspectivas futuras y regulación: Discutir las implicaciones clínicas y regulatorias del uso de la ketamina intranasal en entornos de salud mental.

METODOLOGÍA

Para esta revisión sistemática sobre el uso de la ketamina intranasal en el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento (DRT), se realizaron búsquedas en varias bases de datos académicas y médicas, tales como PubMed, Scopus, Cochrane Library y CINAHL. Las búsquedas abarcaron estudios publicados entre 2013 y 2023, limitando los resultados a investigaciones en humanos y a publicaciones en inglés y español. Se seleccionaron estudios que examinarán la eficacia, seguridad y mecanismos de acción de la ketamina intranasal para DRT.

Diseño de la Estrategia de Búsqueda:

Se utilizó una estrategia de búsqueda combinando términos MeSH y palabras clave, que incluyó los siguientes términos principales y sus combinaciones:

1. “Ketamine” OR “Esketamine”
2. “Treatment-Resistant Depression” OR “Refractory Depression”
3. “Inhalation Administration” OR “Intranasal”
4. “Efficacy”, “Safety”, “Side Effects”

Criterios de Inclusión y Exclusión

Para asegurar la relevancia de los estudios, se aplicaron los siguientes criterios:

• Criterios de inclusión:
  • Estudios realizados en humanos diagnosticados con DRT y tratados con ketamina intranasal.
  • Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis que incluyeran datos sobre eficacia, seguridad, dosificación, y efectos secundarios.
  • Comparaciones entre ketamina intranasal y otras vías de administración (intravenosa, oral) o con antidepresivos convencionales.
• Criterios de exclusión:
  • Estudios en animales o investigaciones preclínicas.
  • Estudios con muestras pequeñas (menos de 20 participantes).
  • Estudios sin resultados clínicos específicos sobre DRT o que evaluaran exclusivamente la ketamina para otros trastornos.

RESULTADOS

Eficacia:
Los estudios revisados destacan que la ketamina intranasal tiene un efecto antidepresivo rápido, con mejoras en los síntomas depresivos en un periodo de 24 a 48 horas⁷. Un metaanálisis reciente encontró una reducción promedio de 9.96 puntos en la escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) a las 24 horas de la administración, lo cual es clínicamente significativo y subraya el potencial de la ketamina para proporcionar un alivio rápido en pacientes con DRT⁸. Los estudios también indican que la ketamina intranasal es comparable en eficacia a la administración intravenosa, pero con la ventaja de ser menos invasiva y facilitar el cumplimiento del tratamiento⁹.

Seguridad:
El perfil de efectos secundarios de la ketamina intranasal es manejable, aunque los efectos adversos más comunes incluyen disociación leve a moderada, mareos y aumento transitorio de la presión arterial, por ende no es una opción de tratamiento en aquellos pacientes en los que el aumento de presión arterial o presión intracraneal suponga un riesgo grave¹⁰. La administración de ketamina intranasal requiere la supervisión en clínicas certificadas, según las regulaciones de la FDA, para monitorear posibles efectos secundarios y minimizar el riesgo de abuso⁵. A pesar de que el potencial de abuso es bajo en un entorno controlado, es fundamental realizar una evaluación cuidadosa de cada paciente y establecer controles para garantizar su seguridad⁸.

Comparación de vías de administración:

La ketamina intravenosa es la forma de administración más estudiada y reconocida en el tratamiento de la depresión resistente; sin embargo, la administración intranasal de ketamina ofrece varias ventajas prácticas que la hacen especialmente útil en entornos ambulatorios. Ambos métodos de administración proporcionan una reducción rápida de los síntomas depresivos, pero la modalidad intranasal permite que los pacientes accedan al tratamiento de forma más flexible, lo que puede mejorar significativamente su experiencia y adherencia al tratamiento⁷.

La administración intranasal también presenta beneficios al reducir la dependencia de instalaciones especializadas que, en el caso de la administración intravenosa, son necesarias para monitorear de cerca al paciente y gestionar cualquier complicación que pueda surgir durante el tratamiento. Aunque la administración intranasal disminuye la necesidad de un entorno hospitalario, sigue siendo fundamental que este tipo de tratamiento lo lleve a cabo personal sanitario cualificado, garantizando así la seguridad y eficacia del procedimiento. Esto asegura que, al igual que en la administración intravenosa, se minimicen riesgos y se supervise adecuadamente la respuesta del paciente al tratamiento^4,6.

Mecanismos de acción:

La ketamina actúa como un antagonista de los receptores NMDA, modulando el sistema glutamatérgico y promoviendo la liberación de glutamato, un neurotransmisor clave en la plasticidad sináptica y la neurogénesis⁹. Este mecanismo de acción permite una rápida reorganización de las conexiones neuronales, lo que contribuye a la mejora de los síntomas depresivos. Además, la ketamina parece afectar el sistema de recompensa del cerebro, lo que ayuda a reducir la anhedonia, un síntoma frecuente y difícil de tratar en pacientes con DRT⁸.

DISCUSIÓN

La ketamina intranasal representa una alternativa prometedora para el tratamiento de la DRT, especialmente en pacientes con alto riesgo de suicidio o en aquellos que no han respondido a terapias convencionales. Su acción rápida, que permite una mejoría en 24 horas, la hace única en comparación con otros antidepresivos, los cuales suelen tardar semanas en mostrar eficacia³. Además, la administración intranasal mejora la accesibilidad al tratamiento y ofrece una opción menos invasiva que la administración intravenosa, lo que puede aumentar la aceptación y adherencia al tratamiento en pacientes que necesitan un alivio inmediato de los síntomas^5,9.

Sin embargo, a pesar de estos beneficios, la ketamina intranasal no está exenta de desafíos. El potencial de abuso de la ketamina sigue siendo una preocupación en el contexto clínico, especialmente debido a su historial de uso recreativo. Aunque el riesgo de abuso es bajo cuando se administra en condiciones controladas, la necesidad de monitoreo y supervisión por parte de profesionales sanitarios, limita su accesibilidad y plantea desafíos logísticos y económicos para los sistemas de salud¹⁰.

El uso de ketamina intranasal para tratamientos prolongados representa un área de estudio emergente que aún requiere de una comprensión más profunda y detallada. Aunque la administración intranasal de ketamina ha mostrado resultados prometedores en la reducción de síntomas depresivos de manera rápida, es fundamental que se realicen investigaciones exhaustivas para evaluar sus efectos a largo plazo, tanto en términos de eficacia como de seguridad. Hasta ahora, el conocimiento sobre su uso sostenido en el tiempo es limitado, y se necesitan más estudios para identificar posibles efectos adversos, así como para establecer su impacto en la salud general y el bienestar de los pacientes.

Asimismo, es crucial desarrollar pautas de dosificación precisas y consistentes que optimicen el balance entre eficacia y seguridad. Esto incluiría establecer la frecuencia ideal de las dosis, la cantidad exacta que debe administrarse y el tiempo adecuado para la duración del tratamiento. Además, la investigación futura deberá considerar la posibilidad de combinaciones de la ketamina con otros tratamientos, como la psicoterapia o medicación de apoyo, con el objetivo de mejorar su efectividad y de prolongar su efecto en aquellos pacientes con depresión resistente al tratamiento (DRT).

Con una investigación constante y el desarrollo de estrategias de seguridad bien fundamentadas, la ketamina intranasal tiene el potencial de revolucionar el enfoque del tratamiento de la DRT. Esto ofrecería una nueva alternativa para aquellos pacientes que han agotado las opciones convencionales sin obtener los resultados esperados. En este contexto, el avance en el estudio de la ketamina intranasal no solo podría ampliar las opciones terapéuticas disponibles, sino también mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes que padecen esta forma grave de depresión, proporcionando una esperanza renovada en su tratamiento.

CONCLUSIÓN

La ketamina inhalada ofrece una opción terapéutica rápida y eficaz para pacientes con DRT, representando un avance significativo en el manejo de trastornos depresivos graves. Su capacidad para proporcionar alivio inmediato es particularmente valiosa en situaciones de crisis, donde una intervención rápida puede ser crucial para la seguridad y bienestar del paciente. Este tratamiento tiene el potencial de mejorar considerablemente la calidad de vida de pacientes que no han respondido a otras intervenciones, proporcionando una opción viable y accesible para quienes requieren efectos rápidos^1,5,8.

Sin embargo, para que la ketamina intranasal se convierta en una herramienta ampliamente aceptada en la práctica clínica, es esencial que exista una regulación sólida que garantice la seguridad de su administración. La necesidad de un entorno clínico supervisado y la vigilancia para evitar posibles abusos son aspectos críticos que deben considerarse en el desarrollo de protocolos de administración seguros y efectivos⁴ Aunque el riesgo de abuso es bajo en condiciones controladas, el historial recreativo de la ketamina sugiere que es fundamental que cada caso se evalúe cuidadosamente para minimizar riesgos⁷.

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