La muerte digna y su aplicación en los servicios de urgencias. Revisión sistemática.

8 julio 2022

AUTORES

Minerva Calvo Sandino. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
María Pilar Gómez Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Laura Berges Herranz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: La muerte es el final de la vida y la terminación del ciclo vital. Todo individuo tiene derecho a morir con dignidad. El contexto de la muerte es variable y dinámico, se ha pasado de morir en casa y rodeado de familiares, a morir en el hospital. En España actualmente el 47,2% de las personas mueren en el hospital y de ellas, el 35%, lo hacen en el Servicio de Urgencias. Esto evidencia que más de la mitad de la población fallece en lugares inadecuados para atender el proceso de agonía y del final de la vida.

Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica sobre la “Muerte digna “en los Servicios de Urgencias Hospitalarios.

Material y Métodos: En la revisión bibliográfica realizada se han consultado artículos procedentes de las bases de datos Dialnet, Scielo y Elservier. Las palabras clave utilizadas son: muerte digna, urgencias, enfermería, cuidados al final de la vida, bioética y voluntades anticipadas.

Resultados y Discusión: Uno de los indicadores de calidad de la atención dispensada al final de la vida, es el lugar donde ocurre la muerte. Los Servicios de Urgencias no son los lugares más apropiados, son servicios saturados y con alta presión asistencial. Se demanda también, la formación en “Cuidados Paliativos” para el personal sanitario, ya que son indispensables a la hora de asegurar una atención de calidad y especializada dentro del paradigma comunicación enfermera-paciente-familia y humanización.

Conclusiones: Dada la demanda creciente de atención a pacientes terminales, se debería facilitar la derivación hacia unidades más especializadas e incrementar la formación de los profesionales de enfermería, así como la elaboración de protocolos en urgencias para facilitar una atención de calidad durante este proceso.

PALABRAS CLAVE

Muerte digna, servicio de urgencias hospitalario, comunicación, cuidados paliativos.

ABSTRACT

Introduction: Death is the end of life and the completion of the life cycle. Every individual has the right to die with dignity. The context of death is variable and dynamic, it has gone from dying at home and surrounded by relatives, to dying in the hospital. In Spain, currently 47.2% of people die in hospital and of these, 35%, do so in the Emergency Service. This shows that more than half of the population dies in inadequate places to attend the process of agony and end of life.

Objective: To carry out a bibliographic review on «Dignified Death» in Hospital Emergency Services.

Material and Methods: In the bibliographic review carried out, articles from the Dialnet, Scielo and Elsevier databases have been consulted. The keywords used are dignified death, emergencies, nursing, end-of-life care, bioethics and advance directives.

Results and Discussion: One of the quality indicators of care provided at the end of life is the place where death occurs. The Emergency Services are not the most appropriate places, they are saturated services and with high care pressure. Training in «Palliative Care» for health personnel is also demanded, since they are essential when it comes to ensuring quality and specialized care within the paradigm of nurse-patient-family communication and humanization.

Conclusions: Given the growing demand for care for terminal patients, referral to more specialized units should be facilitated and the training of nursing professionals should be increased, as well as the development of emergency protocols to facilitate quality care during this process.

KEY WORDS

Dignified death, hospital emergency service, communication, palliative care.

INTRODUCCIÓN

La vida es un don que recibe la persona para vivir responsablemente, entonces ¿es un don elegir como morir?

La muerte es la parte final de la vida y terminación del ciclo vital de todo ser vivo. No hay acontecimiento más misterioso que la muerte⁴. Así mismo forma parte de la vida de cada uno, constituyéndose como un momento personal y único. Y aunque vivir y morir forman parte de lo mismo, morir siempre es considerado como el precio que pagamos por haber vivido.

El concepto y definición de muerte ha cambiado a lo largo del tiempo, en culturas, religiones y pensamientos. Preguntas como: ¿Tengo derecho a elegir como quiero morir?, ¿tengo derecho a morir con dignidad?, ¿qué se conoce acerca de la muerte digna?, todas ellas han generado debates públicos de amplia relevancia mediática, social y política¹.

La sociedad se identifica con la juventud y la salud, negando en todo momento el final de la vida. Es cierto que nunca se está preparado para la experiencia de la muerte, ya que la mayoría de las veces nos toma por sorpresa. Pensamientos como “eso le puede pasar a otro, pero a mí no” es la obtención de la visión del final de la vida como algo lejano y ajeno. En cambio, cuando un ser humano sabe que su muerte se acerca empieza a dar importancia a cosas que antes no valoraba, incluyendo en esto un cambio de actitud en su persona⁴. De igual forma va a ser la medicina la gran enemiga de este proceso porque ella es la que día a día lucha por vencerla¹¹.

Al tratar un tema como el de la muerte digna, es fundamental referirse al concepto del hombre como persona. La idea de que el hombre tiene el derecho a morir con dignidad se constata como el derecho de vivir humanamente su propia muerte con el acto de intervención de su libertad. Sin embargo, cabe destacar que la muerte no acaece en la libertad, ya que inevitablemente cada uno de nosotros moriremos y lo único que podría estar sujeto a esa libertad será la actitud que adoptemos ante la muerte. Comprender lo que una persona considera morir bien es tomar en cuenta sus valores culturales y religiosos, y por lo tanto la muerte en ciertas ocasiones puede considerarse como un alivio o como una tragedia¹. Entonces, ¿puede la sociedad obligar a las personas a vivir en contra de su voluntad?

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recoge y profundiza en los derechos individuales, regulando el testamento vital o voluntades anticipadas y teniendo como principio básico la dignidad del individuo y el respeto a la autonomía de su voluntad². En el polo opuesto encontramos que para la religión y la moral no están aceptados ni el suicidio asistido ni la eutanasia y tampoco lo están en el ámbito legislativo, castigados ambos por el Código Penal Español de 1995. Pero simultáneamente encontramos que el principio ético de beneficencia se refiere a la obligación de hacer el bien o de ayudar al ser humano, observando que mientras para unas personas morir dignamente se refiere a tomar las decisiones sobre el final de su vida como puede ser la eutanasia, para otras morir dignamente es la posibilidad de morir sin dolor, acompañado y sin incluir la solicitación al profesional sanitario para que facilite dicha muerte¹. Por consiguiente, a la hora de atender a los pacientes en el proceso al final de la vida hay que proporcionarles un cuidado basado en un marco legal y estos cuidados deben ser iguales para todo tipo de pacientes, todos ellos seguidos por los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Es por estas razones que es importante saber distinguir estos conceptos. ANEXO 1.

Cabe destacar que, la muerte digna se diferencia de la eutanasia en que la primera nunca propone un adelantamiento del fin de la vida, sino que la muerte ocurre cuando debe ocurrir. En esencia, la eutanasia no es sinónimo de muerte digna.

Cada día la muerte se aleja más de la vida cotidiana, se ha pasado de morir en casa rodeado de familiares a morir en hospitales. El 45,5% de la población española desea que su fallecimiento ocurra en su domicilio o en un centro especializado para enfermos terminales, sin embargo, el cumplimiento de estos deseos es bien distinto, pues el 47,2% de la población fallece en centros hospitalarios³. Dentro de este porcentaje, son los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) los que soportan la mayoría de esa proporción. Según los datos que aporta Màrius Morlans⁵, más de la mitad de los pacientes (54%) mueren en el hospital, y el 40% de ellos son de cáncer, que llama la atención que el 35% de las defunciones hospitalarias ocurren en el servicio de urgencias y el 20% en las unidades de cuidados intensivos y por lo tanto más de la mitad de los pacientes mueren en lugares que no están diseñados para atender el proceso de agonía y el final de la vida⁵.

En España se sigue muriendo mal y es que según la SECPAL debería haber al menos una unidad de cuidados paliativos por cada 80.000 habitantes. Se estima que la mitad de los pacientes que precisan de esta atención no la reciben por la falta de recursos existentes en los distintos servicios públicos de salud, lo que conlleva a que cada día en nuestro país mueren más de 300 personas que precisan de cuidados paliativos. Un claro ejemplo son las carencias en las unidades de cuidados paliativos pediátricas, apenas obtienen asistencia especializada unos 1.000 niños de un total de entre 7.000 y 10.000 casos al año.

Así mismo la OMS recomienda un equipo domiciliario por cada 150.000 habitantes, por lo que en España tendría que haber un total de 306 equipos y apenas encontramos 150. La atención a los pacientes terminales no es de gran prioridad en nuestro sistema sanitario y al fin y al cabo, todos vamos a serlo algún día⁵.

Considerando todo lo anterior surgen dudas como: ¿Existen tratamientos médicos excesivos? En nuestro país los enfermos crónicos no tienen una buena información sobre el carácter evolutivo de su enfermedad y desconocen la existencia del documento de voluntades anticipadas o testamento vital. Este documento es tan solo conocido por un porcentaje inferior al 25% y es en el cual se pueden registrar los deseos del individuo para cuando llegue el final de su vida.

En 1983 se constituye en España la asociación federal del Derecho a Morir Dignamente (AFDMD), registrada en el Ministerio del Interior con el fin de promover el derecho de toda persona a disponer con libertad de su cuerpo y de su vida, de elegir libre y legalmente el momento y los medios para finalizar y para defender, de modo especial, el derecho de los enfermos terminales e irreversibles a morir sin sufrimientos, si este es su deseo expreso².

Casos como el de Ramón Sampedro, Inmaculada Echevarría, Manel Casanova, Andrea Lago y José Antonio Arrabal han dejado huella y gran impacto en nuestro país, los cuales han ocasionado debates de gran envergadura sobre el tema de la muerte digna², con el fin de reclamar la eutanasia y el suicidio asistido en nuestro país.

A pesar de todos los debates que genera la muerte digna a día de hoy, cabe hacer una última mención a la Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, en la que se aumenta la seguridad jurídica de aquellos defensores del derecho a una muerte digna⁸. ANEXO 2.

En todo este tiempo se ha hecho poco a poco un largo camino acerca de que se considera muerte digna y lo que no. El individuo es digno por el hecho de ser persona y merece ser respetado independientemente del status en el que se encuentre. Teniendo en cuenta todo esto, la muerte compromete una realidad ineludible por lo que se debe preservar la dignidad del morir y así no convertir la muerte digna en un derecho³.

EL LOGRO DE UNA MUERTE DIGNA: LOS CUIDADOS PALIATIVOS:

Los grandes avances de la medicina propician la función de aliviar cuando la curación y la prevención no son la solución. Surgen a continuación los Cuidados Paliativos, definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: “planteamiento que mejora la calidad de vida de pacientes y sus allegados cuando afrontan problemas asociados a una enfermedad potencialmente mortal, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento correcto del dolor y otros problemas de orden físico, psicosocial y espiritual”⁹.

En busca de estos cuidados especializados acuden los pacientes terminales y sus familiares, teniendo en cuenta todo esto, ¿qué se entiende por paciente terminal? Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable, para ello se encuentran los siguientes elementos que clasifican a la persona como paciente terminal⁷:

Presencia de la enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
Falta de respuesta al tratamiento específico.
Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en el paciente y la familia relacionada con la muerte.
Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Estos términos tratan de ubicar al paciente para afrontar una muerte con dignidad, centrándose en mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas. Así pues, se considera a la medicina paliativa como la respuesta bioética a la situación terminal de una persona²².

En la atención de Cuidados Paliativos dentro de Europa, actualmente España ocupa el puesto 26 y suspende con un 4,2 acerca de la atención al final de la vida, siendo un porcentaje muy elevado exactamente el 70% que mueren en condiciones de sufrimiento¹⁰. Se debe recuperar y apreciar la dignidad de la vida y para ello cabe subrayar que el Estado Español tiene una carencia hacia la asistencia a enfermos terminales, ya que solo un 30% de estos pacientes pueden beneficiarse de ella, los demás mueren con un sufrimiento innecesario, sin un entorno adecuado y en malas condiciones⁵.

En España, más de la mitad de la población fallecida a lo largo de un año, lo hace en lugares que no están diseñados para atender el proceso de la agonía y con ello el final de la vida. Se está en la obligación de preservar la dignidad del paciente a morir y por lo tanto no convertir los cuidados paliativos en un derecho a la muerte.

COMUNICACIÓN ENFERMERA – PACIENTE – FAMILIA FRENTE A LA MUERTE:

La atención al enfermo terminal constituye una de las competencias más importantes del personal sanitario, cuyo logro ya no es desligar al paciente de su enfermedad, sino ayudarle a morir o lo que es lo mismo a vivir dignamente hasta el día final.

Nace así un nuevo tipo de asistencia y abordaje humano para lograr una muerte digna, basándose en los mecanismos más antiguos de la medicina, que son hablar, oír y comunicarse con el paciente. Como bien menciona el Dr. Robert, se debe dar una atención integral en el seno de un equipo multidisciplinar y el paciente tiene todo el derecho a conocer la verdad cuando se ve comprometida su salud, para poder desear como querer vivir el tiempo restante que le queda⁴.

La medicina ha logrado prolongar la vida, pero nunca puede evitar la muerte. En la mayoría de las ocasiones el equipo sanitario se preocupa más por los enfermos que pueden recuperarse que por los que no, dado a que es más gratificante¹¹. Así mismo el intento de prolongar la vida da como resultado una agonía y sufrimiento al paciente. Es responsabilidad del personal sanitario entender en todo momento las preocupaciones y demás situaciones que el paciente tenga y todo ello se consigue a través de la comunicación¹³. Por lo que esta es la herramienta básica en el trabajo habitual de las enfermeras ante pacientes terminales ya que determinará el grado de satisfacción por parte de los pacientes²⁴.

Los Servicios de Urgencias Hospitalarios son el vértice de la pirámide en la atención médica, su presión asistencial es tal que en la mayoría de las ocasiones se encuentran colapsados, por lo que no son capaces de proporcionar unos cuidados óptimos al paciente terminal²¹. Información proporcionada por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación recoge que uno de los indicadores de la actividad asistencial en los Servicios de Urgencias es la presión, la cual se valora en un 59,5%⁶. Entonces ¿Existe una organización en los Servicios de Urgencias Hospitalarios para afrontar la muerte?, ¿son servicios capaces de proporcionar muertes dignas?, ¿obtienen cuidados integrales todos los enfermos terminales?, ¿tienen los profesionales sanitarios conocimientos adecuados acerca de los cuidados que hay que proporcionar en estas situaciones?

La actividad Urgente en España supone un total de 47,2 millones de consultas al año y de las cuales 20,7 millones se producen en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Un ejemplo claro de ello es el año 2014, a lo largo del cual los Servicios de Urgencias Hospitalarios recibieron un total de 26,97 millones de pacientes, más de la mitad de la población española⁶. En la actualidad estos servicios tratan a la mayoría de los pacientes terminales y debido a la gran carga de trabajo, estos pacientes son aislados en un box y por consiguiente ante la presión asistencial pocas veces son visitados por el personal sanitario considerando que estos pacientes tienen poca o ninguna expectativa de vida²³. El problema radica como anteriormente se ha mencionado en la pérdida de comunicación entre el paciente y el equipo sanitario, se debe primar el deseo y necesidad del paciente y no obtener el concepto de muerte como un simple término.

En el caso concreto de los profesionales de enfermería y sobre todo desde el inicio de nuestros estudios, se insiste en lo trascendental que es para nuestra profesión proporcionar un grado de calidad en los cuidados y para ello es irrenunciable mantener el contacto humano-emocional con el paciente, sin embargo, nos encontramos con actitudes de profesionales sanitarios, con mayor o menor experiencia, que reflejan inevitablemente sin proponérselo una mala praxis ante pacientes terminales. Ejemplo de ello son respuestas como: “Tengo prisa, vuelvo en un minuto”, “hay más pacientes que atender a parte de usted”, “no hay más que hacer, solo esperar”, o tardar en responder a las llamadas del enfermo, contestando “no pasa nada, eso es normal”, y ya frases entre los propios profesionales como: “que no se muera en mi turno” o “tenemos un paciente menos”^4-11. Es fundamental recordar que se tiene a una persona en una situación tan difícil como es la muerte y que esas actitudes marcan la diferencia entre la buena y la mala praxis ante unos cuidados de calidad tanto en la esfera técnica y ética como en la humana. Por lo tanto, se debe de reflexionar sobre el principio moral “no hagas a otros lo que para ti no quieras” derivado de la máxima kantiana (obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca como un medio y obra sólo según una máxima tal que puedas al mismo tiempo querer que se convierta en ley universal) y cuya organización del trabajo según la base de la calidad sea la relación enfermera – paciente – familia.

La enfermera en todo momento debe hacer sentir su presencia y su calidez, respetando en todo momento al paciente, de modo que debe ayudar en todo lo que sea posible, debiendo valorar que está asistiendo al paciente terminal en el camino hacia el fin de su vida. El enfermo nunca debe sentirse solo y abandonado, son pacientes al borde de la muerte y en la mayoría de las ocasiones se muere con incertidumbre, ignorancia y con miedo¹¹. Por lo tanto, la comunicación enfermera – paciente – familia es un componente vital en los cuidados del paciente en la última etapa de su vida.

No solo los profesionales sanitarios son responsables de esta situación, los cargos políticos responsables de la gestión sanitaria y los gestores deben procurar que los recursos asistenciales cumplan los estándares de calidad europeos en inversión y en ratio de profesionales, así como en facilitar la creación de unidades de cuidados paliativos reales, eficaces y eficientes, bien dotadas de medios y materiales y al alcance de todos aquellos ciudadanos que necesiten sus servicios.

En definitiva todos queremos morir bien, con calidad y dignamente, por lo tanto, toda asistencia al final de la vida debe proporcionar una atención integral al enfermo en todos sus aspectos físicos, psíquicos, sociales, emocionales y espirituales, es decir, abarcando los cuidados holísticos. La regla básica y de oro en el contexto de la enfermería hacia una muerte digna en un paciente terminal es la humanización.

Las claves de la humanización son:

La Consideración Positiva: A través de herramientas como la ausencia de juicio, la acogida de los sentimientos, la consideración positiva, la cordialidad y el calor humano.
La Empatía: Haciendo un esfuerzo cognitivo, afectivo y conductual por captar la experiencia ajena, sus necesidades, sus sentimientos, sus expectativas, los valores que lo habitan y los recursos con los que cuenta.
La Autenticidad: Que es estar en sintonía entre el mundo interior y la comunicación externa del profesional en el desarrollo de su trabajo. Le confiere autoridad al profesional en la relación coherente con los propios valores, sentimientos y pensamientos.

A través de la acogida incondicional de los sentimientos generamos libertad y seguridad, permitiendo al paciente y a la familia en este trance de su vida drenar libremente las emociones proporcionando bienestar y confianza, de esta forma la relación profesional–paciente se enriquece, se humaniza y se convierte en terapéutica. Por último, a través de la cordialidad y el calor humano se construye una relación afable y cálida, que no genera riesgos de exceso de confianza si se basa en el respeto y el mutuo reconocimiento. Es entonces donde el respeto se gana en la confianza y en la gestión eficaz de las dificultades.

JUSTIFICACIÓN

Abordar un tema como la muerte digna resulta complicado y dificultoso. Como menciona Hans Kung: “Una buena vida bien merece una buena muerte” y el lugar en el que ocurre la muerte es considerado como un indicador de calidad para la atención que se precise en la etapa final de la vida.

En el Servicio de Urgencias se ha producido un incremento de muertes y esto podría llevar a plantearnos diferentes cuestiones: ¿Son lugares adecuados para morir?, ¿Son consideradas muertes dignas?, ¿Están los profesionales sanitarios de dicho servicio preparados para dar una muerte digna?, ¿podrían buscarse alternativas para las personas que están en el proceso de morir?

El propósito de este trabajo es dar respuestas a todas estas preguntas.

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica sobre el tema de la Muerte Digna y su aplicación en el Servicio de Urgencias Hospitalario.
Diferenciar el concepto de muerte digna de los demás términos.
Señalar la importancia de la comunicación con el paciente y la familia a lo largo de los cuidados al final de la vida.
Conocer e incrementar los conocimientos que tienen los profesionales sanitarios sobre los cuidados en el proceso de muerte digna y si son cuidados de calidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la ejecución de este trabajo, se ha elaborado una revisión bibliográfica sistemática.

La búsqueda comienza con la formulación de una pregunta de investigación en base al formato PICO.

P (población de pacientes): Mayores de 18 años de edad.
I (intervención): Muerte digna u ortotanasia.
C (comparación): No procede.
O (resultados): Aplicación en Urgencias.

Formulada la pregunta de investigación, se aplica la terminología de Descriptores de Ciencias de la Salud, en castellano (DeCS) y Medical Subject Headings, en inglés (MeSH): ANEXO 3.

Se efectúa una búsqueda exhaustiva de la información en las siguientes bases de datos electrónicas: Dialnet, Scielo y Elservier. Además se realiza una búsqueda por la Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias denominada Emergencias. Del mismo modo se consultan las páginas web: Instituto Nacional de Estadística (INE), Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente (DMD), Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los criterios de inclusión utilizados en la búsqueda fueron los siguientes:

Acceso gratuito al texto completo.
Publicaciones que respondan a los objetivos del trabajo.
Artículos en español, inglés y portugués.

Los criterios de exclusión empleados fueron:

Población de edad menor de 18 años.
Publicaciones que no respondan a los objetivos del trabajo.

Los artículos son seleccionados por el título, la lectura del resumen y los objetivos del trabajo.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La muerte supone una gran crisis para el ser humano, tanto física como psicológica y es una etapa más a la que se enfrentan los profesionales de la salud. La muerte en si no es mala, lo es la situación que acompaña a esta y las circunstancias en que se produce y lo que deja tras de sí. Morir sólo es Morir, Morir se acaba.

Los reclamos actuales a favor de una muerte digna hacen hincapié en el derecho a decidir sobre la propia muerte, es decir, dónde, cuándo, cómo morir y de modo alguno llegando al debate con la eutanasia, cuidados paliativos o incluso las voluntades anticipadas.

Todos los artículos analizados coinciden en que para tener una muerte digna se debe prevalecer el concepto de dignidad. Todos los seres humanos somos merecedores de igual respeto, no importa cuál sea nuestra posición o condición: ricos o pobres, niños o adultos, sanos o enfermos²².

Desde el enfoque de la bioética, la vida, la muerte, la dignidad y la autodeterminación tienen en sí un significado y sentido distinto según la subjetividad de cada ser humano, la cual viene escoltada a través de los valores, creencias, culturas y deseos de cada individuo¹³.

Si se enfoca la muerte desde la perspectiva responsable y solidaria seguramente el resultado sería el principio básico de la bioética, es decir, el principio de autonomía, llegando por tanto a una muerte digna. Esta es considerada como el proceso de autonomía del paciente y sus derechos fundamentales en la toma de decisiones que le afecten²².

Como afirman Sarmiento-Medina et al.²³, la muerte digna se asume como muerte natural. En su estudio de 513 pacientes, informaron que el 43% de los pacientes elegía la muerte digna como opción más solicitada según sus creencias religiosas y morales, mientras que el 11,7% elegiría la eutanasia. En España las personas a favor de la eutanasia se apoyan en el derecho a una muerte digna, mientras que en Suiza o Estados Unidos morir dignamente es sinónimo de suicidio asistido²³.

El lugar en el que ocurre la muerte es considerado un indicador de calidad de la atención dispensada al final de la vida. Este lugar es reconocido como requisito imprescindible para una buena muerte²¹. La muerte frecuentemente ocurre en los hospitales y con frecuencia en las Unidades de Urgencias del hospital. La mayor parte de las muertes acaecidas en estos servicios son previsibles por la mala situación clínica del paciente. Según varios artículos^28-21-18, el porcentaje de muertes en estos servicios supone entre el 10,8 – 12,3%. Igualmente valoran que el 40% de las causas de muerte son pacientes en fase terminal del cáncer, seguidas de isquemias miocárdicas e infecciones graves como neumonías.

Cabe destacar que en España, el uso inapropiado de las urgencias varía en un rango entre el 24% y 79%. El 80% de los pacientes acuden a los servicios de urgencias hospitalarios por iniciativa propia y de forma espontánea, a pesar del conocimiento del funcionamiento de la atención continuada en atención primaria. Los motivos para demandar esta asistencia son la confianza y la expectativa de atención más rápida. Las Urgencias atienden el 70% de pacientes con patologías no urgentes y de estos aproximadamente el 80% son dados de alta a su domicilio¹⁴.

Otero et al.²⁹destacan en su estudio que la saturación de los Servicios de Urgencias corresponden a las 10 y 16 horas con un descenso notable sobre las 22 horas y estabilizandose entre las 2 y las 6 horas. Por lo que la media de estancia en el hospital es de 1 hora y 5 minutos para los pacientes, seguida de una mediana de 55 minutos, una moda de 30 minutos y una desviación típica de 5 minutos a 9 horas.

Estudios como^18-19-23, describen las variables de las personas que mueren en urgencias (sexo, edad, estado civil), analizando que según el sexo la incidencia es similar en hombres y mujeres, según la edad entre los 60 y 85 años y por el estado civil el primer lugar lo ocupaban los casados. La edad va a ser una de las variables que más influye a la hora de morir en urgencias, esto podría indicar que las personas muy mayores que están a punto de fallecer en su domicilio serían trasladas a urgencias, los cuales se verían con una alta carga asistencial de personas mayores en sus últimas horas de vida²¹.

El alto índice de pacientes en los servicios de urgencias está en relación con la falta de camas en las plantas de hospitalización, lo que contribuye a una inadecuada ubicación de los pacientes terminales²⁴. Ejemplo de ello es que el 87.7% de los pacientes fallecidos en la planta de hospitalización presentaban peor situación funcional que los fallecidos en urgencias (12,3%)^19-21. Parra et al.¹⁹ definen que de las muertes acontecidas en urgencias el 40,7% se produjeron en boxes, el 38,3% en el área de observación y el 21% en el área de emergencias, además que en el 87% de los casos el paciente se encontraba acompañado de algún familiar.

Al Servicio de Urgencias acuden habitualmente enfermos en situación terminal debido a la aparición de síntomas nuevos, sintiéndose desbordados por esta situación que no saben manejar y que requieren una atención individualizada y continuada¹⁷. A pesar de que el síntoma más temido es el dolor, el que aparece con mayor frecuencia es la disnea, con un 32,3% frente a un 13% del dolor.

Por lo tanto, la inadecuada ubicación de los pacientes terminales da lugar a una alta prevalencia de estos enfermos en los servicios de urgencia causando deficiencias en los cuidados paliativos. La coordinación entre los distintos niveles asistenciales implicados en la atención al paciente paliativo es hoy en día insuficiente, además nos encontramos frente a un aumento de patologías oncológicas y por lo tanto a un aumento de la demanda de los servicios paliativos y por consiguiente del área de urgencias³⁰. Y es que los seres humanos siguen eligiendo la muerte digna como idea de una muerte tranquila, sin dolor, sin asfixia, sin angustia, con sensación de paz y de haber podido despedirse de las personas queridas. Así mismo se manifiesta la casa como lugar final, pero sin sentirse abandonados por el personal de la salud.

Bonilla²⁰ en su artículo da a conocer los derechos que abarca la Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte implantada en algunas Comunidades Autónomas de España.

La ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica hace posible la aplicación de voluntades anticipadas en todas las Comunidades Autónomas de España. Este proceso consta con su registro correspondiente y puede realizarse de tres formas²⁷: ante notario, ante tres testigos y ante el personal al servicio de la administración. Dicho documento recoge los deseos expresados de forma anticipada de una persona sobre los cuidados y tratamientos de salud que desea recibir, para que sean tenidos en cuenta por el equipo sanitario responsable en su asistencia en aquellos momentos en los que se encuentre incapacitado para expresarlos personalmente. Además se puede expresar su voluntad sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos una vez llegado su fallecimiento y Nunca se debe contemplar la caducidad o necesidad de renovación de un documento de voluntades anticipadas, salvo solicitud del paciente y la normativa vigente¹⁵

Antolín et al.²⁷, destacan que el 16% de los pacientes con enfermedades crónicas era conocedor del documento de voluntades anticipadas y tan solo el 5% habían recibido la información por parte de su médico, y que tras la explicación un 46% de ellos se mostraron favorables a realizarlo. Así mismo el 81% de los pacientes designaría a un familiar, un 14 % al médico y un 3% a un amigo como representante en el documento de voluntades anticipadas. En cambio, Nebot et al.¹⁵, en un estudio con 84 médicos informa que 61 de ellos se han encontrado con pacientes terminales que no podían expresar su voluntad y que en un 62,8% de los sucesos habían tenido que preguntar a la familia acerca de las voluntades anticipadas, además de encontrar que el 31,6% de los médicos no disponían de clave para acceder a dichos documentos y el 27,8% no sabía cómo acceder a ello. Estos mismos autores destacan que un 100% de la población designa el deseo de una muerte digna como característica principal, al igual que un 98,4% de la población solicitaría fármacos necesarios para aliviar el dolor. De quienes se decantan a dejar por escrito sus voluntades anticipadas son con un 68,04% las mujeres, con una media de edad de 55 años.

Morir con dignidad y poder planificar ese final constituye un derecho esencial de todo ser humano. Fascioli²² menciona que los cuidados paliativos son la medicina más amplia hacia una muerte digna, ya que es en la única que no podemos decir “ya no se puede hacer nada” porque siempre es posible hacer algo.

Los cuidados paliativos dignifican que un buen morir está asociado a sentir que la vida propia tuvo sentido. El final de la vida es diferente para cada persona y entorno familiar, por lo que dar apoyo psicológico, social y espiritual al paciente y sus familiares es parte de estos cuidados.

Cada caso es único, no solo porque afecta a un individuo en particular sino también por las características de la enfermedad que lo aqueja, ya que su individualidad hace que sea un ser único e irrepetible¹³.

Tradicionalmente la tarea del médico ha sido la de curar y no la de cuidar, por lo que las enfermeras se ven a sí mismas como un pilar básico en la atención asistencial integral del enfermo terminal, aparte de que son las que mayor probabilidad tienen de identificar los síntomas iniciales ante el final de la vida.

Gran parte del sufrimiento de los pacientes se produce no solo por la enfermedad, sino por el sentimiento de desamparo de los sistemas de salud. Un estudio realizado por el equipo domiciliario de Mataró obtuvo que el sistema sanitario se ahorraba 1.000 euros por cada paciente que podía morir bien atendido en su casa. Además de promulgar que una cama en una unidad de cuidados paliativos cuesta el 40% de lo que se paga por una cama de hospitalización y por lo tanto esto contribuiría a reducir los ingresos por los servicios de urgencias⁵.

Cuando se habla de cuidado se piensa en acciones que se materializan, como son administrar medicación, pero se olvida la gran importancia de la comunicación, pilar fundamental en los cuidados holísticos.

Según Iglesias y Lafuente²⁴, la comunicación es la herramienta más básica para ejercer el trabajo habitual de la enfermera. Para ello se repetirá el mensaje tantas veces como sea necesario, utilizando frases cortas con un vocabulario neutro sin abusar de los tecnicismos médicos y, sobre todo, sabiendo escuchar. En la mayoría de las ocasiones basta con una mirada para transmitir un mensaje. Y se deben adaptar las normas y protocolos a las necesidades de cada paciente terminal.

Cuando el paciente en situación terminal llega a los Servicios de Urgencias Hospitalarios el profesional sanitario debe saber controlar dichas situaciones y no cometer errores. La comunicación con el paciente terminal y su familia muchas veces es complicada debido a la carga asistencial, pero sobre todo por no saber cómo proceder ante una pregunta comprometedora de un paciente que muere o ante la mirada de un familiar. Cuántas veces nos quedamos con el sinsabor de no haber estado a la altura de las circunstancias, de no saber qué hacer o decir. Cuantas ocasiones evitamos la presencia de los familiares más por proteger nuestra inseguridad que su integridad. Quizás nos han enseñado a hacer cosas, pero nunca nos han enseñado a retirarnos a tiempo y la primera forma de trato no ética al paciente terminal es la falta de atención y ello se consigue con la falta de comunicación¹⁷.

Se ha podido observar en diversos estudios^25-26-16, que la formación de los profesionales sanitarios en materia del abordaje de la muerte ha sido y sigue siendo muy escasa. La falta de conocimientos en cuidados paliativos, control de síntomas, alivio del dolor, duelo, sufrimiento espiritual, comunicación inadecuada, empatía, acompañamiento familiar y manejo de malas noticias pueden dar lugar al distanciamiento afectivo y por consiguiente no ofrecer una muerte digna y quedarse con el sentido de culpa por creer que no se hizo lo suficiente o porque no sabía qué hacer.

Lopera-Betancur²⁵ describe que uno de los motivos de esa falta de formación es la insuficiente madurez de los estudiantes, ya que debido a su edad no piensan en la muerte y en su futura responsabilidad de cuidar hasta el final. Así mismo Caballero et al.¹⁶ añaden que la primera causa de valoración inadecuada es el manejo inefectivo del dolor seguida por la mala comunicación entre profesionales, pacientes y familiares.

Los profesionales sanitarios en general y en particular las enfermeras están en la obligación de cuidar en todas las dimensiones, es decir, física, espiritual, emocional y psicológica. Conocer los valores, temores, anhelos y sufrimientos de los pacientes al final de su vida es cuestión evidente de la enfermería¹³. Por lo que mirar a las personas como si fueran parte del paisaje, considerarlos como números o casos son actitudes inhumanas que el personal sanitario debe evitar en su práctica diaria.

En Urgencias todas las muertes son desbordantes y descritas como “a la vista de todos”²⁶. Es aquí donde Castanedo et al.¹² valoraron el afrontamiento de las enfermeras de urgencias ante la muerte y el duelo, observando que la muerte de un paciente afectaba al profesional un 70% “solo ese día”, a su vida laboral un 45% y afirmando que cuando uno trabaja en ese servicio o aprendes a tomarte la vida desde un punto de vista diferente o acabas mal, debido al alto índice de mortalidad que existe en los servicios de urgencias hospitalarios.

Como bien describe Fascioli²² no se puede cuidar adecuadamente con falta de tiempo, sin recursos humanos y materiales.

Por lo tanto, un buen cuidado es aquel que involucra interacciones, actividades y actitudes que conserven, promuevan y expandan la dignidad de los pacientes y familiares. El profesional de enfermería debe brindar un apoyo y unos cuidados holísticos durante el final de la vida de un paciente sea cual sea el servicio de trabajo donde se encuentre.

Finalmente se lleva a la necesidad de adquirir conocimientos y formación en cuidados paliativos por parte de los profesionales sanitarios, sobre todo del personal de urgencias, ya que la mayoría de los pacientes en situación terminal acuden allí. Se precisa por tanto mayor formación en la dimensión ética del cuidado para mejorar la atención integral y lograr un cambio en la asistencia al final de la vida.

CONCLUSIONES

Se debe de incorporar la muerte digna a la vida cotidiana. Todos queremos una buena muerte, es decir, morir en paz. Todos debemos tener derecho a la opción de Cuidados Paliativos. La muerte no solo es un terminal, sino también un volver a empezar, es no intentar permanecer en este mundo “eternamente” cuando la vida tiene un límite temporal. La muerte digna es una oportunidad para evitar el sufrimiento, la muerte para unos es un descanso y para otros un renacer.
Dada la creciente demanda asistencial de pacientes con patologías terminales surge la necesidad de adaptar los servicios sanitarios asistenciales a las características específicas de estos enfermos, proporcionando unas condiciones indispensables para que se produzca una muerte en paz y con dignidad.
Actualmente los Servicios de Urgencias Hospitalarios no son lugares adecuados para atender el proceso del final de la vida. Es fundamental una atención precoz y especializada en Cuidados Paliativos en Urgencias que mejore la asistencia de estos pacientes y reoriente los cuidados. Impulsar la coordinación entre los Servicios de Urgencias y los servicios de Cuidados Paliativos sería imprescindible. Y reforzar los cuidados domiciliarios al final de la vida.
Las dificultades de los profesionales de enfermería vienen dadas por una ausencia de formación tanto en comunicación e información como de gestión emocional, humanización, toma de decisiones y atención a la familia. Se debe aumentar la formación en Cuidados Paliativos para el personal sanitario de enfermería desde su formación universitaria hasta su formación continuada y dispensar en todo momento una atención integral al enfermo en todas sus dimensiones físicas, sociales, psíquicas, emocionales y espirituales.

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ANEXOS

ANEXO 1:

Muerte Digna u Ortotanasia¹	Designación que ostenta toda persona que padece una enfermedad irreversible e incurable (estado de salud terminal) a morir sin dolor físico ni sufrimiento psíquico innecesario, siendo conocedor de todos sus datos relevantes sobre su propia situación clínica, respetando en todo momento sus decisiones y manteniéndose arropado por un entorno acogedor y acompañado si así lo desea.
Distanasia²⁴	Prolongación innecesaria del sufrimiento de una persona con enfermedad terminal mediante tratamientos que prolongan la vida y la agonía sin tener en cuenta la calidad de vida del enfermo.
Eutanasia³	Actuación de un profesional sanitario que produce de forma deliberada la muerte de su paciente con una enfermedad irreversible, porque éste, siendo capaz, se lo pide de forma expresa, reiterada y mantenida, por tener una vivencia de sufrimiento derivada de su enfermedad que experimenta como inaceptable, y que no se ha conseguido mitigar por otros medios.
Sedación Paliativa³	Administración de fármacos a un paciente en situación terminal, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir su conciencia todo lo que sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios.
Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)³	Retirada o no inicio de medidas terapéuticas por la ponderación del equipo profesional que estima que resultan inútiles para la situación concreta de un paciente.
Suicidio Médicamente Asistido³	Actuación de un profesional sanitario o tercera persona, a petición expresa y reiterada de su paciente que padece una enfermedad irreversible, la cual le ocasiona un sufrimiento que se experimenta como inaceptable y que no se ha conseguido mitigar por otros medios, a proporcionarle los medios intelectuales y/o materiales imprescindibles para que pueda terminar con su vida suicidándose de forma efectiva cuando lo desee.
Homicidio³	Matar a alguien, sin su petición, sin que concurran las circunstancias de alevosía, precio o ensañamiento.
Asesinato³	Matar a alguien con alevosía, ensañamiento o mediando precio.

ANEXO 2:

Figura 1: Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte en España. Expresado con azul oscuro las que sí la tienen y con azul claro las que no⁸.

ANEXO 3:

Palabra ¨Natural¨	DeCS	MeSH
Muerte Digna	Derecho a Morir	Right to Die
Urgencias	Urgencias Médicas	Emergencies
Enfermería	Enfermería	Nursing
Cuidados al final de la vida	(1)Cuidado terminal (2) Cuidados paliativos	(1) Terminal Care (2) Palliative Care
Personas al final de la vida	Enfermo terminal	Terminally Ill
Bioética	bioética	Bioethics
Voluntades Anticipadas	Voluntad en vida	Living Wills