La neumonía nosocomial ya existía antes de la pandemia Covid-19.

10 agosto 2022

AUTORES

  1. Estefanía García Oroz. Enfermera Urgencias HUMS Zaragoza.
  2. María Jesús Calero Morote. Enfermera Urgencias HUMS Zaragoza.
  3. Yolanda Romero Molina. Enfermera Urgencias HUMS Zaragoza.
  4. Beatriz Hernández Bretón. Enfermera Urgencias HUMS Zaragoza.
  5. Patricia Ríos Lamas. Enfermera Urgencias HUMS Zaragoza.
  6. Miriam Beltrán Orga. Enfermera Urgencias HUMS Zaragoza.

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía nosocomial o intrahospitalaria, también denominada como neumonía asociada al uso de un respirador o asociada a la atención médica (NAAM) es la adquisición de esta enfermedad en el ámbito hospitalario que supone una complicación en la evolución y en el tratamiento del paciente. Es muy común observar que pacientes en estado crítico sufren complicaciones debido a sobreinfecciones añadidas que a menudo suponen un daño pulmonar crónico o acaban con la vida de los mismos1.

La incidencia de neumonía intrahospitalaria (NIH) a nivel mundial es de 5 a 10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces más frecuente en los pacientes que reciben ventilación mecánica2.

Estudios muestran una prevalencia del 15% a los 3 días del comienzo de la misma, incluyendo la ventilación mecánica como factor de riesgo con una incidencia del 1 al 3% por día de VM3.

A su vez se han realizado estudios en servicios especiales como UCI, en los que la ventilación mecánica es muy frecuente y en los que se ha deducido un total de 45% de pacientes con infecciones intrahospitalarias de las cuales la mitad se corresponden a la neumonía4.

En España, la incidencia de estas infecciones ha ido disminuyendo en los últimos años todo ello debido a la implantación del Proyecto Bacteriemia Zero y Proyecto Neumonía Zero dirigidos a la prevención de la infección nosocomial5.

Las infecciones nosocomiales, normalmente, necesitan de un vehículo de transmisión para la enfermedad6.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía, ventiladores mecánicos, bacteriemia.

 

ABSTRACT

Nosocomial pneumonia, also known as pneumonia respirator associated or medical care associated is the acquisition of this disease at hospital which means an evolution and treatment complication in patients. It is very common that critically ill patients suffer complications due to added superinfections that often lead to chronic lung damage or end their lives1.

Nosocomial pneumonia incidence (NIH) worldwide is 5 to 10 cases per 1,000 hospital admissions and is 6 to 20 times more frequent in patients receiving mechanical ventilation2.

Studies show a prevalence of 15% at 3 days from the start of it, including mechanical ventilation as a risk factor with an incidence of 1 to 3% per day of MV3.

At the same time, studies at the ICU where mechanical ventilation is frequent and where 45% of patients have nosocomial infections, half correspond to pneumonia4.

In Spain, the incidence of these infections has been decreasing in recent years due to the implementation of the Bacteraemia Zero Project and the Pneumonia Zero Project created to prevent nosocomial infection5.

Nosocomial infections normally require a transmission vehicle for the disease6.

 

KEY WORDS

Pneumonia, ventilators mechanical, bacteraemia.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Se ha llevado a cabo la realización de un programa de prevención proponiendo unas medidas para disminuir el número de casos de esta patología.

En las actuaciones para prevenir la transmisión de la infección nosocomial se establecen dos niveles de precaución: precauciones estándar, para aplicarlas en la atención y cuidado de todos los pacientes independientemente de su diagnóstico8 o motivo de ingreso; y precauciones basadas en la transmisión centradas en relación con la ventilación mecánica, ya que en unidades como las de cuidados intensivos el 80% de los episodios de neumonía nosocomial se producen en pacientes con vía aérea artificial7.

DENTRO DE LAS PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO SE PROPONE:

  • Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea:

El propósito es conseguir que el personal de enfermería tenga un entrenamiento adecuado en la manipulación de la vía aérea.

Se aconseja realizar aspiraciones de secreciones bronquiales con el fin de mantener la vía aérea permeable. Por ello, el grado de recomendación de esta medida es alto.

Aspiración de las secreciones bronquiales:

Necesaria en pacientes con intubación endotraqueal, para eliminarlas y mantener permeables las vías respiratorias, así como reducir el trabajo respiratorio y proporcionar una óptima ventilación y oxigenación.

Requiere:

  • Utilización de medidas de barrera para evitar las infecciones cruzadas: guantes estériles, mascarilla y gafas.
  • Utilización de sondas desechables.
  • Manipulación aséptica de las sondas de aspiración.
  • Hiperoxigenación en pacientes hipoxémicos antes, entre aspiraciones y al finalizar la aspiración
  • La sonda de aspiración debe tener la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal, consiguiendo de esta manera que la técnica sea lo menos traumática posible.
  • La aspiración se debe realizar al retirar la sonda del tubo endotraqueal, durante un tiempo máximo de 15 segundos y el número de aspiraciones no será mayor de 3.
  • Aspiración orofaríngea al terminar el procedimiento10,11.

En la formación de la aspiración de secreciones bronquiales está contraindicado la instilación rutinaria de suero fisiológico por los tubos endotraqueales y la necesidad de utilizar material de un solo uso7.

 

  • Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea:

El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes es un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes. Prevenir la transmisión de infecciones en el medio sanitario y proteger al paciente y el personal sanitario.

Es una de las medidas más eficaces e importantes para la prevención de cualquier infección asociada a dispositivos. El nivel de cumplimiento de esta medida higiénica básica a pesar de ser la más fácil y económica, es bajo, con una tasa inferior al 40%11,12.

Existen 5 momentos para la higiene de manos:

1. antes del contacto directo con el paciente.

2. antes de un procedimiento limpio/aséptico.

3. después del riesgo de exposición a fluidos corporales.

4. después del contacto con el paciente.

5. después del contacto con el entorno del paciente.

El uso de guantes no exime de la higiene de manos.

  • Higiene bucal utilizando clorhexidina:

Un lavado exhaustivo de la boca con cepillado dental y enjuague con clorhexidina es el primer paso para combatir la colonización de microorganismos y evitar la NAVM en especial en pacientes con intubación prolongada12,13.

Las recomendaciones en la higiene bucal son las siguientes:

  • Previo a la higiene bucal, control de la presión del neumotaponamiento (20 cm H20).
  • Mantener la cabecera elevada para realizar la higiene bucal.
  • Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva por todas las zonas (encías, lengua, paladar, etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-02%, aspirando posteriormente.
  • Frecuencia de la higiene bucal cada 6-8 horas7.
  • Control y mantenimiento de la presión en el neumotaponamiento (en pacientes intubados):

La función fundamental del neumotaponamiento del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea, de manera que impida la fuga de aire al exterior sin comprometer la perfusión de la mucosa y que impida el paso de secreciones subglóticas a la vía aérea inferior.

El control y mantenimiento de una presión entre 20 – 30 cm de agua es obligado antes de proceder al lavado de la cavidad bucal con clorhexidina (cada 8 horas)14, ya que mantener esa presión por debajo de 20 cm de agua de forma mantenida se asocia al desarrollo de NAVM, así como, mantenerla por encima de 30 se asocia a la aparición de lesiones en la tráquea15,16.

  • Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º

En los pacientes en ventilación mecánica la posición en decúbito supino ha demostrado ser un factor de riesgo independiente. Con ello se demuestra la necesidad de realización de movilizaciones en el paciente encamado, de tal forma que todo el personal sanitario que trabaje en la unidad deberá realizar estas movilizaciones para mantener la posición semi-incorporada del paciente, unos 30-45º, siempre que sea posible; y así, evitar la posición de decúbito supino a 0º. Además, con ello se disminuye el reflujo y la aspiración siendo efectiva especialmente en pacientes con nutrición enteral14.

Así mismo, se propone comprobar cada 6 u 8 horas la posición utilizando los sistemas de medición incorporados en las nuevas camas 15. Cuando no sea posible se recomienda un sistema manual de medición de la posición. Se ejecutará salvo contraindicación médica.

  • Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración:

El objetivo de reducir al máximo el tiempo de ventilación mecánica es prioritario dado la relación entre un mayor tiempo de su uso y la aparición de neumonía. Los pacientes intubados tienen más riesgo de adquirir una neumonía nosocomial que los pacientes sin vía aérea artificial16 Entre las medidas que han demostrado reducir el tiempo de intubación y de soporte ventilatorio se encuentran el disponer de un protocolo de desconexión de ventilación mecánica, el favorecer el empleo de soporte ventilatorio no invasivo en pacientes que precisan ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria en el contexto de reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el disponer de protocolos de sedación que permitan minimizar la dosis y duración de fármacos sedantes en estos pacientes7.

  • Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales:

Múltiples estudios han demostrado que no se produce beneficio con el cambio rutinario de los circuitos. Se recomienda cambiarlos únicamente cuando no funcionan correctamente. Algunos aconsejan cambios semanales, otros cada diez días, otros cada 30 días, pero nunca con una frecuencia menor de siete días en el caso de las tubuladuras ni de 48 horas en el de los humidificadores7,17.

 

PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN EN RELACIÓN CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

  • Aspiración continua de secreciones subglóticas

Consiste en la aspiración de secreciones acumuladas en el espacio subglótico a través de un orificio situado por encima del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal.” Tiene como objetivo evitar que las secreciones acumuladas entre el neumotaponamiento y las cuerdas bucales migren hacia la tráquea, principal mecanismo patogénico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

La presión de aspiración recomendable no debe superar los 100 mmHg. Es importante verificar la permeabilidad del canal subglótico cada 8 horas. Si no está permeable, se puede inyectar a través del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la presión del balón17,18.

  • Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea).

La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es una estrategia profiláctica para la prevención de las infecciones endógenas producidas por microorganismos potencialmente patógenos (especialmente de bacilos gramnegativos aerobios (BGNA), Staphylococcus aureus y hongos) en pacientes que requieren cuidados intensivos, incluyendo la ventilación mecánica.”

La DDS tiene cuatro fundamentos:

1. Antimicrobianos enterales.

2. Antimicrobianos intravenosos administrados los primeros días tras el ingreso.

3. Medidas higiénicas para prevenir la colonización cruzada entre enfermos o del medio ambiente al enfermo, por ejemplo, lavado de manos, uso de guantes, etc.

4. Toma de muestras de vigilancia en orofaringe y recto 17.

  • Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia.

Esta medida únicamente previene las neumonías precoces en pacientes con disminución de consciencia, ya que la administración previa de antibióticos incrementa el riesgo de desarrollo de NAVM principalmente por bacterias resistentes a antibióticos. Se recomienda la administración de cefuroxima o amoxicilina clavulánico en las primeras 48 horas después de la intubación11,17.

Para terminar, una vez propuestas las actuaciones para la prevención de la neumonía nosocomial, se propone la realización de un número de charlas en varios hospitales de la ciudad de Zaragoza con el objetivo de hacer llegar la información sobre este programa a los profesionales de enfermería de una manera más directa buscando una mayor concienciación sobre esta patología y así, conseguir disminuir el número de casos de neumonía nosocomial que se dan en el ámbito intrahospitalario.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA18:

  • Deterioro de la ventilación espontánea (00033).
  • Patrón respiratorio ineficaz (00032).
  • Deterioro del intercambio de gases (00030).
  • Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241).
  • Deterioro de la movilidad física (00085).
  • Ansiedad (00146).
  • Riesgo de Infección (00004).
  • Riesgo de asfixia (00036).
  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

 

BIBLIOGRAFÍA

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