Plan de cuidados de enfermería en paciente con ACV isquémico. Caso clínico

AUTORES

1. María Sánchez Valdivia. Enfermera Urgencias en Hospital MAZ (Zaragoza).
2. Irene Sancho Valentín. Enfermera Hospitalización en Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
3. Paula Tarancón Gabás. Enfermera Urgencias en Hospital MAZ (Zaragoza).
4. Elena Tardío Cazorla. Enfermera Urgencias en Hospital MAZ (Zaragoza).
5. Ana Martínez Pérez. Enfermera Hospitalización en Hospital Barbastro (Huesca).
6. Irene Molina Fajó. Enfermera Atención Primaria en Centro de Salud Jaca (Huesca).

 

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV), también conocido como trombosis cerebral, embolia, ICTUS o infarto cerebral; es una de las cinco primeras causas de muerte a nivel mundial y es la enfermedad que genera mayor grado de minusvalía en ancianos.

En este trabajo se presenta el caso de un varón de 76 años que ha sufrido un accidente cerebrovascular isquémico. Se procede a realizar una valoración de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados de acuerdo con los diagnósticos detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, plan de cuidados de enfermería, hemiplejia derecha.

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA), also known as cerebral thrombosis, embolism, ICTUS or cerebral infarction, is one of the five leading causes of death worldwide and is the disease that causes the greatest degree of disability in the elderly.

In this project, the case of a 76-year-old man who has suffered an ischemic stroke is presented. A nursing assessment of Virginia Henderson’s 14 needs and a care plan are carried out in accordance with the diagnoses detected through the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Cerebrovascular accident, nursing care plan, right hemiplegia.

INTRODUCCIÓN

El ACV es una patología de inicio brusco que afecta a los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro. Consiste en un disturbio de la función cerebral que se desarrolla rápido, con signos clínicos focales o globales, que se desarrolla durante 24 horas o más, o que conducen a la muerte sin otra causa vascular aparente¹.

El ACV puede ser hemorrágico o isquémico, siendo este último el más frecuente. Los síntomas que destacan son: desviación de la boca hacia un lado, pérdida de la fuerza en el rostro, un brazo, pierna o todo el mismo lado del cuerpo, dolor intenso de cabeza, alteración de la sensibilidad y del lenguaje, desorientación, pérdida de la audición y de la visión en uno o ambos ojos¹.

Entre los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad, se encuentran: edad avanzada, antecedentes personales y familiares, sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo, estrés diabetes mellitus y dislipemias^1,2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay 20.5 millones de ACV al año en todo el mundo, y que 5.5 millones son letales. Las secuelas pueden abarcar desde los trastornos sensitivos y motores hasta déficits visuales, alteración del equilibrio y afectación del habla^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 76 años, viudo, convive con su hija de 48 años. Acudió a urgencias por alteración del lenguaje y debilidad hemicorporal derecha, por lo que se activó el Código ICTUS y se procedió a su posterior ingreso hospitalario. No tiene alergias conocidas, no fumador ni bebedor habitual. Refiere náuseas, dificultad para la deglución y dolor abdominal. Manifiesta preocupación y nerviosismo. Se realizaron pruebas complementarias de imagen donde se evidenció en el tórax signos de broncopatía crónica con engrosamientos peribronquiales de predominio en bases.

Presenta evolución tórpida con bajo nivel de consciencia, fiebre y desorientado en tiempo y espacio durante los primeros días de ingreso. Posteriormente mejoría progresiva del nivel de conciencia y del lenguaje. Ante persistencia de disfagia se ha realizado PEG sin incidencias. También porta sonda vesical por incontinencia urinaria.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, hipercolesterolemia, enfermedad renal crónica por nefroangioesclerosis, hiperplasia benigna de próstata, neuralgia del trigémino.

Medicación actual: Bemiparina 3500 UI, Ácido acetilsalicílico 100 mg, Esomeprazol 20 mg, Budesonida 100µg.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Respiraciones rítmicas y profundas. Normocoloreado. Broncopatía crónica con engrosamientos peribronquiales de predominio en bases. Tratamiento farmacológico inhalatorio con budesonida.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Dieta enteral por gastrostomía. Suplemento proteico de 500 ml, fluidoterapia de mantenimiento.

 

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías corporales:

Eliminación urinaria mediante sonda vesical de larga duración nº14. Eliminación intestinal y por sudoración normales. Enfermedad renal crónica por nefroangioesclerosis.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Hemiplejia FBC derecha flácida, precisa ayuda para las ABVD. Movilización con silla de ruedas.

 

Necesidad de dormir y descansar:

Descanso normal, no precisa medicación para conciliar el sueño.

 

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Precisa ayuda para vestirse.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente:

Normotermia, 36,2ºC.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Presenta herida PEG de 3 cm de longitud y 2cm de ancho. Presenta vía venosa periférica en ESI, piel seca, talonera de prevención en maléolo externo en EID.

 

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Consciente y orientado. Precisa barandillas y cinturón en silla.

 

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Atento, lenguaje espontáneo fluente. Afasia leve.

 

Necesidad de vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:

Capaz de afrontar la situación actual. Precisa necesidades espirituales.

 

Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona:

No valorable.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas:

No valorable.

 

Necesidad de satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y usar los recursos disponibles:

Disposición para mejorar su autocuidado.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA: (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad m/p dificultades en la eliminación digestiva.

• NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

 

Indicadores:

• • [100802] Ingestión alimentaria por sonda.
• NOC: [1015] Función gastrointestinal.

Indicadores:

• • [101501] Tolerancia alimentos/alimentación
  • [101510] Cantidad de residuos en el contenido gástrico aspirado.
• NIC: [0840] Cambio de posición.

Actividades:

• • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
  • Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semiFowler), cuando corresponda.
• NIC: [1056] Alimentación enteral por sonda.

Actividades:

• • Explicar el procedimiento al paciente.
  • Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
  • Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación³.

NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c disminución del control muscular m/p disminución de la amplitud de movimientos.

• NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física.

Indicadores:

• • [130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.
  • [130806] Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
  • [130812] Acepta la necesidad de ayuda física.
• NOC: [0918] Atención al lado afectado.

Indicadores:

• • [91801] Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo.
  • [91804] Protege el lado afectado cuando se traslada.
  • [91810] Estimula la fuerza y destreza de la extremidad afectada.
• NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal.

Actividades:

• • Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
  • Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
  • Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.
• NIC: [2760] Manejo de la desatención unilateral.

Actividades:

• • Proporcionar una retroalimentación realista acerca del déficit perceptivo del paciente.
  • Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta y segura.
  • Supervisar y ayudar en los traslados y la deambulación³.

 

NANDA: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, piel perilesional y excreciones.

• NOC: [1615] Autocuidado de la ostomía.

 

Indicadores:

• • [161503] Se muestra cómodo viendo el estoma.
  • [161515] Sigue la dieta recomendada.
  • [161523] Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
• NOC: [0503] Eliminación urinaria.

 

Indicadores:

• • [50301] Patrón de eliminación
  • [50336] Incontinencia funcional.
• NIC: [0480] Cuidados de la ostomía

 

Actividades:

• • Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
  • Observar la curación de la incisión/estoma.
  • Expresar confianza respecto a que el paciente puede continuar haciendo vida normal con la ostomía.
• NIC: [0580] Sondaje vesical.

 

Actividades:

• • Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar su pudor (es decir, exponer solo los genitales).
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
  • Monitorizar las entradas y salidas³.

 

CONCLUSIONES

Este paciente requiere una atención integral y coordinada por parte del equipo de enfermería para abordar sus necesidades médicas, nutricionales y de rehabilitación. El monitoreo continuo, el manejo de la disfagia y la prevención de complicaciones son aspectos clave en su cuidado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Vives Medina, Oisis Taimy., Quintana Pereda, René., Soto Páez, Nuvia. Protocolo de actuación de enfermería ante pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Ciencias Médicas [Internet].  2014 [citado 30 ago 2023]; 18(3): 414-429. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942014000300006&lng=en
2. Fernando Araya D. Manejo del accidente cerebrovascular isquémico agudo. Elsevier [Internet]. 2009 [citado 30 ago 2023];20(3): 288-294. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-del-accidente-cerebro-vascular-isquemico-X0716864009322414
3. NNNConsult [Internet]. 2018-2020. Elsevier: 2020 [citado 30 ago 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/