La osteoporosis. Artículo monográfico.

AUTORES

1. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la residencia Javalambre de Teruel.
2. Lorena Chavarrias Izquierdo. Experto en Cuidados Especializados de Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
4. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5. Beatriz Antón Amado. Máster en Prevención de Riesgos Laborales por la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid. Enfermera en el hospital Obispo Polanco de Teruel.
6. Susana Rodríguez Uceda. Grado de enfermería, Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

 

RESUMEN

La osteoporosis es una enfermedad “silenciosa” en la cual los huesos se debilitan, por lo que tiene una relación directa con el envejecimiento. Afortunadamente, se puede prevenir y reducir los riesgos de contraerla, de este modo conseguiremos reducir las fracturas, con frecuencia incapacitantes.

Esta enfermedad afecta tanto a hombres como a mujeres, aunque los primeros tienen menos riesgo de padecerla. Sin embargo, es de cuatro a cinco veces más común en mujeres postmenopáusicas¹.

 

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, fracturas, densitometría.

 

ABSTRACT

Osteoporosis is a «silent» disease in which the bones weaken, so it is directly related to aging. Fortunately, it can be prevented and the risks of contracting it can be reduced, thus reducing fractures, which are often disabling.

This disease affects both men and women, although the former are less at risk. However, it is four to five times more common in postmenopausal women¹.

 

KEY WORDS

Osteoporosis, fractures, densitometry.

 

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más común y se caracteriza por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con incremento en la fragilidad ósea y mayor riesgo de fractura^2,3. El diagnóstico clínico de osteoporosis se hace en el momento en que se presenta una fractura por fragilidad ósea o debido a un trauma que no es grave. Los sitios más comunes son la cadera, la columna y la parte distal del antebrazo³.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una baja densidad ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente aumento de la fragilidad y la susceptibilidad para la aparición de fracturas. Histológicamente el problema se caracteriza por un descenso en el espesor de la capa cortical y en el número y tamaño de las trabéculas del hueso esponjoso. El hueso cortical, la capa compacta que forma la cubierta externa del hueso, representa el 80% del esqueleto adulto y el hueso trabecular (esponjoso), consiste en una serie de placas delgadas que forman la red interior del hueso y representa el 20% restante. El hueso cortical predomina en la diáfisis de los huesos largos y el trabecular en las vértebras, pelvis, huesos planos y en las epífisis de los huesos largos. El hueso trabecular, al tener mayor superficie, es mucho más activo metabólicamente que el hueso cortical y, en consecuencia, es más responsable de la homeostasis mineral.

Después de la conclusión del crecimiento óseo lineal, la masa ósea aumenta por crecimiento radial. Actualmente es interpretado como el pico de masa ósea (PMO), el cual constituye la máxima reserva de hueso que un individuo obtiene como resultado de su crecimiento y desarrollo esquelético normal. Es alcanzado alrededor de los 30 años. El 90% de éste se adquiere antes de los 20 años y hasta los 35 y depende de factores genéticos, nutricionales, ambientales, actividad física y adecuado funcionamiento hormonal.

 

El adquirir un adecuado pico de masa ósea depende de factores genéticos en un 60-70% y de la ingesta de calcio y ejercicios en un 30-40%. Si adquirimos un buen pico de masa ósea tendremos menos probabilidad de desarrollar osteoporosis en el futuro debido a que nuestra reserva de hueso será adecuada para tolerar las pérdidas consecutivas al envejecimiento.

Después de alcanzar el pico de masa ósea, la pérdida ósea normal es de 0.5% a 1% por año, lo cual varía considerablemente de persona a persona. La pérdida ósea se hace más rápida en mujeres inmediatamente después de la menopausia, pudiendo alcanzar durante los primeros 5 años una tasa anual de pérdida del 2 al 4%.

La osteoporosis afecta con mayor frecuencia a las mujeres posmenopáusicas, en una relación mujer:hombre que puede variar entre 3 y 8:1, es decir, entre 3 a 8 mujeres por cada hombre. La incidencia de osteoporosis no está bien establecida, no obstante se señala una incidencia de 25% para las mujeres mayores de 45 años y 50% para mujeres mayores de 60 años. De acuerdo a los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de personas mayores de 65 años ha aumentado considerablemente en los últimos años; conformado en la actualidad este grupo poblacional por cerca de 380 millones de personas, representando el 7% de la población total del mundo y de ésta, 80 millones son mayores de 80 años².

 

Definición:

De acuerdo con la conferencia de consenso llevada a cabo por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH), la osteoporosis se define como un trastorno esquelético caracterizado por deterioro en la resistencia ósea, lo cual predispone a una persona a mayor riesgo de fractura^2,3,4,5.

Una definición de mayor uso clínico es la propuesta por la OMS. Está basada en la medida de la densidad mineral ósea (DMO). En esta definición se compara la DMO del sujeto en estudio con el valor promedio del máximo pico en sujetos jóvenes. El diagnóstico se establece cuando hay una diferencia mayor de 2,5 desviaciones estándar por debajo de este valor (ts < -2,5)^3,4,5.

La resistencia del hueso depende tanto de la calidad como de la densidad. La calidad ósea se refiere a la arquitectura, el recambio, el daño acumulado (por ejemplo, microfracturas) y la mineralización. La densidad de masa ósea (DMO) se expresa en gramos de mineral por área de superficie (g/cm²) o volumen (g/cm³) y en un individuo está determinada por el pico de masa ósea o máxima densidad del hueso, la cual se alcanza, como ya hemos dicho, alrededor de los 30 años de edad, y por la cantidad de pérdida de hueso que se presenta con la edad, la deficiencia de hormonas sexuales, las deficiencias nutricionales y otros factores. A partir de los 40 años se observa una lenta reducción de la densidad de masa ósea en ambos sexos. Se desconocen las razones por las que se produce esta pérdida ósea con la edad, y por qué se inicia a una edad más temprana en las mujeres y sigue un curso más acelerado incluso antes de la menopausia. Sin embargo, un individuo que no alcance un pico de masa ósea óptimo durante la infancia y adolescencia puede padecer osteoporosis sin que se produzca una pérdida acelerada de masa ósea^2,3,4.

La influencia de la herencia, raza y sexo sobre la incidencia de la osteoporosis puede explicarse en parte por sus efectos sobre la densidad ósea inicial. La mayor densidad ósea inicial de las personas de raza negra puede explicar por qué ellos tienen menos fracturas osteoporóticas que los blancos o asiáticos. Hay estudios que sugieren que los sujetos de raza negra tienen una mayor resistencia a los efectos de reabsorción ósea de la hormona paratiroidea y de la 1,25-dihidroxi-vitamina D².

 

Factores de Riesgo:

Un factor de riesgo es cualquier situación o circunstancia que se presenta con mayor frecuencia en los individuos y que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad crónica. Existen varios factores de riesgos para la aparición de osteporosis:

• No modificables: antecedentes personales de fracturas como adulto, antecedentes de fracturas familiares de primer grado, sexo femenino, edad avanzada, raza caucásica y demencia.
• Potencialmente modificables: consumo activo de cigarrillos, peso corporal, déficit de estrógenos, bajo consumo de calcio, alcoholismo, alteración de la agudeza visual a pesar de una corrección adecuada, caídas recurrentes, actividad física inadecuada y mala salud y fragilidad^1,2,6,7.

Aquellas personas con una disminución de la masa ósea también corren un riesgo mayor de sufrir fracturas, pero no es tan alto como en las personas con osteoporosis. Si continúa la pérdida ósea, las personas con osteopenia pueden volverse osteoporóticas¹.

 

Epidemiología:

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente; sin embargo, su prevalencia real es difícil de establecer, ya que es una enfermedad asintomática hasta la aparición de complicaciones, lo que hace difícil la identificación de las personas que padecen esta enfermedad. Habitualmente se usan indicadores indirectos, como son las fracturas osteoporóticas, para aproximarnos a la prevalencia de la osteoporosis^3,4.

Según criterios de la OMS, la prevalencia se aproxima en un 30% de las mujeres caucásicas y en un 8% de los varones caucásicos mayores de 50 años, y asciende hasta un 50% en mujeres de más de 70 años.

La incidencia es mayor en las mujeres que en los varones debido a que en los varones la masa ósea es mayor, a la ausencia de un equivalente de la menopausia, a una menor tendencia a caerse y a una esperanza de vida más corta. En consonancia con esto, la incidencia global de fracturas osteoporóticas es mucho mayor en las mujeres que en los varones y esta diferencia se hace especialmente llamativa en el caso de las fracturas de hueso trabecular. La mujer presenta fracturas de hueso trabecular en una proporción 8:1 respecto al varón, frente a las fracturas de hueso cortical donde la proporción se reduce 2:1. En los primeros 4-8 años tras la menopausia se producen con más frecuencia las fracturas vertebrales y de radio (Colles). Más tarde, hacia los 70-75 años, aparecen las fracturas de cadera que se relacionan más con la pérdida de hueso cortical y con otros factores que predisponen a las caídas.

Debido fundamentalmente a que la DMO disminuye con la edad, la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser un problema alarmante en la población senil, un sector demográfico con clara tendencia al alza. En España se estima que la osteoporosis afecta actualmente a unos 3,5 millones de personas y cada año se producen más de 100.000 fracturas osteoporóticas. Constituye pues un problema de salud pública de gran magnitud por su prevalencia, por la morbimortalidad que ocasiona y por el consumo de recursos sanitarios que conlleva⁴.

 

Clasificación:

La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria. La forma primaria a su vez se divide en idiopática e involutiva. La osteoporosis idiopática ocurre en niños (osteoporosis juvenil) y en el adulto joven. La osteoporosis involutiva es parcialmente “idiopática”, ya que no siempre es obvio por qué algunas, pero no otras mujeres posmenopáusicas, desarrollan osteoporosis; además los mecanismos por los cuales el envejecimiento produce pérdida de hueso no son completamente entendidos. Este tipo de osteoporosis se divide en tipo I o posmenopáusica, que afecta fundamentalmente a mujeres con edades comprendidas entre 51 y 75 años y se caracteriza por una pérdida rápida de hueso (osteoporosis acelerada o de alto recambio); y tipo II o senil, que se da en mayores de 75 años, caracterizada por pérdida de hueso trabecular y cortical, pero de forma no acelerada.

La osteoporosis secundaria es aquella que es causada por otras enfermedades (hipogonadismo, desórdenes endocrinos, genéticos, gastrointestinales, etc) o por medicamentos y se reporta con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas y en hombres, aunque no son exclusivas de estos grupos; por ejemplo, hasta en el 30% de las mujeres posmenopáusicas se han encontrado otras condiciones que contribuyen a la pérdida de hueso. El exceso de glucocorticoides exógenos es la causa más común de osteoporosis secundaria. En hombres, la prevalencia de causas de osteoporosis secundaria es del 64%, siendo las más frecuentes el uso de glucocorticoides, el consumo excesivo de alcohol y el hipogonadismo.

Otra causa de osteoporosis a considerar es la deficiencia de vitamina D. Niveles séricos de 25-hidroxivitamina D por debajo de 25ng por mililitro se asocian con un elevado riesgo de fractura de cadera en hombres y mujeres mayores de 65 años. Usualmente las causas secundarias de osteoporosis pasan inadvertidas al no ser investigadas por historia clínica o mediante estudios de laboratorio^2,3,4.

 

Diagnóstico:

En la osteoporosis existen elementos clínicos que posibilitan identificar personas con susceptibilidad para esta. Existen varios cuestionarios que se pueden emplear para decidir solicitar o no una densitometría ósea, como por ejemplo Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation Tool (SCORE), National Osteoporosis Foundation (NOF), Age, Body Size, No Estrogen (ABONE), Osteoporosis self-assessment tool (OSTA OSTEORISK) y Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS). Estos cuestionarios no tienen como objetivo desplazar a la absorciometría dual de rayos X (DXA) como herramienta diagnóstica, pero pueden ser útiles para investigar grandes poblaciones, y mejoran el rendimiento de la DXA, al incluir en su indicación a aquellos sujetos con alto riesgo de osteoporosis y de fractura⁶.

 

Para confirmar el diagnóstico de fractura ósea se emplea radiografía simple de la zona a investigar, de manera que en casos de huesos largos se identifique la discontinuidad o línea de fractura. En los casos de fracturas vertebrales se sugiere utilizar el Criterio de evaluación semicuantitativa visual, que valora la intensidad de la fractura según la pérdida de altura anterior, media o posterior de la vértebra:

Grado 0 = no fractura

Grado 1 o fractura ligera = disminución de la altura entre 21 y 25%

Grado 2 o fractura moderada = cuando la disminución es mayor del 25% pero no sobrepasa el 45%

Grado 3 o fractura severa = cuando la disminución es mayor del 45%

 

Para identificar personas susceptibles a tener osteoporosis antes de sufrir una fractura ósea por fragilidad, el examen que se considera la regla de oro es la densitometría ósea (DXA). Consiste en la atenuación que sufre un haz colimado de rayos X al atravesar la región ósea expuesta. Esa atenuación dependerá directamente de la masa ósea, es decir, del CMO que se expresa en g/cm, o como densidad mineral ósea (DMO), expresada en g/cm². Como resulta difícil a partir de este último parámetro identificar el riesgo de sufrir una fractura por fragilidad, se propuso para su interpretación los conceptos de Score o Puntuaje T (hace referencia a la diferencia entre el pico de masa ósea logrado al final de la adolescencia, y la DMO del paciente en el momento del examen). Score Z expresa la diferencia entre el paciente y un control de similar edad, sexo y etnia. Según la OMS:

DMO normal es aquella cuyo valor del puntuaje T está entre -1 y +1

Osteopenia: cuando el valor del puntuaje T está entre -1 y -2,5 desviaciones estándar (DE)

Osteoporosis: cuando el valor del puntuaje T es ≥ a -2,5 DE

Osteoporosis severa: ante T Score > -2,5 DE y fractura ósea

Por cada DE que disminuye la masa ósea se multiplica entre 1,5 y 2,6 el riesgo de fractura.

Se debe evaluar la región en riesgo. De manera general se recomienda estudiar la columna lumbar (L1-L4), la cadera total y el cuello femoral, y, de no ser posible, se podría estudiar el tercio medio de radio del antebrazo no dominante.

 

Se recomienda indicar esta prueba a la población menor de 60 años cuando existan al menos 3 factores clínicos de riesgo para osteoporosis en hombres y mujeres; o en la población mayor de 60 años con al menos 2 de estos factores. En población menor de 40 años, incluyendo población infantil, se debe utilizar el puntuaje Z con el criterio ≤ -2DE para considerar baja masa ósea para su edad, pero no osteoporosis.

Existen otros métodos por imagen que permiten evaluar la masa ósea, pero sus resultados no confirman el diagnóstico de osteoporosis. Hablamos del ultrasonido de calcáneo (US Cal), que se basa en el paso de ondas ultrasónicas a través del calcáneo (también se utilizan la rótula o el dedo índice).

 

Los exámenes de laboratorio se dividen en:

– Generales o básicos: hemograma, velocidad de sedimentación de glóbulos rojos, glucemia en ayunas, determinación de creatinina sérica, transaminasas alanino amino transferasa (TGP) y aspartato amino transferasa (TGO), y las proteínas plasmáticas totales.

– Relacionados con el metabolismo óseo: son los denominados marcadores de recambio óseo, que permiten evaluar el proceso de formación y el de resorción ósea. Entre los primeros están la determinación de los niveles plasmáticos de fosfatasa alcalina total y su isoforma ósea, de la osteocalcina, y de los pro-péptidos carboxilo y amino terminal del procolágeno tipo 1. Entre los marcadores de resorción se encuentran la determinación del índice calcio/creatinina en orina, así como la hidroxiprolina, la piridinolina y la desoxipiridinolina, el telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo 1, α y β-crosslaps, el telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I, los glucósidos de hidroxilisina y la sialoproteína ósea.

La utilidad de estos marcadores reside en su capacidad para identificar precozmente la respuesta a fármacos antirresortivos u osteoformadores.

Entre las pruebas para evaluar el metabolismo óseo también se encuentra la determinación de calcio y fósforo en sangre y orina, así como la determinación de los niveles séricos de hidroxi vitamina D y de paratohormona (PTH). Estos exámenes complementarios dependerán de la probable etiología propuesta, a partir de la historia clínica del paciente^4,6.

 

Tratamiento:

La forma más eficaz de tratar la osteoporosis es la prevención^1,2,6.

Prevención primaria: Las acciones se deben iniciar temprano, desde que se comienza a formar la masa ósea. Comprenden actividades como: educación sanitaria durante todo el ciclo de vida del ser humano, dieta que aporte los requerimientos nutricionales de calcio, vitamina D, y sea normoproteica, evitar el sedentarismo, así como evitar el consumo de drogas que afecten al hueso.

Prevención secundaria: incluye las acciones para evitar la pérdida de la masa ósea e impedir los eventos que desencadenan fracturas por fragilidad. Comprende acciones como: la detección precoz y la modificación de factores que aceleran la pérdida de la masa ósea y evitar las caídas^2,6,7.

En cuanto al tratamiento farmacológico, según el mecanismo de acción, los fármacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis se clasifican como: antirresortivos (entre los que se encuentran los bisfosfonatos, la terapia hormonal de reemplazo, la calcitonina y el denosumab); los anabólicos, que favorecen la formación ósea (la paratohormona recombinante en su forma intacta) o un polipéptido constituido por el fragmento 1-34; y los de acción mixta, que desacoplan el remodelado y reducen la resorción y aumentan la formación (el ranelato de estroncio)^2,6.

Debido a que el tratamiento farmacológico no revierte la etiología del proceso, el tiempo a emplear constituye uno de los problemas no resueltos en la terapéutica para la osteoporosis. Teniendo en cuenta el riesgo/beneficio, se considera que los bisfosfonatos no deben utilizarse por un período mayor de 5 años; la PTH durante un periodo que varía entre 18 y 24 meses; mientras que con el denosumab no se ha establecido el tiempo máximo de su empleo.

El éxito del tratamiento depende, entre otros factores, de una adecuada información sanitaria, con énfasis en el beneficio derivado de cumplir de manera integral las indicaciones médicas (dieta, ejercicios y evitar las caídas), y sobre todo, de la adherencia a la terapéutica, que significa cumplir debidamente con la toma de los medicamentos, pues, resultados de estudios realizados al respecto, muestran que el 13% de los pacientes no inician el tratamiento farmacológico y, de los que comienzan el tratamiento, sólo el 24% lo mantiene al cabo de dos años; en cambio, en los que mantienen la adherencia al tratamiento se reduce la tasa de fractura⁶.

 

CONCLUSIÓN

La osteoporosis constituye un importante problema de salud pública debido a que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, particularmente las fracturas de cadera y vertebrales, las cuales son una carga enorme para el sistema de salud debido a los altos costos económicos en la atención de estas fracturas y los derivados de la discapacidad que ellas producen^3,7.

El hecho de que existan múltiples factores que pueden intervenir en la etiopatogenia de la osteoporosis y el de su poca expresividad clínica hasta que no se producen las complicaciones (fracturas) plantea un problema práctico en la consulta a la hora de identificar a las personas con riesgo de padecer osteoporosis⁴.

Lo fundamental en la osteoporosis es prevenir la enfermedad. Para ello debemos mantener estilos de vida sanos como tener una dieta adecuada, evitar hábitos tóxicos, realizar ejercicio al aire libre y mantener el peso corporal ideal o cerca de éste, entre otras¹.

En cuanto al tratamiento, se ha demostrado que, si se mantiene una correcta adecuada adherencia al mismo, se reduce la tasa de fracturas⁶.

 

BIBLIOGRAFÍA

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