Legionella, características y prevención en el ámbito hospitalario.

AUTORES

1. Sergio López Ferreruela. Celador. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Yasmina Urcia Juberias. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Ada Bayod García. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. José María Monteagudo Fontana. Celador. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Andrea Espartero González. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La legionelosis es una enfermedad respiratoria causada por el agente biológico Legionella que prolifera en los distintos sistemas acuáticos donde una exposición a aerosoles contaminados es la forma de transmisión más común. Puede manifestarse en dos formas clínicas, una leve denominada fiebre de Pontiac y otra aguda denominada Enfermedad del legionario. La legislación española, a través del RD 865/2003, de 4 de julio, regula su prevención y control, señalando las instalaciones de riesgo como las torres de refrigeración o los circuitos de agua caliente sanitaria, así como los tratamientos de desinfección como pueden ser los choques térmicos o la hipercloración de los sistemas de agua sanitaria.

PALABRAS CLAVE

Legionella, reservorio acuático, vigilancia y control, salud pública.

ABSTRACT

Legionellosis is a respiratory disease caused by the biological agent Legionella which proliferates in various aquatic systems where exposure to contaminated aerosols is the most common form of transmission. It can manifest itself in two clinical forms, a mild form called Pontiac fever and an acute form called Legionnaires’ disease. Spanish legislation, through RD 865/2003 of July 4, 2003, regulates its prevention and control, pointing out the risk installations such as cooling towers or domestic hot water circuits, as well as disinfection treatments such as thermal shocks or hyperchlorination of sanitary water systems.

KEY WORDS

Legionella, aquatic reservoir, surveillance and control, public health.

INTRODUCCIÓN

La bacteria L. Pneumophila fue descrita por primera vez en 1977 como causa de un brote de neumonía grave ocurrido en una convención de legionarios en un hotel de Filadelfia, Estados Unidos, el año anterior. Provocó 182 casos de los cuales 34 fallecieron. En España está incluida como enfermedad de declaración obligatoria desde el año 1997. ^1,2

Su incidencia varía según los niveles de vigilancia y notificación de casos. En zonas desarrolladas como Europa, Australia o Estados Unidos se detectan de 10 a 15 casos por cada millón de habitantes al año. El perfil de los infectados es entre un 75% y un 80% personas mayores de 50 años, y entre el 60% y el 70% hombres.¹

OBJETIVOS

• Profundizar en el estudio de la legionelosis y sus reservorios acuáticos.
• Conocer los distintos métodos de desinfección de las instalaciones susceptibles, remarcando los utilizados dentro del ámbito sanitario.
• Conocer la legislación española que regula el control y prevención de la legionelosis.

METODOLOGÍA

Esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo recabando aquella información que se ha considerado relevante en distintas bases de datos como son Scielo, Elsevier y Medigraphic. Como buscadores de bibliografía se ha utilizado Google Académico y Pubmed lo que ha ofrecido la posibilidad de consultar contenidos de MEDLINE, así como una amplia gama de revistas científicas relacionadas con investigaciones biomédicas.

RESULTADOS

La Legionella es un conjunto de bacterias de origen ambiental presentes en cualquier ecosistema acuático como lagos o ríos, siendo muy peligrosa cuando coloniza los sistemas artificiales creados por el hombre donde se produzcan aerosoles como pueden ser las torres de refrigeración o los sistemas de abastecimiento de agua caliente sanitaria. Son Bacilos Gram negativos capaces de multiplicarse entre 20ªC y 45ºC cuya temperatura óptima de crecimiento es de 35ºC a 37ªC pero se destruyen a 70ºC. Poseen un periodo de incubación de 2 a 10 días y su forma de transmisión más frecuente es la inhalación de aerosoles contaminados. ^2,3

Los factores que favorecen su multiplicación en los medios que funcionan como reservorio son las altas temperaturas, la suciedad, corrosiones e incrustaciones, así como la utilización de materiales inadecuados como maderas o celulosas ya que proporcionan a las bacterias los nutrientes necesarios para su proliferación, así como resguardo de las desinfecciones. ⁴

La exposición a los aerosoles y la susceptibilidad de la persona expuesta son los factores que más influyen en el desarrollo de la enfermedad. La infección por Legionella puede adquirirse tanto a nivel comunitario como hospitalario y se suele presentar en forma de brotes o casos aislados. Tiene dos formas clínicas bien diferenciadas, una forma no neumónica, con fiebre, dolor de cabeza, muscular y articular, de pronóstico leve denominada fiebre de Pontiac, y otra denominada enfermedad del legionario donde aparece una grave infección pulmonar, con fiebre, malestar general, dolor muscular, cuya tasa de letalidad puede oscilar el 40-80% en pacientes hospitalarios.,^1,5,6

Según el RD 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis, las instalaciones de riesgo quedan clasificadas de la siguiente forma: ^5,7

1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella.
   • • Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
     • Circuitos de Agua Caliente Sanitario (ACS) con acumulador y circuito de retorno.
     • Agua climatizada con agitación constante (spas, jacuzzis, bañeras hidromasaje).
     • Centrales humidificadoras industriales.
2. Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella.
   • • Circuitos de Agua fría de consumo humano (AFCH) y ACS sin retorno.
     • Humefactores.
     • Fuentes ornamentales, riego por aspersión en medio urbano, agua contra incendios.
     • Refrigeración por aerosolización al aire libre.
3. Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria.
   • • Equipos de terapia respiratoria.
     • Respiradores.
     • Nebulizadores.
     • Otros equipos médicos están en contacto con las vías respiratorias.

La actuación principal para disminuir el riesgo de infección es controlar y reducir las concentraciones de Legionella en las instalaciones susceptibles con un buen mantenimiento de los sistemas. Los tratamientos con cloro y los tratamientos térmicos son los más utilizados para su control en los sistemas de agua potable y torres de refrigeración, pero no son los únicos. A continuación detallaremos algunos tratamientos para minimizar la supervivencia y multiplicación de Legionella: ^4,6,7

Control de temperatura: Circular durante dos o tres días consecutivos agua a 70ºC-80ºC y asegurarse que la temperatura en los grifos más lejanos de la instalación no es menor a 60ºC

Filtración: sistema impulsado por presión o vacío útil para pequeñas cantidades de agua.

Dióxido de cloro: Un método muy eficaz y barato aunque no consigue terminar con la Legionella por completo. Ayuda a controlar el sabor y color del agua, pero corroe las tuberías de hierro

Cloración: Concentraciones bajas (0,2 mg/l) de cloro libre son idóneas para el mantenimiento de los sistemas si se mantiene el nivel continuamente. La hipercloracion de los sistemas en caso de brote es otro tipo de tratamiento.

Cloraminación: al agregar amoniaco a agua con cloro se produce monocloramina, las ventajas de este sistema son su mayor estabilidad y eficacia respecto a la cloración pero puede provocar el crecimiento de micobacterias.

Ionización cobre-plata: no es afectada por las altas temperaturas pero si por los iones cloruro o productos anticorrosivos presentes en el agua.

Radiación de luz ultravioleta: eficaz y sin efectos adversos en el agua o sistema pero no elimina el biofilm de las tuberías.

Ozonización: es el tratamiento más efectivo pero es muy difícil conseguir los niveles residuales necesarios para una correcta desinfección. Además puede dañar las tuberías.

Dadas las peculiaridades del ámbito hospitalario, el tratamiento recomendado para reducir las infecciones por Legionella es mantener elevadas las temperaturas de todo el sistema de ACS durante todo el tiempo y evitar el estancamiento del agua. Además es muy importante el uso diario de todos los terminales de la instalación pues está observado que aunque consigamos una buena temperatura en la red y una correcta circulación, la acumulación de Legionella en los puntos poco utilizados es mayor. Como método complementario podrían utilizarse filtros en zonas con pacientes susceptibles o la utilización de agua estéril en servicios como diálisis. ^4,6

CONCLUSIÓN

Para concluir remarcar que el ya mencionado RD 865/2003, de 4 de julio, establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis además de especificar los protocolos de desinfección y mantenimiento de los distintos tipos de instalaciones, convirtiéndose por ello en una herramienta indispensable en el control diario de la Legionella llevado a cabo tanto por los servicios de salud pública comunitarios como hospitalarios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Legionella [Internet] Organización mundial de la salud. [Citado 20 julio 2021] Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/legionellosis
2. Marcó Gratacós, J. Martí Costa, S. Martín Zorraquino, J.V. Pastor Pérez, P. Rodriguez Tarodo, J.A. Capítulo 1. Ecología y biología de legionella. En Guía técnica para la Prevención y Control de la Legionelosis en instalaciones, Gobierno de España Ministerio de Sanidad [Internet] [Citado 20 julio 2021] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/agenBiologicos/pdfs/1_leg.pdf
3. Ulloa, María Teresa. Legionella pneumophila, Rev. chil. infectol. [Internet] 2008 [Citado 20 julio 2021] 25 (3): 208 Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0716-10182008000300013&script=sci_arttext
4. Salud Madrid, Manual para la Prevención de la Legionelosis en Instalaciones de Riesgo [Internet] Madrid, Longares I.R., S.A. Abril 2006 [Citado 20 julio 2021] Disponible en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM009129.pdf
5. Gea Izquierdo, E. Mezones Holguín, E. Haro García, L. Acciones de prevención y control de la Legionelosis: Un reto para la salud pública española. Rev Peru Med Exp Salud Pública. [Internet] 2012 [Citado 20 julio 2021] 29(2):272-76. Disponible en: https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/rpmesp/v29n2/a18v29n2.pdf
6. Abrante Alonso, Rocío, Legionella en los sistemas de agua.TFG Farmacia [Internet] Santa cruz de Tenerife, Universidad de la Laguna, 2020, [Citado 20 julio 2021] Disponible en https://riull.ull.es/xmlui/handle/915/19998
7. Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. (Boletín Oficial del Estado, número 171, de 18 de julio de 2003).