Leishmaniasis cutánea.

12 octubre 2021

AUTORES

Esmeralda Álvarez Navarro. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Víctor Miramón Monforte. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Marta Martínez Martínez. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Nuria Martín Pérez. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Susana Domínguez Berdejo. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Eva María Soro Arroyo. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Miguel Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Las leishmaniasis son enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania. España es uno de los países en los que la leishmaniasis es endémica. Los casos adquiridos en nuestro país (tanto cutáneos como viscerales) se deben a Leishmania infantum, pero puede haber otros causados por otras especies en viajeros o inmigrantes. Las lesiones cutáneas aparecen fundamentalmente en áreas expuestas y tienden a la curación espontánea dejando cicatriz. El diagnóstico es difícil por la inespecificidad de la clínica y el lento crecimiento del parásito en cultivo. Existen distintas opciones terapéuticas, por lo que cada caso debe ser valorado individualmente según las características de la lesión, la especie causante y el potencial de afectación mucosa. En nuestro país, la primera línea de tratamiento está constituida por los antimoniales pentavalentes intralesionales. En casos refractarios o con riesgo de diseminación mucosa debe emplearse un tratamiento sistémico.

PALABRAS CLAVE

Leishmania, leishmaniasis cutánea, tratamiento sistémico, tratamiento tópico.

ABSTRACT

Leishmaniasis is a group of diseases caused by protozoa of the genus Leishmania. Spain is one of the countries where leishmaniasis is endemic. All cases acquired in our country (both cutaneous and visceral) are caused by Leishmania infantum, although cases due to other species may appear in travelers or immigrants. Cutaneous lesions appear mainly in exposed areas and tend to heal spontaneously leaving scars. Diagnosis is often difficult due to the non-specific clinical manifestations and the slow growth of the parasite when cultured. There are different available treatment options and each case should be individually considered, taking into account the characteristics of the lesion, the species of Leishmania and the potential

for mucosal spread. In Spain, intralesional pentavalent antimonials are the first-line therapeutic option. In those cases at risk for mucosal dissemination or refractory to local therapy, systemic treatment must be given.

KEY WORDS

Leishmania, cutaneous leishmaniasis, systemic treatment, topical treatment.

INTRODUCCIÓN

La leishmaniasis es considerada por la OMS como un problema creciente de la salud pública a nivel mundial, con una incidencia anual 1.5 millones de casos de leishmaniasis cutánea.³

Está constituida por un grupo de enfermedades causadas por varias especies de protozoos del género Leishmania, que son transmitidos a los humanos por dípteros flebotominos hembra (Phlebotomus y Lutzomyia).

El reservorio del parásito está formado bien por mamíferos domésticos o salvajes, bien por el ser humano (en regiones endémicas).

La leishmaniasis puede clasificarse según:

Las manifestaciones clínicas que produce: lesiones ulcerativas en el lugar de la picadura (leishmaniasis cutánea localizada), múltiples nódulos no ulcerativos (leishmaniasis cutánea difusa), destrucción de las mucosas (leishmaniasis mucosa) e infección visceral diseminada (leishmaniasis visceral).
La distribución geográfica: Viejo Mundo (Europa, Asia y África) y Nuevo Mundo (Centroamérica y Suramérica). Las especies principales en el Viejo Mundo son L. major y L. tropica. En el Nuevo Mundo se distinguen dos subgéneros: L. leishmania (incluye, entre otras, L. mexicana, L. amazonensis y L. chagasi) y L. viannia (incluye L. panamensis, L. braziliensis y L. guyanensis). Las especies de Leishmania del Viejo Mundo suelen producir lesiones cutáneas benignas y autolimitadas, mientras que las del Nuevo Mundo pueden causar lesiones graves, incluyendo la afectación mucosa. Las especies del subgénero L. viannia se asocian a cuadros más graves y prolongados y presentan el riesgo de desarrollar en el futuro leishmaniasis mucosa, por lo que siempre deben recibir tratamiento sistémico. En el Viejo Mundo los vectores pertenecen al género Phlebotomus y en el Nuevo Mundo, a Lutzomyia.
La taxonomía (subgénero, complejo y especie).

Se han identificado más de 20 especies de Leishmania que pueden originar una patología en humanos. Algunas especies causan enfermedad cutánea, otras visceral y otras ambas. L.infantum es la única especie endémica en España y su principal reservorio es el perro.

Los casos diagnosticados en nuestro país producidos por otras especies suelen ser consecuencia de viajes a otras zonas endémicas.

Ciclo vital y patogénesis:

El parásito presenta dos formas:

Amastigote (forma redondeada que parasita el sistema mononuclear fagocítico de los mamíferos).
Promastigote (forma flagelada que aparece en el vector).

Cuando el mosquito pica a un huésped infectado, ingiere células parasitadas por amastigotes. En el intestino del vector, los amastigotes pasan a promastigotes, se multiplican y migran a la zona bucal. Si el mosquito pica a un ser humano, le inocula promastigotes que entran en las células del sistema mononuclear fagocítico y se convierten en amastigotes. Los amastigotes, parásitos intracelulares obligados, son los que producen las manifestaciones clínicas de la enfermedad en humanos.

Clínica:

La mayoría de infecciones son asintomáticas. El período de incubación va de una semana a varios meses.

Leishmaniasis cutánea localizada (botón de Oriente):

La lesión comienza como una pequeña zona de eritema en el lugar de la picadura que evoluciona a pápula y aumenta de tamaño. Posteriormente, puede ulcerarse en el centro y presentar un borde sobreelevado, bien definido e hiperpigmentado.

Las úlceras pueden ser secas o exudativas. En otras ocasiones la lesión no se ulcera, pero puede desarrollar hiperqueratosis o evolucionar a una forma nodular. Son frecuentes las lesiones satélite. La mayoría de las veces se ven afectadas las zonas expuestas, no hay clínica sistémica ni dolor local. Pueden aparecer adenopatías regionales. Las lesiones del Viejo Mundo suelen curarse espontáneamente en 6-12 meses y dejan cicatriz. La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana.

Leishmaniasis recidivante:

Se trata de una infección cutánea recurrente poco habitual. Sólo se ha descrito asociada a infecciones por L. tropica. Se considera una reacción de hipersensibilidad crónica en la que aparecen lesiones satélite en los márgenes de lesiones primarias en resolución. Puede durar hasta 20 años.

Leishmaniasis cutánea difusa:

Es una infección diseminada de curso recurrente o crónico, con engrosamiento cutáneo en forma de placas, pápulas y/o nódulos, principalmente en la cara y las extremidades. Las lesiones suelen ser asintomáticas y no presentan tendencia a ulcerarse. Es poco frecuente y se produce por anergia a antígenos de Leishmania. Se observan niveles bajos de IFN-γ y TNF-α13.

Leishmaniasis mucosa espundia:

Es una forma casi exclusiva de Sudamérica (L. braziliensis) y resulta potencialmente muy grave. Las lesiones mucosas aparecen meses o años después de que las lesiones cutáneas se hayan

curado por diseminación hematógena o linfática. Inicialmente se ve afectada la mucosa nasal y se producen la ulceración y la destrucción progresivas del tabique nasal, el paladar, los labios, la faringe y la laringe si no se trata. Nunca se cura espontáneamente.²

Diagnóstico:

Obtención de muestras de piel. Se puede realizar raspado o biopsia de la lesión (del borde de la más reciente y activa) o aspirado (inyectar suero salino estéril y obtener 3-5 muestras de lugares distintos).
Técnicas diagnósticas:
- Examen microscópico: tinción con Giemsa para identificar amastigotes.
- Estudio histopatológico de muestras fijadas.
- Cultivo en medio NNN. Se debe mantener al menos 4 semanas, pues el crecimiento puede ser lento, principalmente en casos con baja carga parasitaria.
- Identificación de la especie aislada con anticuerpos monoclonales, análisis de isoenzimas, hibridación con sondas de ácido desoxirribonucleico o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En nuestro medio resulta importante especialmente en viajeros a Centroamérica y Suramérica para descartar una infección por L. braziliensis. La PCR también es muy útil para el diagnóstico en casos con baja carga parasitaria.

La serología no es útil en el diagnóstico de leishmaniasis cutánea, ya que es poco sensible y específica, y la mayoría de pacientes no desarrolla una respuesta humoral significativa. Sin embargo, sí puede apoyar el diagnóstico de leishmaniasis mucosa. La intradermorreacción de Montenegro no se emplea actualmente.

TRATAMIENTO:

La leishmaniasis cutánea tiende a curarse espontáneamente en varios meses y deja cicatriz. El tratamiento mejora la cicatrización y previene la diseminación parasitaria y las recaídas. Suele indicarse en casos persistentes (duración superior a 6 meses), lesiones múltiples o de gran

tamaño (> 4-5 cm), lesiones con repercusión estética o funcional (en la cara o cercanas a las articulaciones) y lesiones causadas por especies de Leishmania con potencial de diseminación mucosa (Nuevo Mundo, subgénero L. viannia).

También está indicado en leishmaniasis cutánea difusa y mucosa. Cada caso debe valorarse individualmente, por lo que es necesario remitir al paciente a un centro experimentado en el manejo de leishmaniasis cutánea.

No existe ningún tratamiento óptimo.

Se han realizado múltiples estudios, pero los datos son difíciles de valorar por la tendencia a la curación espontánea, la inclusión de pocos pacientes, la falta de control con placebo o tratamiento estándar y los cambios en la respuesta a cada fármaco según la especie de Leishmania. Los antimoniales pentavalentes, parenterales o intralesionales, han sido durante décadas el único tratamiento disponible, pero en los últimos años han aparecido nuevas alternativas: amfotericina B, pentamidina, miltefosina y termoterapia.

A nivel de prevención en la actualidad no existe una vacuna disponible, por lo que la prevención se basa en las medidas frente a picaduras de mosquitos en viajeros y el control de

reservorios animales.

OBJETIVO

Describir los casos de leishmaniasis cutánea (LC) diagnosticados durante 17 meses en el Servicio de Dermatología.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica de literatura científico sanitaria en bases de datos como Scielo, Elsevier, y MedlinePlus. Como buscador se ha utilizado Google Académico, así como páginas web de organismos oficiales como la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC).

RESULTADOS

Se recogieron estudios con 149 pacientes. Encontramos una incidencia similar en varones que en mujeres, la edad más frecuente fue entre 46-60 años. El tiempo de evolución presentaba un pico de máxima frecuencia entre los 2 y 6 meses. La forma clínica más habitual fue la de pápulas y placas eritematosas sin costra (52%). En el 57% de los casos las lesiones eran múltiples. La localización más común fue en áreas fotoexpuestas. El estudio histológico mostró en el 67% de los pacientes una dermatitis granulomatosa no necrotizante sin parásitos con tinciones habituales. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Leishmania confirmó el diagnóstico en el 98% de los casos. En los demás el estudio histológico de la piel identificó cuerpos de leishmanias. Los antimoniales pentavalentes intralesionales fueron los fármacos más empleados (76%), con resultado satisfactorio.¹

CONCLUSIONES

Presentamos una serie amplia de casos de LC en el contexto de un brote. La forma más habitual fue la aparición de múltiples pápulas, y la forma histológica la dermatitis granulomatosa no necrotizante, en la que no se observaron leishmanias. La PCR en piel fue la prueba más importante para alcanzar el diagnóstico.

La Leishmaniases una parasitosis de gran importancia a nivel mundial y que en los últimos años ha aumentado su frecuencia y distribución. Esto es probablemente debido a la epidemia de VIH/SIDA, al calentamiento global y a la continua invasión de los ambientes selváticos por el ser humano por motivos urbanísticos o para adquirir mayores terrenos de cultivo.La Leishmaniaes un parásito sumamente exitoso que ha evolucionado para vivir en el interior de las células de su hospedero vertebrado. Aún resalta más el hecho de que la célula preferentemente parasitada es el macrófago, que es precisamente una de las células del sistema inmune que está especializada en la eliminación de este tipo de organismos. A través de los años, la evolución le ha permitido a la Leishmania desarrollar numerosas estrategias para lograr evadir los múltiples mecanismos que tiene el sistema inmune para eliminarla. No todas las especies de Leishmania utilizan los mismos mecanismos de evasión y, además, no todos los hospederos se defienden igual. Esto se traduce en las diferentes formas clínicas que diversas especies pueden producir. Por ejemplo, L. major produce una forma de leishmaniasis cutánea que eventualmente es autorresolutiva y que genera inmunidad contra infecciones posteriores; sin embargo, L.amazonensis tiene estrategias que le permiten evadir la respuesta inmune a tal grado que puede llegar a provocar la leishmaniasis cutánea difusa, una forma anérgica de la enfermedad. La terapia actual contra la leishmaniasis no es del todo eficaz y tiene numerosos efectos adversos. Es por esto, que un estudio profundo de la respuesta inmune contra el parásito y de los mecanismos de evasión de la misma nos permitirá en el futuro desarrollar una vacuna que pueda prevenir la infección o que actúe como inmunomoduladora en los individuos ya infectados favoreciendo un aumento de la respuesta Th1 y la eliminación del parásito de las células del hospedero³

BIBLIOGRAFÍA