Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en adolescente con migraña

AUTORES

1. María Isabel Biescas Portero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
2. Esther Bielsa Olleta. Enfermera Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
3. Beatriz Vicente Serrano. Enfermera Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
4. Verónica Soriano Palacios. Enfermera Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
5. Sandra Sánchez Acero. Enfermera Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
6. Patricia Bintaned Lafuente. Enfermera Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

 

RESUMEN

Expondremos el caso de una adolescente de 15 años, autónoma y con antecedentes de asma, que acude a urgencias del Hospital General por cuadro de cefalea intensa desde el día anterior.

La paciente horas previas a acudir a urgencias presenta cuadro con vómitos y síncope.

Durante el ingreso en urgencias, la paciente manifiesta síntomas de dolor con fotofobia e inestabilidad, realizándose la valoración por parte de enfermería de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson junto con identificación y desarrollo de diagnóstico NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Migraña, adolescente, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

We will present the case of a 15-year-old adolescent, self-employed and with a history of asthma, who went to the emergency room of the General Hospital due to a severe headache the previous day.

Hours before going to the emergency room, the patient presented with vomiting and syncope.

During admission to the emergency room, the patient manifests symptoms of pain with photophobia and instability, and the nursing assessment of Virginia Henderson’s fourteen basic needs is carried out along with identification and development of NANDA, NIC and NOC diagnoses.

KEY WORDS

Migraine, adolescent, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La cefalea es un síntoma frecuente en la edad pediátrica, habitualmente relacionado con procesos

que no entrañan gravedad, pero que genera una gran ansiedad en el entorno familiar y en los profesionales no familiarizados con su manejo.

La presencia de fotofobia, sonofobia u osmofobia, síntomas gastrointestinales, empeoramiento con la actividad física y mejoría con el sueño se consideran más específicas de migraña².

La migraña se caracteriza por: una cefalea moderada-grave, que limita la actividad habitual, de inicio más o menos rápido, unilateral, con síntomas asociados como fotofobia, fonofobia, náuseas-vómitos y otros.

Se distinguen dos tipos principales de migraña: migraña sin aura y migraña con aura.

El manejo terapéutico de la migraña exige un enfoque individualizado, centrado en el paciente y su entorno. Las medidas no farmacológicas de tratamiento cobran especial importancia en la infancia y adolescencia.

El cuidado apropiado de una persona con migraña, requiere establecer un diagnóstico correcto. El diagnóstico no solo se refiere a la identificación del tipo de migraña, incluye, además, la caracterización de las circunstancias y particularidades propias de cada paciente. El manejo terapéutico integral incluye: el tratamiento del dolor y de los síntomas acompañantes en el episodio agudo, y las medidas preventivas farmacológicas y no farmacológicas para evitar futuras recurrencias³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 15 años, acude por cuadro de cefalea frontal y retroocular que comenzó ayer por la tarde, y mejoró parcialmente con ibuprofeno. Esta mañana continuaba con sintomatología, pero ha acudido al instituto, donde ha comenzado a marearse y ha tenido un vómito abundante seguido de síncope con pérdida de consciencia, y recuperación espontánea. Refiere fotofobia y sonofobia.

A su llegada continua con cefalea importante.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión Arterial: 107/81 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 86 p.p.mTemperatura: 36,20ºC, Saturación de Oxígeno: 95%, Glucosa: 95 mg/dl.

Bien hidratada y perfundida. Normocoloreada. Eupneica en reposo. Alerta. Glasgow 15.

Exploración neurológica: consciente, orientada no se aprecian trastornos del habla o el lenguaje, no ataxias, no trastornos sensitivos, no defectos campimétricos, no hemianopsias, no se aprecia afectación de pares craneal. Sensibilidad y fuerza conservadas en las 4 extremidades. Marcha no explorada. EVA 8/10.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ANALITICA DE SANGRE:

– Hemograma: leucocitos 12200 (neutrófilos 55.7%) linfocitos 23.9%, hemoglobina 12.9, plaquetas 284000

– Coagulación: sin alteraciones.

– Bioquímica: urea 39, creatinina 0.77, FG 116, iones normales. Láctico 0.9. PCR 0.12

EQ AB: pH 7.39. HCO3 24.8

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:

Tras valoración por el servicio de neurología se diagnostica: MIGRAÑA SIN AURA EPISÓDICA.

Plan: Observación hasta mejoría del cuadro.

Citar en consultas externas de neurología para revisión

AINEs si cefalea.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la valoración de enfermería a la paciente durante su estancia en el servicio de urgencias, según las catorce necesidades de Virginia Henderson.

1. RESPIRACIÓN. Control saturación de oxígeno 95%. Eupneico.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN. Mucosas y piel normocoloreada. La paciente rechaza ingesta oral por náuseas, está en ayunas.
3. ELIMINACIÓN. Ritmo deposicional sin alteraciones. Diuresis sin alteraciones. Ha realizado un vómito con restos alimenticios esta mañana.
4. MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA POSTURA. Precisa al llegar al hospital una silla de ruedas para desplazarse, le cuesta caminar, se siente mareada. Necesita ayuda para pasar de la silla a la cama en urgencias.
5. SUEÑO Y DESCANSO. Habitualmente duerme 8 horas, sueño reparador. Manifiesta que esta noche apenas ha podido dormir a causa de la cefalea, a pesar de la analgesia que tomó. No ha descansado.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Precisa ayuda del familiar que la acompaña en el box para desvestirse y colocarse el camisón.
7. MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL. Normotermia.
8. HIGIENE Y PIEL. Aspecto limpio y cuidado. Portadora de catéter periférico (abocath nº22) en brazo derecho.
9. SEGURIDAD. Consciente y orientada. Inestabilidad por el dolor de cabeza y fotofobia.
10. COMUNICACIÓN. Se expresa con normalidad, comprende la información que se le da.
11. CREENCIAS Y RELIGIÓN. Sin alteraciones.
12. REALIZACIÓN PERSONAL Y AUTOESTIMA. Estudia 4º de ESO, la paciente explica encontrarse nerviosa y preocupada los últimos días por los exámenes.
13. RECREACIÓN Y OCIO. Acude a clases de yoga una vez por semana. En su tiempo libre disfruta con su grupo de amigos. Usuaria de internet y redes sociales.
14. APRENDIZAJE. La paciente hace preguntas sobre los cuidados que recibe.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC¹

NANDA: (00132) Dolor agudo:

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

R/C Agentes lesivos M/P Informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor, expresión facial de dolor, postura de evitación del dolor.

NOC: (2102) Nivel del dolor.

Indicadores:

• (210201) Dolor referido.
• (210206) Expresiones faciales de dolor.
• (210227) Náuseas.

 

NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

 

NOC: (3016) Satisfacción del paciente: manejo del dolor.

Indicadores:

• (301601) Dolor controlado.
• (301604) Acciones tomadas para aliviar el dolor.
• (301612) Información proporcionada sobre alivio del dolor.

 

NIC:  (2314) Administración de medicación: intravenosa (i.v.).

Actividades:

• Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
• Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
• Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
• Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

 

NIC: (6482) Manejo ambiental: confort.

Actividades:

• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
• Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

 

NANDA: (00134) Náuseas:

Definición: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

R/C Estímulos sensoriales desagradables M/P Sensación de náuseas, Aumento de la salivación.

NOC: (1618) Control de náuseas y vómitos.

Indicadores:

• (161801) Reconoce el inicio de náuseas.
• (161802) Describe factores causales.
• (161819) Informa de náuseas controladas.
• (161815) Bebe pequeñas cantidades de líquidos.

 

NIC:  (1450) Manejo de las náuseas.

Actividades:

• Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual analógica, las Escalas Descriptivas de Duke y el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
• Controlar los factores ambientales que puedan evocar náuseas.
• Proporcionar información acerca de las náuseas, como sus causas y su duración.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

La migraña en la infancia y adolescencia es un proceso común que interfiere significativamente en la vida del paciente y en la de su entorno.

La migraña es una cefalea primaria frecuente e incapacitante con alto impacto socioeconómico, personal y familiar.

La prevalencia de la migraña episódica es aproximadamente: del 2-5% en edad preescolar; del 10% en edad escolar; y del 20-30% en mujeres adolescentes⁴.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2018Jun21]. Available from: http://www.nnnconsult.com/.
2. Gofshteyn JS, Stephenson DJ. Diagnosis and management of childhood headache. Curr Probl Pediatr Adolesc Healthcare. 2016; 46: 36-51.
3. Oskoui M, Pringsheim T, Holler-Managan Y, Potrebic S, Billinghurst L, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society (la corrección publicada aparece en Neurología. 2020; 94: 50). Neurology. 2019; 93: 487‐99.
4. Youssef PE, Mack KJ. Episodic and chronic migraine in children. Dev Med Child Neurol. 2020; 62: 34-41. doi:10.1111/ dmcn.14338.