Plan de cuidados sobre fractura de fémur en la unidad de reanimación

 

AUTORES

1. Marta Ojeda Caparrós. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
3. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
4. Álvaro Moreno Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La paciente fue diagnosticada con una fractura diafisaria del fémur izquierdo tras una caída accidental en casa y fue ingresada en la unidad de traumatología del hospital. La fractura causó una reducción casi total de la movilidad en el miembro inferior izquierdo, dolor intenso, deformidad y hematomas en la cara anterior y medial del muslo. En el quirófano, se le administraron Cefazolina, Paracetamol, Nolotil, Desketoprofeno, Pantoprazol, Ondansetrón y Ringer lactato intravenoso. Inicialmente, su volumen de Ringer lactato era de 250 ml. La paciente mostró bajos niveles de tensión arterial (84/36 mmHg) antes de la transfusión de sangre, que se corrigió con Efedrina y suero fisiológico. Tras la transfusión y el tratamiento, sus constantes se normalizaron (TA: 109/46 mmHg y temperatura: 36.2 ºC). Se le administró cloruro mórfico para el dolor y se completó el tratamiento con una segunda dosis de Cefazolina y más Ringer lactato.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, unidad de reanimación, fractura.

ABSTRACT

The patient was diagnosed with a left femoral diaphyseal fracture due to an accidental fall at home and was admitted to the hospital’s trauma unit. The fracture resulted in nearly complete loss of mobility in the left lower limb, intense pain, deformity, and bruising mainly on the anterior and medial aspects of the thigh. In the operating room, she was administered Cefazolin, Paracetamol, Nolotil, Dexketoprofen, Pantoprazole, Ondansetron, and intravenous Ringer’s lactate. Her initial volume of Ringer’s lactate was 250 ml. The patient showed low blood pressure (84/36 mmHg) before the blood transfusion, which was corrected with Ephedrine and saline. After the

transfusion and treatment, her vital signs normalized (BP: 109/46 mmHg and temperature: 36.2 ºC). Morphine chloride was administered for pain, and the treatment was completed with a second dose of Cefazolin and additional Ringer’s lactate.

KEYWORDS

NANDA, NOC, NIC, intensive care unit, fracture.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

➢ ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 82 años ingresada en la unidad de reanimación del área quirúrgica del Hospital Provincial en Córdoba para ser intervenida mediante cirugía a causa de un traumatismo tras una caída fortuita en el domicilio, ocasionándole una fractura del fémur izquierdo. El accidente ocurrió mientras aseaba a su marido, estando sobre su propio pie, cayó de espaldas y se golpeó con la bañera.

Se le realiza el protocolo de acogida en el área quirúrgica (Bahía) a través de una hoja de registro preoperatorio de enfermería donde le realizamos las cuestiones necesarias para conocer su historia clínica y verificar su identidad y reserva de hemoderivados. El motivo de la intervención es una fractura diafisaria del fémur izquierdo con un kit de profilaxis antibiótica de Cefazolina con dos dosis cada 4 horas y una premedicación anestésica de una cápsula de Bromacepam 1.5mg. Además, a las 7.00h del día de la operación se le administró un pantoprazol 40mg i.v. y primperan i.v., así como Nevibolol e isosorbida como tratamiento prescrito el día de la intervención. La paciente es alérgica a los contrastes yodados, confirmamos que está en ayunas y conocemos sus antecedentes personales. Contiene los consentimientos firmados de anestesia y cirugía. Glucemia basal (8:30h): 129mg/dl

 

➢ ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: hipercolesterolemia, insuficiencia renal crónica, DM tipo II con neuropatía diabética, hipertensión arterial (HTA), vasculopatía periférica, cardiopatia isquémica estable revascularizada con stent, accidente cerebrovascular sin secuelas en junio de 2020 y colelitiasis. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.

Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía laparoscópica.

Alergias: no conocidas.

Medicación habitual:

– CLOTRIMAZOL 20 MG CREMA VAGINAL

– CEFIXIMA 400 MG

– PARACETAMOL 650 MG

– FOSFOMICINA – TROMETAZOL 3G

– ABSORBENTE INCONT ORINA NOCHE ANATO ELÁSTICO

– PENTOXIFILINA 600 MG o NEVIBOLOL 5MG o FENOFIBRATO 200 MG

– LORAZEPAM o ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 100 MG

– ALOPURINOL 300 MG

– TOUJEO 300 U/ML

– NOVORAPID FLEXPEN 100U/M

– ÁCIDO URSODESOXICÓLICO 150MG

– CANDESARTÁN 32 MG/ HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG

– DAPAGLIGLOZINA 100MG

– ISOSORBIDA MONONITRATO 50MG

 

➢ EXPLORACIÓN GENERAL:

● Tensión arterial: 94/36 mmHg.

● Frecuencia cardíaca: 62 lpm.

● Temperatura: 35.7 ºC.

● SatO2 100%.

● Glucemia: 143 mg/dl.

● Diuresis al ingreso: 250ml.

● EVA: 5 Ingresa en la unidad con palidez, despierta y colaboradora.

Presenta apósitos limpios desde las cabezas de los metatarsianos hasta la ingle con una férula posterior inguinopédica. Tiene dos vías venosas periféricas nº 20 y nº22, una en cada uno de sus miembros superiores ambas permeables y funcionantes, un drenaje tipo Redón en el MII y una sonda vesical nº16 Fr. Automáticamente a su acogida en la unidad, se le monitoriza según el código de colores de los electrodos de la AHA, se le conecta el pulsioxímetro, unas gafas nasales a 4L y tensiómetro. Se le realizaron pruebas complementarias a la exploración física: Rx PA y lateral del MII, analítica 3 series, gasometría venosa y Rx PA tórax.

 

➢ EVOLUCIÓN

El diagnóstico médico en este caso es una fractura diafisaria fémur izquierdo a causa de una caída accidental en el domicilio. La paciente acudió a urgencias trasladada por su hijo días previos y fue acogida en la unidad de traumatología del hospital.

El suceso le provocó una reducción casi total de la movilidad del miembro inferior izquierdo causando un dolor intenso e instantáneo a la caída, así como deformidad y varios hematomas principalmente en la cara anterior y medial del muslo izquierdo.

En el quirófano se le administró la primera dosis de Cefazolina 2g en 100ml de SF según protocolo de profilaxis, Paracetamol, Nolotil, Desketoprofeno, Pantoprazol y Ondansetrón, así como un Ringer lactato de 500 ml (Todo vía intravenosa). Su volumen de Ringer lactato al ingreso era 250ml. Tras monitorizarle, revisión de apósitos, revisión de drenaje y sonda vesical, se le realizó la gasometría venosa cuyos resultados fueron hemoglobina 11,5 y hematocrito 35,5. Se le realizó una transfusión sanguínea con una bolsa de sangre A+ con un contenido de 291 ml a través de un calentador de fluidos. Las constantes antes de la transfusión fueron tomadas a las 11:15h y son las siguientes:

TA: 84/36 mmHg.

Temperatura: 35.8 ºC.

A las 11:30h y aún durante la transfusión su valor de tensión arterial era de 84/36 mmHg, por lo que se le administraron 2 ml de Efedrina i.v. y un suero fisiológico de 250 ml. Una vez terminada la transfusión a las 12:00h, se le tomó la tensión arterial y temperatura de nuevo cuyos valores eran: TA: 109/46 mmHg

Temperatura: 36.2 ºC

Tras la transfusión sanguínea se le administró media ampolla de seguril y se le transfundieron 250 ml de suero fisiológico. Le sacamos una segunda muestra de gases venosos con resultados normales, pero debido a que la tensión arterial se encontraba en niveles bajos a causa de anemia o la misma anestesia raquídea, se le administraron 2 ml de Efedrina intravenosa 10 minutos más tarde. A las 12:30h sus valores de tensión arterial eran normales 134/69 mmHg. La paciente permaneció con una escala del dolor de entre 0 y 5 durante toda su estancia en la unidad de reanimación. Dicho dolor se trató con 5 ml de cloruro mórfico.

La segunda y última dosis de Cefazolina 2 g en 100ml de SF se le administró a las 13:00h, además, se le pusieron otros 500 ml de Ringer lactato.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

● NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

No alterada.

– FR: 16 rpm.

– FC:

✓ 11:15h: 58 lpm

✓ 11:30h: 58 lpm

✓ 12:00h: 64 lpm

✓ 12:30h: 62 lpm

✓ 13:00h: 68 lpm

✓ 13:30h: 62 lpm

– TA:

✓ 11.15h: 94/36 mmHg

✓ 11:30h: 84/36 mmHg

✓ 12:00h: 109/46 mmHg

✓ 12:30h: 134/69 mmHg

✓ 13:00h: 134/72 mmHg

✓ 13:30h: 131/74 mmHg

– SatO2: 100% (Durante todos los intervalos horarios)

Observaciones: No fumadora. Respiración adecuada con buena saturación, utilizando gafas de oxígeno por protocolo que durante la primera media hora del ingreso estaban en 4L, posteriormente se redujo el volumen a 2L. No utiliza dispositivos de oxigenoterapia en el hogar.

 

● NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN

No alterada.

Peso: 87 kg.

Talla: 158 cm.

IMC: 34.9 (Obesidad grado 1).

Glucemia: 143 mg/dl.

Observaciones: En el hogar la paciente lleva un tipo de dieta adecuada debido a diversas patologías previas sin dificultad para la masticación/deglución. Sin embargo, en la unidad sigue dieta absoluta por orden médica. Mucosa oral normal.

 

● NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Alterada.

Observaciones: En la unidad la paciente presenta sondaje vesical del calibre 16 con una cantidad de diuresis de 250ml al ingreso, 370ml a las 12h y 500ml a las 13h. No precisa ayuda para las actividades de eliminación, pero sí utiliza absorbentes durante la noche.

 

● NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN

Alterada.

Observaciones: la paciente en el hogar no requiere el uso de un equipo o dispositivo para la movilización. Antes de la caída, su situación era deambulante realizando paseos frecuentes y era la cuidadora principal de su marido. Tras la caída, la paciente no ha sido movilizada de la cama debido a la fractura de fémur. Actualmente, posee una férula inguinopédica que le impide la movilidad total del miembro inferior izquierdo.

 

● NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO

Alterada.

Observaciones: dificultad para conciliar el sueño e interrupciones del sueño. Toma de medicación para la conciliación del sueño.

 

● NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Alterada.

Debido a la dependencia para la movilidad.

 

● NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

No alterada.

Temperatura:

✓ 11:15h: 35.8 ºC.

✓ 12:00h: 36.2 ºC.

Observaciones: durante su estancia en la unidad la paciente usó dos mantas debido a que la sensación térmica de la zona quirúrgica y los efectos de la medicación anestésica pueden ocasionar frío.

 

● NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL

Alterada.

Observaciones: la higiene general de la mujer es correcta en el hogar, así como en la unidad. En el hogar no necesita ayuda a la hora de realizar dichas tareas, pero en cambio, en la unidad necesita ayuda total debido a la inmovilidad de la intervención y su reposo total en cama. ● NECESIDAD DE SEGURIDAD

Alterada.

Observaciones: consciente y orientada en todo momento. No presenta dolor, con buen estado anímico. Realiza buen uso de las instalaciones en el hogar (barandillas, agarraderas, dispositivo de apoyo para la movilidad, no frecuenta escalones…), a pesar del accidente. No necesita uso de barandillas de seguridad de la cama de la unidad.

 

● NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

No alterada.

 

● NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES

No alterada.

 

● NECESIDAD DE TRABAJAR/REALIZARSE

No alterada.

 

● NECESIDAD DE OCIO

No alterada.

 

● NECESIDAD DE APRENDIZAJE

No alterada.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

 

NANDA [00132] Dolor agudo.

● CÓDIGO: 00132.

● EDICIÓN: Aprobado: 1996 Revisado 2013 Nivel de evidencia: 2.1

● DIAGNÓSTICO: Dolor agudo

● DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

● FOCO DIAGNÓSTICO: dolor.

● DOMINIO: 12 Confort.

● CLASE: 1 Confort físico.

● NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

● PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo¹.

R/C: Fractura diafisaria de fémur. Traumatismo e intervención.

M/P: Alteración de los parámetros fisiológicos.

NOC [3100] Autocontrol: enfermedad aguda.

● CÓDIGO: 3100.

● EDICIÓN: 5.ª edición 2013.

● RESULTADO: Autocontrol: enfermedad aguda.

● DEFINICIÓN: Acciones personales para manejar una enfermedad reversible, su tratamiento, y para evitar complicaciones.

● DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

● CLASE: FF Gestión de la salud.

INDICADORES:

– [310002] Sigue las precauciones recomendadas

– [310020] Evita conductas que potencian la enfermedad

– [310027] Obtiene asesoramiento del profesional sanitario según sea necesario².

NIC [2380] Manejo de la medicación.

● CÓDIGO: 2380.

● EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996, 2000 y 2004.

● INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación.

● DEFINICIÓN: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. ● DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

● CLASE: H Control de fármacos.

ACTIVIDADES:

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.

– Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación³.

 

NANDA [00004] Riesgo de infección.

● CÓDIGO: 00004.

● EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 2010, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.1

● DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección

● DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

● FOCO DIAGNÓSTICO: infección.

● DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

● CLASE: 1 Infección

● NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad

● PATRÓN: 1 Percepción-manejo de la salud⁴.

R/C: Dificultad para gestionar el cuidado de las heridas.

M/P intervención quirúrgica.

NOC [1902] Control del riesgo.

● CÓDIGO: 1902.

● EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2013.

● RESULTADO: Control del riesgo.

● DEFINICIÓN: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

● DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

● CLASE: T Control del riesgo.

INDICADORES:

– [190203] Controla los factores de riesgo personales.

– [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

– [190211] Participa en la detección sistemática según los riesgos identificados⁵.

NIC [3660] Cuidado de las heridas.

● CÓDIGO: 3660.

● EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004.

● INTERVENCIÓN: Cuidados de las heridas.

● DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación. ●DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

● CLASE: L Control de la piel/heridas.

ACTIVIDADES:

– Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

– Ayudar al paciente y a la familia a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.

– Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

 

NANDA [00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.

● CÓDIGO: 00126.

● EDICIÓN: Aprobado: 1980 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.3

● DIAGNÓSTICO: Conocimientos deficientes.

● DEFINICIÓN: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición. ● FOCO DIAGNÓSTICO: conocimientos.

● DOMINIO: 5 Percepción/Cognición.

● CLASE: 4 Cognición.

● NECESIDAD: 14 Aprender.

● PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo⁷.

R/C: Información inadecuada.

M/P: Declaraciones incorrectas sobre un tema.

NOC [1844] Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

● CÓDIGO: 1844

● EDICIÓN: 5.ª edición 2013.

● RESULTADO: Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda

● DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre una enfermedad reversible, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

● DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

● CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud.

INDICADORES:

– [184401] Causa y factores contribuyentes.

– [184403] Beneficios del control de la enfermedad.

– [184405] Signos y síntomas de las complicaciones⁸.

NIC [5250] Apoyo en la toma de decisiones.

● CÓDIGO: 5250.

● EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008.

● INTERVENCIÓN: Apoyo en la toma de decisiones.

● DEFINICIÓN: Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre la asistencia sanitaria.

● DOMINIO: 3 Conductual.

● CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.

 

ACTIVIDADES:

– Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente.

– Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa

– Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso⁹.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. NANDA: 132 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/132
2. NNNConsult. NOC: 3100 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/3100
3. NNNConsult. NIC: 2380 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/2380
4. NNNConsult. NANDA: 4 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/4
5. NNNConsult. NOC: 1902 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1902
6. NNNConsult. NANDA: 126 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/126
7. NNNConsult. NOC: 1844 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1844
8. NNNConsult. NIC: 5250 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/5250
9. NNNConsult. NIC: 3660 [Internet]. NNNConsult; [citado 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/3660