Linfoma difuso de células B grandes. A propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
2. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal de células linfoides, más frecuentes que el linfoma de Hodgkin. El linfoma difuso de células B grandes es el subtipo histológico más común de LNH. El caso que se presenta describe a una mujer de 57 años que acude a consulta por tos crónica y durante el estudio comienza con clínica compatible con síntomas B. Se realizan pruebas complementarias y se diagnostica de linfoma difuso de células grandes B, realizando estudio de extensión e iniciando tratamiento. Se realiza una revisión de la prevalencia de esta patología, su sintomatología, diagnóstico y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Linfoma difuso células B grandes, Linfoma no Hodgkin.

ABSTRACT

Non-Hodgkin lymphomas (NHL) are a heterogeneous group of disorders characterized by the monoclonal proliferation of lymphoid cells, more common than Hodgkin lymphoma. Diffuse large B cell lymphoma is the most common histological subtype of NHL. The case presented describes a 57-year-old woman who comes to the clinic for chronic cough and during the study begins with B symptoms. Complementary tests are performed and she is diagnosed with diffuse large B cell lymphoma, performing an extension study and starting treatment. The prevalence of this pathology, its symptoms, diagnosis and treatment, are discussed.

KEY WORDS

Diffuse large B-cell lymphoma, non-Hodgkin lymphomas.

INTRODUCCIÓN

Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal de células linfoides de estirpe B, de linfocitos T o de linfocitos natural killer (NK), en localizaciones linforreticulares, como ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, hígado, timo y aparato digestivo. Se clasifican en más de 40 subtipos histológicos diferentes que presentan una amplia variabilidad.¹

Son más frecuentes que el linfoma de Hodgkin, siendo aproximadamente el 40% del total de neoplasias hematológicas. Su incidencia es mayor en hombres, es más frecuente en adultos y su riesgo aumenta con la edad, el 50% se diagnostican por encima de los 65 años.²

En Estados Unidos y Europa un 85-90% de los LNH en adultos son de tipo B. La etapa de la diferenciación del linfocito en la que ocurre el evento oncogénico determina la presentación y la evolución de la enfermedad. El LNH más frecuente es el linfoma difuso de células B grandes, que representa el 31% del total y le sigue el linfoma folicular, que corresponde al 22% de los casos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una mujer de 57 años acude a consulta de Atención Primaria refiriendo dolores punzantes en ambos muslos al final de la tarde y tos seca desde hace más de un mes, sin disnea ni clínica respiratoria infecciosa previa. Ante una exploración anodina se solicita una radiografía de tórax y una espirometría para estudio de la tos crónica. Acude a consulta para resultados y refiere astenia, pérdida de peso de hasta 5 kg en los últimos dos meses y sudoración profusa nocturna que no había comentado en la consulta previa. Ante esta clínica se le hace una anamnesis exhaustiva y se solicita analítica. En exploración no se palpan adenopatías, ella niega antecedentes de interés, salvo madre con mieloma múltiple diagnosticada antes de los 60 años.

Posteriormente acude a consulta para resultados de su analítica, en la que se observa anemia microcítica importante con elevación de ferritina, elevación de VSG 120 mm/h y PCR 205,79 sin leucocitosis, serologías negativas con IgG para Ebstein-Barr EBNA y IgG CLIA CMV positivos. Refiere inicio de febrícula vespertina.

Se deriva al Servicio de Urgencias para realizar ingreso en Medicina Interna y estudio. En planta solicitan M. Tuberculosis interferón que resulta negativo, hemocultivos negativos y solicitan TAC en el que se objetivan múltiples adenopatías retroperitoneales, que resultan significativas dado su gran número, asociándose adenopatías más inespecíficas dado su tamaño en hilio pulmonar derecho y una inguinal bilateral con hilio graso, de aproximadamente 10 mm, sugestiva de ser residual. Se asocia patología paravertebral derecha. Además, en ambos riñones presenta quistes corticales e imágenes redondeadas discretamente hipodensas, debiendo incluir en el diagnóstico diferencial patología tumoral. Indican realizar diagnóstico con patología infecciosa y linfoma.

Tras estos hallazgos se solicita PET-TAC en el que se observan adenopatías supradiafragmáticas e infradiafragmáticas hipermetabólicas y múltiples captaciones óseas patológicas, sospechosas de síndrome linfoproliferativo de alto grado como primera posibilidad. Se realiza BAG de ganglio linfático inguinal con Anatomía Patológica de proliferación linfoide con una porción de patrón difuso (50%) y otra de patrón folicular (50%).

Presentado el caso en sesión en comité, se confirma diagnóstico de linfoma agresivo y acuerdan realizar tratamiento con Metotrexato (MTX) y R-CHOP con 6 ciclos, con profilaxis del Sistema nervioso central. Finalmente se realiza una clasificación según Ann Arbor con estadío IVB, Índice Pronóstico Internacional (IPI) de 3 y escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 1.

DISCUSIÓN

La etiología de la mayoría de los casos de LNH se desconoce, relacionándose con factores genéticos, infecciosos o inmunitarios. Se han descrito agregaciones familiares y el riesgo es ligeramente mayor entre los hermanos y familiares de primer grado de pacientes con LNH u otros procesos malignos hematológicos. Algunos estudios sugieren posible relación con el proceso viral. Según la velocidad de crecimiento de los LNH, estos se clasifican en tres grupos. Los de bajo grado (linfoma folicular), tienen un curso clínico lento y una supervivencia media de años, aunque no son curables en estadíos avanzados. Los de grado intermedio o agresivos (linfocitos B grandes difusos), presentan un crecimiento más rápido y su supervivencia es de pocos meses sin tratamiento, sin embargo, pueden llegar a curarse hasta en estadíos avanzados. De alto grado o muy agresivos (linfoma de Burkitt), en los que el paciente sin tratamiento muere en unas semanas.³

La clínica de los LNH es muy heterogénea. Un 60-80% de los pacientes presentan linfadenopatías periféricas cervicales, axilares o inguinales. En el 20-40% se observa afectación extraganglionar, como esplenomegalia o afectación de cualquier órgano corporal lo que produce síntomas que permiten el diagnóstico. En el 40-50% de los LNH agresivos, con enfermedad avanzada y pronóstico desfavorable, pueden aparecer síntomas B, que consisten en una pérdida de peso superior al 10% del peso corporal, en sudoración nocturna y fiebre de más de 38 ºC. Además, algunos pueden presentar síntomas compresivos, síntomas dependientes de órgano afecto, astenia, anorexia, anemia, etc.^1,3.

Para el diagnóstico se debe incluir anamnesis, exploración física, hemograma, función renal y hepática, bioquímica, ácido úrico, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, beta-2 microglobulina y niveles de vitamina D e inmunoglobulinas con niveles de IgG, IgA e IgM.⁴
En general, el diagnóstico correcto, se realiza mediante el estudio histológico de un ganglio linfático mediante adenoidectomía y se suele realizar estudios inmunológicos, citogenéticos o moleculares. En la biopsia los criterios histológicos incluyen la destrucción de la arquitectura normal de los ganglios y la invasión de la cápsula y tejido adiposo adyacente por células neoplásicas. Otras exploraciones complementarias para incluir en la evaluación diagnóstica inicial son: serologías para detectar VIH VHB, VHC y VLHT-1, biopsia de médula ósea, radiografía simple de tórax. Se solicita un TAC toraco-abdominal y pélvico para valorar la extensión de la enfermedad. Y suele estar indicado un PET/TAC, sobre todo en linfomas agresivos o muy agresivos y en el linfoma de Hodgkin.

El estadío y pronóstico para orientar al tratamiento se realiza mediante la clasificación modificada de Ann Arbor, que se divide en 4 estadíos. El estadío I se caracteriza por la afectación de una sola región ganglionar. El estadío II presenta afectación de 2 o más regiones del mismo lado. El estadío III presenta afectación en ambos lados del diafragma y en el estadío IV hay una afectación difusa de 1 o más órganos extraganglionares⁴.

Además, se debe realizar el índice pronóstico para el estudio de los LNH que es el Índice Pronóstico Internacional (IPI), que se basa en cinco factores: edad, estado general evaluado mediante la escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), estadío de Ann Arbor, número de localizaciones extraganglionares y lactato deshidrogenasa (LDH). El IPI se divide en 4 grupos de riesgo que refleja la supervivencia a los 3 años, el de riesgo bajo (IPI 0-1) tiene una supervivencia a los 3 años del 91%, el de riesgo intermedio-bajo (IPI 2) una supervivencia del 81%, el de intermedio-alto (IPI 3) tiene una supervivencia a los 3 años del 65% y el de riesgo alto (IPI 4-5) tiene una supervivencia del 58% a los tres años⁴.

El tratamiento de los linfomas intermedios agresivos, como son los de células B grandes difusos, varía en función del estadío. En estadío I-II se prefiere tratamiento con rituximab, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona (R-CHOP), con o sin radioterapia del campo afecto. En estadío III-IV el tratamiento habitual es también R-CHOP. La profilaxis del SNC con quimioterapia debe considerarse en pacientes con afectación testicular, orbitaria, epidural, de senos paranasales o de médula ósea⁵.

CONCLUSIONES

Los linfomas no Hodgkin (LNH) son más frecuentes que el linfoma de Hodgkin. El linfoma difuso de células B grandes es el subtipo histológico más común de LNH. En las fases iniciales los pacientes suelen ser asintomáticos, presentando síntomas B en fases avanzadas. Una vez diagnosticados, el tratamiento depende del estadío en función de la clasificación Ann Arbor y el pronóstico del Índice Pronóstico Internacional para linfoma difuso de células B grandes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brown JR, Freedman AS. Overview of the pathobiology of the non-Hodgkin lymphomas – UpToDate [Internet]. [cited 2024 Jun 10]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-pathobiology-of-the-non-hodgkin-lymphomas.
2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 nov;68(6):394–424.
3. Bierman PJ, Armitage JO. Linfomas no hodgkinianos. En: Goldman L, Schafer AI, editores. Goldman-Cecil. Tratado de Medicina Interna. 25.ª ed. Elsevier España; 2017.
4. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol [Internet]. 2014 Sep 20 [cited 2024 Jun 10];32(27):3059–67. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113753/ .
5. Pavanello F, Zucca E, Ghielmini M. Rituximab: 13 open questions after 20 years of clinical use. Cancer Treat Rev [Internet]. 2017 Feb 1 [cited 2024 Jun 10]; 53:38–46. Available from: http://www.cancertreatmentreviews.com/article/S0305737216301402/fulltext .