Los sistemas de triaje en los servicios de urgencias.

27 octubre 2020

AUTORES

Alba Domínguez Romero. Especialista en Enfermería Pediátrica, Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Hospital Universitario Miguel Servet.
Eva Ciprés Añaños. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, CRP Santo Cristo de los Milagros.

RESUMEN

Introducción: Se ha objetivado un incesable aumento de la demanda por parte de los pacientes para solventar sus problemas clínicos, incluso en la franja horaria en la que los centros de salud están abiertos. Esto ha conllevado a una implantación de modelos de clasificación de pacientes como el triaje avanzado para así poder atender de forma prioritaria al que más lo necesite.

Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica sobre la importancia y relevancia del triaje en enfermería en los servicios de Urgencias y a nivel intrahospitalario y extrahospitalario.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda sistemática correspondiente a los últimos quince años tanto en lengua castellana como inglesa mediante diferentes buscadores y bases de datos y en libros y revistas especializados en las bibliotecas locales, encontrando un total de nueve documentos válidos.

Resultados y discusión: El triaje es una herramienta fundamental para la clasificación de pacientes, no solo a nivel de urgencias del hospital sino también a nivel extrahospitalario. Es por ello que existen diferentes sistemas, siendo los más empleados en España el Sistema de Triaje Español (SET) y Sistema Manchester (MST). Fuera de hospitales, los más empleados son el METTAG, START, SHORT Noto-Lagan-Huguenard y MRCC.

Conclusiones: Es de gran relevancia que los sistemas de clasificación de pacientes en urgencias estén bien validados y consensuados, y este debe entenderse como un sistema integral de calidad.

PALABRAS CLAVE

Triaje, urgencias médicas, enfermería, clasificación.

INTRODUCCIÓN

La OMS define una urgencia como “la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto o de sus allegados”. Se puede definir como aquella patología de evolución lenta y no necesariamente mortal pero que requiere atención obligatoria en las seis primeras horas desde su aparición.

Una emergencia es aquella situación urgente en la que está en peligro la vida de la persona o la función de algún órgano. Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria conduciría a la muerte en minutos (hora dorada) y en el que la aplicación de los primeros auxilios es de vital importancia. ¹

Una crisis o catástrofe es un suceso trágico inesperado que ocasiona un gran número de víctimas acompañado siempre de desproporción entre necesidades y medios.

Debido a estas situaciones, surgió el triaje o triage. Se trata de un procedimiento de clasificación de pacientes, ya sea a nivel hospitalario o extrahospitalario, que son atendidos cuando entran en el servicio de urgencias de un hospital o bien son atendidos en el lugar del accidente. ¹

ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

El primer profesional sanitario en emplear el término “triar” fue el Barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico cirujano militar. En las guerras napoleónicas, inventó el transporte en ambulancias e introdujo los principios de la sanidad militar moderna, ejecutando los primeros triajes como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.

Referente a las urgencias hospitalarias, el triaje comenzó a principios de la década de los sesenta en Estados Unidos, debido al incremento de la población que acudía a diario a dichos servicios con un alto porcentaje de patologías no urgentes.

La invariable acentuación en los últimos años de las prestaciones en los servicios de urgencias, ha surgido la necesidad de incluir un método de filtro que maneje la aglomeración de los pacientes. Así, el objetivo del triaje no es el descenso en el tiempo de espera, sino la mejora de la asistencia en dichos servicios, gestionando la afluencia de los pacientes con el fin de atenderlos no por orden de llegada sino según la gravedad que presenten. ²

Se entiende por triaje el primer contacto del paciente con el personal sanitario en los servicios de urgencias, y se define como recepción, acogida y clasificación de los pacientes. En muchos centros se denomina triaje, para lograr una priorización y ordenación eficaces de la atención sanitaria.

Un buen sistema de triaje implica tener una buena relación interobservador, ser útil para cuantificar el grado de urgencia, tener validez con experiencia para predecir la gravedad y la evolución de los pacientes, ser ajustable a cualquier servicio de urgencias, ser aplicable a niños y adultos, y establecer indicadores de calidad propios de la escala. ²

OBJETIVOS

Objetivo general:

Realizar una revisión bibliográfica sobre la importancia y relevancia del triaje en enfermería en los servicios de Urgencias y a nivel intrahospitalario y extrahospitalario.

Objetivos específicos:

Valorar la relevancia de una buena clasificación de Urgencias para una correcta atención sanitaria.
Analizar los diferentes modelos y escalas que se emplean para la valoración a nivel intra y extrahospitalario.
Conocer el papel del enfermero de clasificación de pacientes o de triaje en los servicios de Urgencias.

METODOLOGÍA

Tipo de estudio:

En esta revisión bibliográfica se ha realizado una extensa búsqueda sistemática de la literatura. La metodología se ha basado en una investigación estructurada en bases de datos y buscadores biomédicos, en la lectura profunda y crítica de revistas y libros relacionados con el proceso del triaje/clasificación de pacientes en los servicios de Urgencias en diferentes bibliotecas y la recapitulación de los resultados para obtener un conocimiento contrastado sobre el tema tratado.

Búsqueda bibliográfica:

La búsqueda se centra en encontrar artículos, guías de práctica clínica y libros especializados en el tema con el fin de comparar su contenido para lograr la mayor evidencia científica. El periodo de búsqueda de información comprende desde mayo de 2018 hasta julio de 2018. En total se han seleccionado nueve documentos válidos a través de los siguientes buscadores y bases de datos y revistas especializadas:

Bases de datos y buscadores utilizados: Cochrane, CUIDEN, ScienceDirect, Dialnet, PubMed, UpToDate, Embase y MEDES.
Revistas especializadas utilizadas: Enfermería Clínica.

Los términos de búsqueda empleados fueron los siguientes: triaje, urgencias médicas, enfermería, clasificación. Los operadores booleanos que se han utilizado son: OR y AND.

La búsqueda se ha limitado a un periodo de 15 años, que comprenden del año 2003 al año 2018.

Se incluyeron sólo aquellos artículos en texto completo, relacionados con países de Europa y en idioma castellano e inglés.

Se excluyeron artículos anteriores al 2003, por no estar a texto completo.

Una vez seleccionada toda la información necesaria, se procede a dividir la información según el contenido de cada artículo, para así poder compararlos y obtener las conclusiones.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El triaje es un proceso de clasificación de pacientes que permite gestionar el riesgo clínico para poder manejar de forma segura y adecuada los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan los recursos.¹

Desde los años sesenta en adelante se han ido desarrollando diferentes escalas con sus niveles que son sustituidas en los años noventa por nuevos modelos con hasta cinco niveles de priorización, lo que se denomina triaje estructurado ^2,3.

La aplicación de dichas escalas parte de un concepto básico en triaje: “lo urgente no siempre es grave y lo grave no siempre es urgente” ^4,5.

PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE TRIAJE:

Ha de ser un sistema de triaje de cinco niveles de priorización, normalizado y dotado de un programa informático de gestión del triaje, que permita el control y la clasificación de los pacientes dentro y fuera del servicio con control de tiempos.
Ha de ser un modelo integrador de los aspectos más notables de los modelos presentes de triaje de cinco categorías, a los que ha de contribuir aspectos de revisión y adaptación al entorno sanitario donde se aplique.
Se ha de basar en un modelo de calidad, con objetivos operativos, propuestos como indicadores de calidad del triaje, fiable, válido, útil, relevante y aplicable.
Ha de ser un sistema de triaje de enfermería no excluyente, integrado en una dinámica de servicio donde se prioriza la urgencia del paciente sobre cualquier otro planteamiento, dentro de un modelo de especialización de urgencias.
Ha de ser un modelo que cuente con un programa informático de ayuda a la decisión clínica en el triaje evaluado y validado, con ayuda continua y con registro histórico del triaje.
Ha de ser un sistema integrado en un modelo de mejora continua de la calidad, con monitorización de indicadores de calidad del triaje, que defina un estándar de motivos de consulta a urgencias y permita evaluar la causa.
Se ha de poder integrar en un modelo global de historia clínica electrónica, integradora de la actividad médica y de enfermería, estandarizada y acorde con estándares de calidad, que permita un control total de la gestión clínica y administrativa del cuarto de urgencias.
Ha de proponer adaptaciones de personal y estructurales en el cuarto de urgencias, de acuerdo a las necesidades de calidad del sistema de triaje, y formación específica para el personal de triaje.
Ha de ser un sistema de triaje estructurado holístico, de aplicación tanto en el terreno de la urgencia hospitalaria como extrahospitalaria, aplicable tanto a niños como adultos y con independencia del tipo de hospital, dispositivo o centro de asistencia.

FUNCIONES DEL TRIAJE:

Entre las funciones del triaje en los servicios de urgencias se encuentran ⁴:

Identificar rápidamente a los pacientes en situación de peligro vital, mediante un sistema estandarizado de clasificación.
Asegurar la priorización, clasificación y atención urgente en función del nivel de gravedad acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente.
Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital y que deben esperar.
Decidir el área más adecuada para tratar a un paciente que se presenta en el servicio de urgencias. Esta área deberá permitir el trabajo simultáneo de dos profesionales en situación de pico de demanda asistencial.
Informar sobre cuáles son las necesidades de exploraciones diagnósticas preliminares. La fase de clasificación de un paciente no ha de sustentarse en un diagnóstico clínico médico, sino, como una valoración de problemas de salud y de necesidades. Posteriormente esta valoración podría derivar en diagnósticos enfermeros y en el establecimiento de un futuro Plan de Cuidados.
Determinar los tiempos de atención y el recurso más adecuado en cada caso.
Informar a los pacientes y su familia sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable.
Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio.

En situaciones de catástrofes o accidentes con múltiples víctimas, el triaje está conformado por tres actos sucesivos:

Inspección: visualizar a la víctima y valorar sus posibilidades de supervivencia.
Evaluación: realizar el ABC, comprobar los signos vitales.
Decisión terapéutica: salvar la vida es prioritario sobre salvar una extremidad.

RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN (RAC):

La recomendación científica 99/01/01, de 15 de junio de 1999, revisada y adaptada a 15 de noviembre de 2004 de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE) manifiesta que el uso del término triaje, por su significado y aplicación histórica debe quedar circunscrito, en la terminología sanitaria, para definir la clasificación de víctimas producidas por catástrofes e incorpora un nuevo término en el ámbito de las urgencias hospitalarias, el de “Recepción, Acogida y Clasificación”. Por lo tanto, en los servicios de urgencias, la SEEUE prefiere hablar de “Recepción, acogida y clasificación (RAC)”, en lugar de triaje. Es decir, el primer contacto de los pacientes con el personal sanitario en los servicios de urgencias, tanto hospitalarias a nivel de atención primaria, es entendido y definido, por la SEEUE, como Recepción, Acogida y Clasificación de los pacientes en urgencias (RAC). La RAC es una correcta comprensión del problema de salud de los pacientes, su entorno y familia, desde una visión asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente clasificación y adecuación a la estructura del medio asistencial de urgencias en el que nos encontremos. En cuanto a la RAC, la SEEUE define los siguientes objetivos ⁶:

Recepción: es el momento primero en el que se establece la toma de contacto asistencial como respuesta a la demanda del paciente.
Acogida: es el modo de relación en el que se desarrolla el primer encuentro paciente-sanitario y conlleva la puesta en práctica de todos los valores humanos hacia el paciente y la familia desde la personalidad de enfermería, favoreciendo una relación terapéutica.
Clasificación: es la decisión en cuanto a la asistencia del paciente respecto a su estado clínico, adecuando esa toma de decisiones a las capacidades del servicio y de respuesta material y humana, que presenta cada unidad asistencial. La clasificación se hará en función de los síntomas y manifestaciones subjetivas del paciente, o familiar, en interés de una priorización en la atención médica y enfermera.

INDICADORES DE CALIDAD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:

Gómez Jiménez propone cuatro índices de calidad que son los siguientes ⁴:

El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico.
Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificación (<10 minutos).
Tiempo que dura la clasificación (<5 minutos).
Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los niveles de prioridad de que conste el sistema de triaje.

TRIAJE INTRAHOSPITALARIO:

Es aquel que se realiza en los Servicios de Urgencias de los hospitales. Los dos modelos más utilizados son el Sistema de Triaje Español (SET) y el Sistema Manchester (MST).

SISTEMA DE TRIAJE ESPAÑOL (SET):

El SET es un modelo de triaje de enfermería no excluyente, que integra los aspectos más relevantes de los modelos actuales de triaje de cinco categorías, aportando aspectos de revisión y adaptación a nuestro entorno sanitario. En 2003, fue asumido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) como el modelo estándar de triaje en castellano para todo el territorio español. ⁷

Con el SET se prioriza la urgencia del paciente dentro de un modelo de especialización de urgencias. Además, es un modelo de triaje holístico, ya que es aplicable tanto a pacientes pediátricos como adultos y con independencia del tipo de hospital, dispositivo o centro de asistencia.

El SET está basado en cinco niveles de priorización y está dotado de un programa informático de ayuda a la decisión clínica en el triaje, el web_e-PAT. Permite evitar la subjetividad por parte del personal sanitario que está triando, disminuye el tiempo de triaje, posibilita la integración digital de las constantes, permite definir la especialidad del destino del paciente y dispone de estadísticas en tiempo real e históricas del funcionamiento de urgencias.

Relación entre escalas y niveles de gravedad:

Nivel I: color azul, categoría de reanimación, tiempo de atención de inmediato.
Nivel II: color rojo, categoría emergencia, tiempo de atención: enfermería de inmediato, medicina 7 minutos.
Nivel III: color naranja, categoría urgente, tiempo de atención: 15 minutos.
Nivel IV: color verde, categoría menos urgente, tiempo de atención: 30 minutos.
Nivel V: color negro, categoría no urgente, tiempo de atención: 40 minutos.

El SET reconoce 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías que agrupan 642 motivos clínicos de consulta, todos vinculados a las diferentes categorías y subcategorías sintomáticas.

SISTEMA MANCHESTER (MST):

El sistema Manchester fue creado en 1994 con el objetivo de establecer un consenso entre enfermeros y médicos en urgencias. Es otro de los sistemas más utilizado en la actualidad. Este sistema surgió con los objetivos de:

Elaborar una nomenclatura común.
Utilizar definiciones comunes.
Desarrollar una metodología sólida de triaje.
Implantar un modelo global de formación.
Permitir y facilitar la auditoría del método de triaje desarrollado.

Este sistema contempla 52 motivos de consultas clasificados que de forma amplia se pueden clasificar en cinco apartados amplios: Enfermedad, Lesión, Niños, Conductas anormales e inusuales y Catástrofes. Dentro de cada motivo se despliega un árbol de preguntas cuya contestación es SÍ o NO. Tras cuatro preguntas, clasifica al paciente en cinco niveles de gravedad, a cada uno le corresponde un color y un tiempo máximo de atención. Cada nivel indica el tiempo máximo que puede demorar la atención al paciente.

Relación entre los niveles de gravedad y escalas en MST:

NIVEL I: color rojo, categoría riesgo vital, tiempo máximo de inmediato.
- Ej: PCR y paciente politraumatizado grave.
NIVEL II: color naranja, categoría muy urgente, tiempo máximo 10 minutos.
- Ej. Coma, estatus convulsivo, hemorragia digestiva, disnea en un estado crítico, isquemia de miembros, etc.
NIVEL III: color amarillo, categoría urgente, tiempo máximo 60 minutos.
- Ej. Cefalea brusca, paresia, hipertensión arterial, vértigo con afectación vegetativa, síncope, urgencias psiquiátricas.
NIVEL IV: color verde, categoría normal, tiempo máximo 120 minutos.
- Ej. Otalgias, odontalgias, dolores inespecíficos leves, traumatismos y esguinces.
NIVEL V: color azul, categoría no urgente, tiempo máximo 240 minutos.
- Ej pacientes que no precisan atención de urgencia.

El MTS es el sistema más ampliamente usado en hospitales de Europa y existen también grupos de triaje nacionales en países como Alemania, Holanda, Inglaterra e Irlanda, Portugal y España. En el Reino Unido es el sistema mayoritariamente utilizado.

En España en la actualidad es el sistema elegido por los servicios de Urgencias de salud en Asturias, Galicia, Madrid y Comunidad Valenciana para sus hospitales públicos, 65 en total.⁸

TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO:

Este tipo de triaje se utiliza principalmente en casos de catástrofes o crisis en las que existen múltiples víctimas y existen unas condiciones especiales que lo diferencian del intrahospitalario. En estos casos, la prioridad asistencial no será la gravedad sino la supervivencia.

En estas situaciones el triaje debe ser rápido y preciso, dinámico y adaptado a la situación. Existen diferentes sistemas de triaje adaptados al personal que lo hace (si es personal sanitario o no) y en función de la experiencia de la persona ⁹.

SISTEMA METTAG:

Es uno de los sistemas más utilizados en catástrofes, basándose en la clasificación de pacientes mediante tarjetas de diferentes colores en función de la gravedad. Además, cada tarjeta incluye una serie de datos obligatorios: sexo, edad, diagrama de zona lesionada, anotación de medicamentos, vía y hora.

Color rojo: implica una alta prioridad. Son enfermos muy graves e inestables con posibilidades de sobrevivir.
Color amarillo: enfermos que están estables pero que pueden revertir en gravedad y que pueden esperar sin tratamiento hasta 4 horas.
Color verde: la prioridad de estos enfermos puede ser baja. Enfermos leves que su atención puede demorarse hasta seis horas. Implican fracturas menores, abrasiones cutáneas y quemaduras.
Color negro: enfermos en situación agónica e irreversible o fallecidos.

SISTEMA START:

Es el método más simple de triaje. Lo puede emplear tanto personal sanitario como no sanitario. Emplea cuatro parámetros para clasificar a las víctimas: deambulación, frecuencia respiratoria, grado de perfusión y nivel de respuesta.

Verde: 3ª prioridad.
Amarillo: 2 prioridad.
Rojo: 1ª prioridad.
Negro: sin prioridad.

SISTEMA NOTO LARCAN HUGUENARD:

Este sistema establece las siguientes categorías:

Urgencias absolutas: extremas y primeras urgencias.
Urgencias relativas: segundas urgencias y terceras urgencias.
Urgencias sobrepasadas.
Lisiados.
Muertos.

MÉTODO RÁPIDO DE CLASIFICACIÓN EN CATÁSTROFES (MRCC):

El MRCC es un método de clasificación con rapidez utilizado para heridos. Fue diseñado en 1997 para accidentes con múltiples víctimas por parte de personal no sanitario. Se trata de un método sencillo y fácil de aplicar, permitiendo clasificar a una víctima en menos de un minuto. Analiza la marcha, la respiración, la circulación y la conciencia.

MÉTODO SHORT:

Es un tipo de triaje empleado por personal no sanitario como bomberos y policías ante accidentes de múltiples víctimas. Las letras del acrónimo SHORT indican las iniciales de los pasos a seguir: S de sale caminando, H de habla sin dificultad, O de obedecer a órdenes sencillas, R de respira y T de taponar hemorragias.

Hay cuatro tipos de categorías dentro de esta clasificación según la gravedad y asigna una prioridad de rescate.

Rojo: prioridad alta.
Amarillo: requiere atención rápida.
Verde: no precisa atención inmediata.
Negro: paciente muerto.

TRIAJE PEDIÁTRICO:

Todas las escalas que se han nombrado han sido diseñadas para aplicarse a la población adulta y consecuentemente con el tiempo se han ido desarrollando adaptaciones dirigidas a los pacientes pediátricos que no siempre han demostrado la misma validez debido a las diferencias clínicas entre ambas poblaciones. De este modo, se ha observado que el triaje pediátrico presenta unas características que le hacen propias.

Menor grado de urgencia (mayor porcentaje de niveles IV y V).
El nivel I se concentra en los niños de edad más extrema.
Menor complejidad para un mismo nivel de urgencia.
Menor tiempo de estancia, de consumo de recursos e índice de ingreso para un mismo nivel de triaje que en adultos.
Predominio de los procesos infecciosos y febriles.
Las 10 categorías sintomáticas que se dan con más frecuencia en los niños componen casi la totalidad de los motivos de consulta, lo que abre la puerta a que se pueda conseguir la formación específica en triaje pediátrico que necesitan los profesionales.

CONCLUSIONES

El triaje es un proceso fundamental de clasificación de pacientes para proporcionar una atención sanitaria eficiente y eficaz en los servicios de Urgencias, ya que establece un orden de prioridad no según tiempo de espera sino por gravedad clínica del paciente. A nivel hospitalario, el triaje es un papel que en la mayoría de las ocasiones corresponde a Enfermería, no tanto así sería a nivel extrahospitalario, como en los accidentes de múltiples víctimas o en catástrofes, el triaje puede realizarlo personal no experimentado y no relacionado con la sanidad. A nivel extrahospitalario el objetivo principal del triaje cambia, la prioridad asistencial no será la gravedad sino la supervivencia.

Existen diferentes escalas y modelos de triaje, siendo los principales a nivel de Urgencias hospitalarias el Sistema de Triaje Español (SET) y el Sistema Manchester (MST). Ambos cuentan con cinco niveles de priorización o de gravedad, correspondiéndole a cada nivel un color con su respectivo tiempo de atención máximo esperado. Por otro lado a nivel extrahospitalario, existe más diversidad de sistemas y modelos empleados, siendo los más relevantes el Sistema METTAG (que está basado en tarjetas de colores diferentes en función de la gravedad), el Sistema Start (empleado por personal de nula o escasa formación sanitaria), el Sistema SHORT, Noto-Larcan-Huguenard y MRCC. En el triaje extrahospitalario vuelve a haber otra diferencia respecto al intrahospitalario, siendo la eliminación de un nivel, encontrando solo cuatro colores pero tres categorías ya que al color negro no le corresponde prioridad puesto que significa “Paciente en muerte clínica, cadáver o paciente irreversible, no recuperable”.

Como conclusión final, es de gran importancia que los sistemas de clasificación de pacientes en urgencias estén bien validados y consensuados, y este debe entenderse como un sistema integral de calidad, con una buena formación y donde impere una unidad multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA

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