Lumbalgia: caso clínico

 

AUTORES

1. Paula Esteve Sancho. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Guiomar Macaya Modrego. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Cristina Tellado Fernández. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
4. Yassmina Malty Tirapo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Alicia Rodríguez Guillén. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La lumbalgia se caracterizó por el dolor musculoesquelético en la zona lumbar que puede llegar a irradiarse hacia las extremidades inferiores. En la mayoría de los casos se soluciona con analgesia oral y relajantes musculares y la reanudación a las actividades físicas de forma progresiva, evitando el reposo absoluto.

El paciente de 42 años ingresa al servicio de Urgencias en silla de ruedas debido al dolor lumbar irradiado a las piernas que, tras llegar al diagnóstico adecuado y aplicarle el tratamiento, es dado de alta al domicilio.

PALABRAS CLAVE

Lumbalgia, dolor, tratamiento.

ABSTRACT

Low back pain is characterized by musculoskeletal pain in the lower back that can radiate to the lower extremities. In most cases it is resolved with oral analgesia and muscle relaxants and the gradual resumption of physical activities, avoiding complete rest.

The 42-year-old patient enters the Emergency Department in a wheelchair due to low back pain radiating to the legs. After reaching the appropriate diagnosis and applying the treatment, he is discharged home.

KEY WORDS

Low back pain, pain, treatment.

INTRODUCCIÓN

Se reconoce la lumbalgia como aquel dolor musculoesquelético comprendido desde la última costilla hasta el glúteo, pudiendo irradiarse a las extremidades inferiores.

El dolor lumbar prevalece en más del 70% de la población, de la cual la mayoría se trata de un dolor benigno, autolimitado, pero que requiere de las pruebas y exploraciones necesarias para descartar otro tipo de enfermedades¹. Se clasifica en 3 tipos de dolor según su evolución:

• Aguda: evolución menor a 6 semanas.
• Subaguda: evolución entre 6-12 semanas.
• Crónica: evoluciona durante más de 12 semanas.

 

Además, existe el dolor recurrente, el cual aparece tras 6 meses sin presentar ninguna clínica compatible con ésta.

A su vez, la lumbalgia se puede clasificar según su origen:

• No específico: no existe una causa aparente
• Asociado a radiculopatía o lumbociatalgia: aquel dolor irradiado a alguna de las dos extremidades inferiores.
• Secundario: el dolor es a causa de infecciones, tumores o enfermedades inflamatorias.

 

Así, es necesario reconocer signos de alarma que pueda presentar el paciente que pudieran llevar al diagnóstico de alguna enfermedad grave².

El objetivo del tratamiento es garantizar la correcta transmisión de información al paciente respecto a la patología que sufre. Se recomendará actividad física apropiada para restablecer sus actividades básicas de la vida diaria y prevenir que la lumbalgia evolucione a una situación crónica, ya que el reposo en cama mayor a 4 días llevaría a sensación de gravedad, amiotrofia, desestabilización de la columna y hasta descalcificación. De esta forma, aquellos pacientes con dolor que imposibilita la deambulación el reposo deberá ser inferior a 2 días, y siempre realizar el máximo de actividad física sin llegar a hacerse daño. En cuanto al tratamiento farmacológico, se pautan analgesia oral, AINE principalmente, combinado con relajantes musculares durante 7-14 días³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años que acude al servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, en silla de ruedas debido a dolor en la región lumbar irradiado hacia cara posterolateral de ambas extremidades inferiores de 48 horas de evaluación, que comenzó de forma repentina y se ha ido agudizando. No ha habido caídas, sobreesfuerzos o traumatismos relacionados. Ha tomado analgesia oral en el domicilio (metamizol 575 mg) pero no nota mejoría. No presenta retención de orina. EVA:8 puntos

Antecedentes personales: sinusitis alérgica, síndrome de intestino irritable.

Medicación actual: ebastina 40 mg, omeprazol 40 mg.

A su llegada:

• Tensión arterial: 143/83 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 90 lpm.
• Temperatura: 36,2ºC.
• Saturación de oxígeno: 100% basal.

 

El paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador.

En la exploración física no se encuentran signos de lesión peritoneal o masas abdominales palpables. No doloroso. La zona lumbar se presenta sin hematomas ni inflamación. No dolor a la palpación. Flexión y lateralización del tronco imposible debido al dolor en su movilización. Exploración de fuerza y sensibilidad de extremidades sin alteraciones.

Se cursan analítica de sangre y radiografía lumbosacra, AP y LAT: La analítica presenta todos sus parámetros dentro de la normalidad. No lesiones óseas ni cambios morfológicos. Se descartan otras patologías como neoplasias, osteomielitis, fracturas vertebrales, síndrome de la cauda equina, estenosis del canal lumbar o espondiloartropatía.

Se procede a la administración de medicación intravenosa: tramadol + ondansetrón + diazepam.

Pauta para el domicilio: dexketoprofeno y paracetamol, alternando cada 8 horas. No se recomienda el reposo absoluto sino mantenerse en movimiento.

Una vez ha cedido el dolor, el paciente es dado de alta al domicilio.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HERNDERSON

 

Respirar normalmente.

Mantiene saturaciones basales adecuadas.

 

Alimentación e hidratación.

Normal.

 

Eliminación.

No alterado.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Desplazamientos dolorosos, dificultad de mantener postura erguida.

 

Dormir y descansar.

Dificultosa debido al dolor.

 

Vestirse/Desvestirse.

Requiere ayuda con la parte inferior del vestuario debido al dolor.

 

Termorregulación.

Afebril.

 

Higiene y estado de la piel.

Buena higiene, piel limpia y sin lesiones.

 

Seguridad.

Colaborador a las órdenes, consciente y orientado.

 

Comunicación.

Adecuada.

 

Creencias y valores.

No valorable.

 

Autorrealización.

No se valora.

 

Actividades recreativas y ocio.

No se valora.

 

Aprendizaje.

No se valora.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC^3,4,5

NANDA [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p declaración verbal.

NOC [1608] Control de síntomas.

Indicadores:

• Reconoce la intensidad del síntoma.
• Reconoce el comienzo del síntoma.
• Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.

 

NOC [2101] Dolor: efectos nocivos.

Indicadores:

• Movilidad física alterada.
• Incomodidad.
• Deterioro de la actividad física.

 

NIC [2380] Manejo de la medicación.

Actividades:

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.

 

NANDA [00146] Ansiedad r/c nerviosismo m/p conducta.

NOC [1211] Nivel de ansiedad.

Indicadores:

• Impaciencia.
• Inquietud.
• Irritabilidad.

 

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

• Comparte preocupaciones con otros.
• Conserva las relaciones sociales.

 

NIC [5230] Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

NIC [7370] Planificación para el alta.

• Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
• Fomentar el autocuidado, según corresponda.

 

NANDA [00088] Deterioro de la ambulación r/c dolor m/p limitación física.

NOC [0220] Movimiento articular: columna vertebral.

Indicadores:

• [22004] Rotación.
• [22002] Flexión de 90º.

 

NOC [1616] Rendimiento de los mecanismos corporales.

Indicadores:

• Mantiene la fuerza muscular.
• Utiliza la mecánica corporal adecuada.

 

NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

• Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
• Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
• Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.

 

NIC [0202] Fomento del ejercicio: estiramientos.

Actividades:

• Proporcionar información sobre las opciones de secuencia, actividades de estiramiento específicas, tiempo y lugar.
• Enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de músculos/articulaciones que estén menos rígidos o lesionados y cambiar gradualmente a los grupos de músculos/articulaciones más limitados.
• Enseñar a evitar movimientos rápidos, forzados o de rebote para impedir la estimulación excesiva del reflejo miotático o el dolor muscular excesivo.

 

CONCLUSIONES

Tras la realización de pruebas exploratorias, de imagen y de laboratorio adecuadas para descartar cualquier complicación que pudiera derivar en dolor lumbar, el paciente recibe el tratamiento intravenoso de analgesia y relajantes musculares.

Una vez el tratamiento ha ejercido su acción y el paciente refiere disminución notable del dolor y puede reanudar la deambulación sin dispositivos de apoyo, se decide de alta al domicilio sujeto a las pautas de tratamiento ambulatorias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Casado M, Moix J, Vidal J. Etiología, cronificación y tratamiento del dolor lumbar. Clínica y Salud. [Internet]. 2008;19(3): 379-392.
2. Valle M, Olivé A. Signos de alarma de la lumbalgia. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. [Internet]. 2010;11(1): 24-27.
3. Seguí M, Gérvas J. El dolor lumbar. SEMERGEN. [Internet]. 2002;28(1): 21-41.
4. NNNConsult. NANDA [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jul 20]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
5. NNNConsult. NOC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jul 20]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
6. NNNConsult. NIC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jul 20]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic