Lupus eritematoso sistémico. Artículo monográfico

AUTORES

1. María Sisas Navarro. (Hospital Universitario Miguel Servet). Servicio Aragonés de Salud.
2. Sara Caballero López. (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.
3. Diego Antón Peláez. (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.
4. Irene Catalán Pedraz. (Centro de Salud La Jota). Servicio Aragonés de Salud.
5. Víctor Gracia Alonso. (Centro de Salud Muniesa). Servicio Aragonés de Salud.
6. Pablo Abinzano Baraza. (Centro de Salud Épila). Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune crónica causada por la combinación de factores ambientales, genéticos, epigenéticos, hormonales. Afecta sobre todo a mujeres en edad fértil. La gravedad y el pronóstico van a depender de los síntomas, que pueden ir desde una afectación limitada a la piel hasta la destrucción irreversible de órganos como el riñón. Se han usado tradicionalmente fármacos con grandes reacciones adversas, como glucocorticoides e inmunosupresores, pero actualmente hay líneas de investigación emergentes con evidencia de eficacia en el uso de fármacos biológicos. El objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad, así como disminuir la mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso, cutáneo, sistémico, tratamiento.

ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus is a chronic autoimmune disease caused by a combination of environmental, genetic, epigenetic, and hormonal factors. It mainly affects women of childbearing age. The severity and prognosis will depend on the symptoms, which can range from limited skin involvement to irreversible destruction of organs such as the kidney. Long-lasting drugs with major adverse reactions have been used, such as glucocorticoids and immunosuppressants, but currently there are emerging lines of research with evidence of efficacy in the use of biological drugs. The objective is to improve the quality of life of patients suffering from this disease, as well as reduce mortality.

KEY WORDS

Lupus erythematosus, cutaneous, systemic, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, sistémica y crónica. Como también ocurre con otras enfermedades autoinmunes, principalmente a mujeres. Afecta de manera desigual en dependencia a la raza; la raza negra, asiática, hispana tienen mayor prevalencia, incidencia y morbimortilidad¹.

ETIOLOGÍA:

El LES tiene como causa una combinación de factores de origen genético, epigenético, inmunorregulador, étnico, hormonales, ambientales, y todavía no está claro el mecanismo de conexión entre estos puntos en muchos casos².

Esta enfermedad está asociada al sexo femenino, y, según algunas últimas investigaciones, Yu et al. observó un ARN largo no codificante, XIST, que es esencial para la inactivación cromosómica de células femeninas en etapas tempranas del desarrollo. Este ARN, presente en mujeres con LES, es de gran importancia en cuanto a la regulación de genes inmunes ligados al cromosoma X, como TLR7³.

Se observó también que estaba desregulado el transcriptoma de genes dependientes de XIST de mujeres con LES. La inactivación de XIST provoca un cambio de isotipo de células CD11c -antígeno de superficie leucocitario-, así como proliferación de células B atípicas (llamadas ABC)⁴.

CLÍNICA:

Las manifestaciones de LES pueden ser diversas, y, pueden aparecer de manera brusca o de manera insidiosa.

Las manifestaciones articulares aparecen hasta en el 90% de los pacientes de LES. Estos van desde artralgias hasta poliartritis aguda.

En cuanto a las manifestaciones cutáneas, estas incluyen lesiones de eritema malar (en alas de mariposa), erupciones de tipo maculopapulares en cualquier lugar del cuerpo, ampollas, úlceras en la piel, eritema moteado en palmas y dedos y hasta infarto del lecho ungueal. También se incluye la fotosensibilidad y la posible aparición de púrpura palpable.

La enfermedad también puede cursar con manifestaciones neurológicas, desde cefalea hasta cambios de conducta, convulsiones, psicosis, neuropatías periféricas y craneales, disfunción cerebelosa.

A veces el único síntoma de LES es la afectación renal, que puede ser desde benigna y asintomática hasta fatal y progresiva, incluyendo proteinuria, hipertensión y edema.

Aumenta con LES también la pérdida fetal, y aumenta el riesgo de aborto recurrente. Durante el embarazo o puerperio también puede haber brotes de LES.

Las manifestaciones hematológicas pueden incluir cuadros de anemia, trombocitopenia, trombosis arterial, así como complicaciones obstétricas.

Las manifestaciones gastrointestinales incluyen alteraciones como la motilidad intestinal o pancreatitis, a veces en relación con el uso de corticoides o azatioprina^2,5.

DIAGNÓSTICO:

Por el momento no son muchos los biomarcadores validados para el diagnóstico de LES, aunque la investigación sobre estos está en auge. Además, los valores de los marcadores dependen del tipo de LES en cuestión.

Sin embargo, se ha propuesto la unificación de criterios. Según el American College of Rheumatology, conjuntamente con la European League Against Rheumatism, se estableció en 2019 una serie de criterios para el diagnóstico de LES. Según las manifestaciones que se presenten en el sujeto, tendrá un valor u otro⁵.

Para comenzar, se ha de tener un ANA positivo de al menos 1:80. Para un diagnóstico de LES habrán de sumar 10 los valores de las manifestaciones. Las manifestaciones no podrán responder a otras causas.

En cuanto a las manifestaciones clínicas y sus valores, se encuentran⁶:

• Manifestaciones constitucionales: fiebre (valor 2).
• Manifestaciones cutáneas:
  • alopecia (valor 2).
  • Úlceras orales (valor 2).
  • Lupus cutáneo subagudo o lupus discoide (valor 4).
  • Lupus cutáneo agudo (valor 6).
• Manifestaciones articulares:
  • Sinovitis o dolor en al menos 2 articulaciones (valor 6).
• Manifestaciones neuropsiquiátricas
  • Delirios (valor 2).
  • Psicosis (valor 3).
  • Convulsiones (valor 5).
• Serositis:
  • Derrame pleural o pericárdico (valor 5).
  • Pericarditis aguda (valor 6).
• Manifestaciones hematológicas:
  • Leucopenia (valor 3).
  • Trombocitopenia (valor 4).
  • Hemólisis autoinmune (valor 4).
• Manifestaciones renales:
  • Proteinuria <0.5g/24h (valor 4).
  • Class III o V nephritis lúpica (valor 8).
  • Class III o IV nephritis lúpica (valor 10).

En cuanto a parámetros inmunológicos, se diferencian los siguientes⁶:

• Anticuerpos antifosfolípidos -la presencia de uno de ellos es valor de 2 puntos:
  • Anticardiolipina Ig >40 GPL.
  • Anti -B2GP1>40 unidades.
  • Lupus anticoagulant.
• Complemento:
  • C3 o C4 bajo (valor 3).
  • C3 y C4 bajo (valor 4).
• Anticuerpos altamente específicos:
  • Anti-dsDNA anticuerpos (valor 6).
  • Anti-Sm anticuerpos (valor 6).

TRATAMIENTO:

Tradicionalmente se han utilizado corticoides e inmunosupresores como base de tratamiento, al igual que ocurre en otras enfermedades autoinmunes. También se usan antipalúdicos como la hidroxicloroquina.

Sin embargo, actualmente hay aprobados diferentes tratamientos biológicos. El primero de ellos que fue aprobado fue el belimumab, que es un anticuerpo monoclonal humano cuya actividad es bloquear la unión de un factor de supervivencia de las células B (BLyS) a las células B (incluyendo las formas aberrantes)⁷.

En cuanto al futuro, las citoquinas relacionadas con Th17 como son IL-8 o IL-21 podrían convertirse en una potencial diana terapéutica en LES y también Síndrome de Sjoren⁸.

El objetivo será poder eliminar los corticoides en el tratamiento de estas enfermedades⁷.

SUPERVIVENCIA:

El pronóstico a largo plazo suele ser esperanzador, una vez controlada la fase aguda inicial, incluso aunque esta haya sido grave. Puede haber periodos largos de remisión. Sin embargo, en algunos casos, el curso de la enfermedad puede ser impredecible.

La supervivencia a los diez años del diagnóstico es superior al 95% en la mayoría de los países desarrollados⁹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barber MRW, Falasinnu T, Ramsey-Goldman R, Clarke AE. The global epidemiology of SLE: narrowing the knowledge gaps. Rheumatology (Oxford) [Internet]. 2023 [citado el 13 de abril de 2023];62(Suppl 1):i4–9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36987602/
2. Narváez J. Lupus eritematoso sistémico 2020. Med Clin (Barcelona) [Internet]. 2020;155(11):494–501. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775320303250
3. Zucchi D, Elefante E, Schilirò D, Signorini V, Trentin F, Bortoluzzi A, et al. One year in review 2022: systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol [Internet]. 2022 [citado el 12 de abril de 2023];40(1):4–14. Disponible en: https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=18285
4. Karnell JL, Kumar V, Wang J, Wang S, Voynova E, Ettinger R. Role of CD11c+ T-bet+ B cells in human health and disease. Cell Immunol [Internet]. 2017 [citado el 12 de abril de 2023];321:40–5. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28756897/
5. (5) Serpa Calderón JM, Moncayo Rivera CM, Moncayo Rivera DM, Idrovo Idrovo CA. Lupus eritematoso sistémico, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. AD [Internet]. 2 de enero de 2021 [citado 12 de abril de 2023];4(1):244-61. Disponible en: https://www.cienciadigital.org/revistacienciadigital2/index.php/AnatomiaDigital/article/view/1562
6. Rojas-Rivera JE, García-Carro C, Ávila AI, Espino M, Espinosa M, Fernández-Juárez G, et al. Documento de consenso del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN) para el diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrología [Internet]. 2023 [citado el 12 de abril de 2023];43(1):6–47. Disponible en: https://www.revistanefrologia.com/es-pdf-S021169952200159X
7. Tanaka Y. State-of-the-art treatment of systemic lupus erythematosus. Int J Rheum Dis [Internet]. 2020 [citado el 13 de abril de 2023];23(4):465–71. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32134201/
8. PENG X, LU Y, WEI J et al.: A cohort study of T helper 17 cell-related cytokine levels in tear samples of systemic lupus erythematosus and Sjogren’s syndrome patients with dry eye disease. Clin Exp Rheumatol 2021; 39 (Suppl. 133): S159-65.
9. Manuales MSD. Generalidades sobre el lupus eritematoso sistémico. 2023.