Mala higiene dental como factor de riesgo para el desarrollo de neumonía aspirativa. A propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.99.88.001

AUTORES

1. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
2. Pablo Diego Previtera González. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur – Hospital Clínico Zaragoza.
3. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
4. Jorge Romero Martínez. Radiólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.

RESUMEN

La neumonía aspirativa es un tipo de infección respiratoria baja cuyo mecanismo patogénico consiste en la aspiración de material procedente de la orofaringe. Dentro de la neumonía aspirativa encontramos dos entidades que forman parte de un mismo proceso: la neumonía necrotizante (múltiples áreas de necrosis pulmonar de pequeño tamaño) y el absceso pulmonar (cavidad única de más de 3 centímetros). Los factores que favorecen dicha aspiración son alteraciones del nivel de consciencia, trastornos neurológicos, anomalías gastroesofágicas o anomalías de la boca y de las vías respiratorias superiores. Entre los microorganismos con capacidad necrotizante pulmonar encontramos especies anaerobias (géneros Prevotella, Bacteroides y Peptostreptococcus), especies aerobias (estafilococos, enterobacterias y micobacterias) y hongos. Afecta principalmente a varones de edad media con alguno de los factores nombrados.

Presentamos en este trabajo un caso típico de neumonía aspirativa en un paciente que presentaba una deficiente higiene bucal con varias piezas dentales dañadas y caries.

PALABRAS CLAVE

Neumonía aspirativa, absceso pulmonar, neumonía necrotizante.

ABSTRACT

Aspiration pneumonia is a type of lower respiratory infection whose pathogenic mechanism consists of aspiration of material from the oropharynx. Within aspiration pneumonia we find two entities that are part of the same process: necrotizing pneumonia (multiple small areas of lung necrosis) and lung abscess (single cavity of more than 3 cm). Factors favoring such aspiration include altered level of consciousness, neurologic disorders, gastroesophageal abnormalities, or abnormalities of the mouth and upper respiratory tract. Among the microorganisms with lung necrotizing capacity we find anaerobic species (Prevotella, Bacteroides and Peptostreptococcus genera), aerobic species (staphylococci, enterobacteria and mycobacteria) and mycosis. It mainly affects middle-aged males with one of the named factors.

We present in this paper a typical case of aspiration pneumonia in a patient who presented poor oral hygiene with several damaged teeth and caries.

KEY WORDS

Aspiration pneumonia, lung abscess, necrotizing pneumonia.

INTRODUCCIÓN

Las neumonías aspirativas son poco frecuentes en nuestro medio y aparecen casi exclusivamente en pacientes que presentan factores de riesgo para su desarrollo. De hecho, su aparición en pacientes sin factores de riesgo obligaría a descartar un proceso maligno^1,4.

Los síntomas de los abscesos pulmonares pueden variar, pero generalmente incluyen tos persistente y productiva, dolor torácico pleurítico, fiebre, sudoración nocturna, fatiga y pérdida de peso inexplicada. La tos a menudo produce esputo espeso y maloliente e incluso puede aparecer sangre en el esputo en algunos casos. También estos procesos pueden afectar a la pleura en forma de empiema lo que requeriría de un drenaje torácico para su resolución².

El diagnóstico de los abscesos pulmonares implica una evaluación integral que incluye historia clínica detallada, examen físico, análisis de sangre, radiografía de tórax y técnicas de imagen avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) de tórax².

Pese a su gravedad, gracias a los tratamientos antibióticos dirigidos, la mortalidad y secuelas de dicho proceso son mínimas¹.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 64 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas. El paciente se trabaja como recolector de desechos y se encuentra prejubilado. Niega hábito tabáquico, bebe 13 gramos de alcohol al día (una lata de cerveza diaria). Vive solo, no tiene mascotas ni ha realizado viajes en el último año.

Acude a Urgencias porque aproximadamente desde hace una semana presenta tos muy productiva con esputo purulento (coloración verdosa-marronácea) y sudoración profusa de predominio vespertino y nocturno. No presentaba fiebre, aunque sí sensación distérmica. El cuadro se había agudizado en las últimas 24 horas y el paciente presenta disnea de mínimos esfuerzos. Las constantes vitales se encuentran en rango de normalidad, salvo la saturación de oxígeno: 94% basal.

En la exploración física destaca una cavidad oral con varias piezas en mal estado, algunas de ellas parcialmente rotas y con caries. En la auscultación pulmonar destaca roncus diseminados en ambos hemitórax y crepitantes en campo medio de hemitórax derecho. Además, el paciente se encuentra arrítmico a la auscultación motivo por el cual se realiza un ECG que pone en manifiesto una fibrilación auricular a 85 latidos por minuto. Se solicita una radiografía de tórax en proyecciones PA y LAT (figura 1) en la que se observa una condensación alveolar con una lesión cavitada con contenido hidroaéreo en su interior. Analíticamente presenta los siguientes hallazgos significativos: ProBNP 1310 ng/L, proteína C reactiva 327.6 mg/L, procalcitonina 0.3 ug/L, leucocitos 28800/mm³ (neutrófilos 24000 /mm³) y plaquetas 577000/mm³. Se extraen también pruebas de microbiología desde Urgencias: hemocultivos en frío, cultivo de esputo, antígenos en orina de neumococo y legionella y PCR de virus respiratorios (Sars-CoV-2, gripe A y B y VRS). Con todos estos hallazgos, se decide ingresar al paciente en el servicio de Enfermedades infecciosas habiendo iniciado antibioterapia de forma empírica con amoxicilina-clavulánico 2g/200mg cada 8h, furosemida y se inició anticoagulación a dosis terapéuticas con enoxaparina.

Ya en la planta de hospitalización, se solicita un nuevo cultivo de esputo y se solicita una TC de tórax para valorar la afectación pulmonar del paciente. Las pruebas realizadas de microbiología arrojan un resultado negativo salvo el cultivo de esputo: positivo para S. Aureus sensible a la meticilina. Se cambia el tratamiento antibiótico dirigido para SAMS a Cloxacilina 2g cada 4h y se añade Metronidazol 500 mg cada 8 horas. En la TC de tórax se describe un foco alveolar cavitado de unos 74 mm de diámetro transverso máximo (figura 2) en el lóbulo superior con presencia de aire en su interior y delgada pared, sugestivo de absceso pulmonar.

Con el tratamiento médico el paciente evoluciona de forma positiva, pronto se puede retirar oxigenoterapia y nunca ha presentado fiebre. Se realizan controles analíticos (tabla 1) y radiológicos que concuerdan con la mejoría clínica observada y se procede a pasar a antibiótico por vía oral: amoxicilina-clavulánico 875/125 mg. El paciente es dado de alta con dicha pauta antibiótica la cual debe de mantener hasta cumplir un total de 8 semanas con antibioterapia y se le hace seguimiento en consultas externas con analítica y radiografía de control (figura 3) para verificar la buena evolución del proceso infeccioso.

DISCUSIÓN

La neumonía necrotizante o el absceso pulmonar son dos entidades poco frecuentes, pero que sin embargo pueden ser muy graves en el caso de no recibir tratamiento apropiado². Este tipo de infecciones se producen en pacientes con factores favorecedores siendo uno de los más importantes la higiene bucal y la presencia de infecciones odontológicas y caries, condición que el paciente de este caso presentaba³. En estos pacientes es muy importante detectados los factores que pueden estar detrás de la infección puesto que, de no hallarlos, deberíamos de ampliar el estudio para descartar un proceso obstructivo maligno desencadenante¹.

Para el diagnóstico de dicha entidad, una radiografía de tórax en proyecciones postero-anterior y/o lateral suele ser suficiente. La tomografía computarizada aporta mayor información de la infección, su localización y extensión y, en alguna ocasión, permite detectar alguna afectación subyacente.

En la mayoría de las ocasiones la infección es polimicrobiana y no se logra aislar los patógenos implicados. Las bacterias más relacionadas con este tipo de neumonías suelen ser anaerobias estrictas (predominan en la región orofaríngea en proporción 10:1 frente a aerobias) que presentan una gran dificultad a la hora de aislarlas en el laboratorio de microbiología por lo que muchas veces no se llega a su detección y deben de ser tratadas de forma empírica⁵. En términos generales, un 50% de las neumonías aspirativas se deben exclusivamente a bacterias anaerobias mientras que el otro 50% está producido por una flora polimicrobiana compuesta por especies anaerobias y aerobias como el S.Aureus. Independientemente de los patógenos implicados, las manifestaciones clínicas son indistinguibles si bien es cierto que en las neumonías por anaerobios el esputo suele tener un hedor desagradable característico e intenso. Si se logra el aislamiento de alguno de estos patógenos, se deberá realizar tratamiento antibiótico dirigido. El pronóstico suele ser bueno si se detecta a tiempo y se trata de forma efectiva⁴.

En conclusión, los abscesos pulmonares son una complicación grave de las infecciones pulmonares que requiere una intervención médica temprana y adecuada. Resulta esencial comprender los factores de riesgo, los síntomas característicos y los enfoques de diagnóstico y tratamiento para brindar una atención integral a los pacientes afectados por esta afección. Con un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, la mayoría de los abscesos pulmonares pueden tratarse con éxito, mejorando la calidad de vida y evitando complicaciones potencialmente mortales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM, The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56(2) : 202-7.
2. Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ, Goodman C. Anaerobic pleural and pulmonary infections. AJR Am J Roentgenol. 1980; 134(2):233-40.
3. Mattar CS, Keith RL, Byrd RP Jr, Roy TM. Septic pulmonary emboli due to periodontal disease. Respir Med. 2006 Aug;100(8):1470-4.
4. Watanabe T, Yokoe M, Noguchi Y. Septic pulmonary embolism associated with periodontal disease: a case report and literature review. BMC Infect Dis. 2019 Jan 21;19(1):74.
5. Maitre T, Ok V, Calin R, Lassel L, Canestri A, Denis M, Hamidi M, Tavolaro S, Verdet C, Parrot A, Cadranel J, Pialoux G. Pyogenic lung abscess in an infectious disease unit: a 20-year retrospective study. Ther Adv Respir Dis. 2021 Jan-Dec; 15.

ANEXOS

Tabla 1. Evolución analítica:

Figura 1. Radiografía de tórax en dos proyecciones (PA y lateral): se observa una condensación alveolar de grandes dimensiones (flechas) localizada en segmento superior del lóbulo inferior derecho, cavitada, con nivel hidroaéreo en su interior, en relación con neumonía necrotizante.

Figura 2. TC torácica con CIV en fase portal con ventana de partes blandas a nivel del arco aórtico: se visualiza una lesión redondeada en segmento superior del lóbulo inferior derecho, con nivel hidroaéreo en su interior y pared gruesa con realce en relación con absceso en contexto de neumonía infecciosa.

Figura 3. Radiografía de tórax en proyección PA de control tras el tratamiento que muestra marcada mejoría sin alteraciones destacables.