AUTORES
- Diego Loscos López. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Inés Falcón Lancina. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Marta Larraga Lagunas. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Andrea Patiño Abarca. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Inés María Castillo Lamata. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
La vía aérea emergente es una situación crítica en la que es necesario asegurar una vía aérea permeable para mantener con vida al paciente. La fractura vertebral cervical implica la necesidad de mantener el cuello en una posición neutra consiguiendo no movilizar la fractura y con ello evitar la aparición de una lesión medular o su progresión en caso de existir.
PALABRAS CLAVE
Anestesia, intubación despierta, fibrobroncoscopio, fractura cervical.
ABSTRACT
Emergent airway is a critical situation in which it is necessary to ensure a patent airway to keep the patient alive. Cervical vertebral fracture implies the need to maintain the neck in a neutral position, managing not to mobilize the fracture and thereby avoid a spinal cord injury or its progression if it exists.
KEY WORDS
Anesthesia, awake intubation, fiberoptic bronchoscopy, cervical fracture.
INTRODUCCIÓN
Para la realización de una laringoscopia directa es necesaria la posición de olfateo con el objetivo de alinear los 3 ejes del paciente (eje oral, faríngeo y laríngeo) y ser capaces de observar la epiglotis y posterior a esta, las cuerdas vocales, lugar donde insertamos el tubo endotraqueal. Ante una fractura cervical vertebral es indispensable la estabilización del cuello y la necesidad de cualquier tipo de movimiento por parte de este, ocasionando con ello una dificultad severa para la visualización de las estructuras anteriormente mencionadas. En el presente artículo se expone el caso clínico de un paciente que se precipitó por las escaleras de su hogar, sufriendo una lesión cervical a nivel C3-C4 con clínica de tetraparesia y dificultad respiratoria que precisó la intubación del paciente despierto con fibrobroncoscopio previo a la realización de una traqueotomía quirúrgica.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 73 años sin antecedentes personales de interés que es traído a las urgencias de nuestro hospital por la ambulancia tras precipitarse por las escaleras de su vivienda. El paciente presentaba tetraparesia con relajación de esfínteres, disminución del nivel de conciencia y dificultad respiratoria. Tras ser evaluado por el servicio de Urgencias, se decide llamar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), quien tras valorar la emergencia en el manejo de la vía aérea difícil decide solicitar la colaboración del servicio de Anestesiología. Debido a la dificultad manifiesta en el proceso de intubación por la propia patología del paciente, el servicio de Anestesiología decide acudir a Urgencias con el fibrobroncoscopio para la realización de una intubación despierto. Tras la introducción del fibrobroncoscopio se observa un importante edema de cuerdas vocales. Se consigue el paso de la cámara óptica del fibrobroncoscopia al interior de la tráquea, pero resulta imposible la introducción posterior del tubo endotraqueal del nº7, por lo que se decide retirar el fibrobroncoscopio y probar con un tubo del nº6, el cual tampoco se consigue que avance por la limitada apertura del espacio glótico. Como medida desesperada se decide probar con un tubo del nº5 sin neumotapón, el cual sí que se consigue avanzar a través de las cuerdas vocales y colocarse superiormente a la carina traqueal.
Se conecta el tubo a un respirador de transporte y al no tener neumotapón se puede apreciar una fuga aérea durante la ventilación. Durante el transporte a quirófano para conseguir una vía aérea definitiva mediante una traqueotomía, la fuga aérea cada vez es menor, debido al incremento del edema de las cuerdas vocales que oblitera la salida del aire y es capaz de conseguir un sellado de la vía aérea rodeando el tubo endotraqueal.
Se realizó la traqueotomía y posteriormente el paciente subió a la Unidad de Cuidados Intensivos para su estabilización y optimización. Posteriormente el paciente fue intervenido por el equipo de neurocirugía para la estabilización cervical mediante artrodesis de C3-C4.
DISCUSIÓN
Del total de pacientes englobados dentro del concepto de politraumatizados, entre el 3-4% sufren una lesión de la columna cervical, de ellos el 25% presentan una lesión medular cervical, la cual es más frecuente que esté presente en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Como consecuencia de ello, es más probable que estos pacientes requieran intubación orotraqueal para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y poder realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado de sus lesiones1.
El manejo de la vía aérea en adultos con inestabilidad cervical es un reto para el anestesiólogo, debido a la dificultad para la alineación de los 3 ejes que se presenta al inmovilizar el cuello del paciente con un collarín o con la estabilización manual en línea (cada vez más controvertida). Por ello es necesario que el anestesiólogo realice la estrategia con la que se sienta más cómodo y tenga mayor tasa de éxito de intubación al primer intento y una menor influencia biomecánica en la potencial inestabilidad cervical2,3,4.
El videolaringoscopio puede ser una técnica eficaz para disminuir la movilización cervical y facilitar la visualización de las estructuras glóticas, pero no existe suficiente evidencia que demuestre la superioridad de éste respecto a la intubación con fibrobroncoscopio, especialmente con el paciente despierto5.
La intubación con fibrobroncospio y paciente despierto es una opción muy empleada por los anestesiólogos en el manejo de la vía aérea con patología medular cervical, puesto que se puede realizar con el collarín cervical puesto y sin la necesidad de movilizar la columna cervical. El hecho de intubar al paciente despierto permite que este sea capaz de mantener una respiración espontánea, lo que permite poder realizar la técnica de la forma más cuidadosa y delicada posible. Actualmente es posible el empleo de anestésicos locales tópicos para disminuir la sensibilidad de las estructuras orofaríngeas y glóticas, así como la posibilidad de emplear fármacos sedantes para buscar un mayor confort del paciente durante la técnica. Se debe ser cuidadoso con el volumen a administrar de anestésico local tópicamente puesto que debido a la posición del paciente podría atragantarse y dificultar su capacidad ventilatoria6,7.
CONCLUSIÓN
La patología medular cervical genera en el anestesiólogo una especial sensibilidad dado que la realización de las maniobras que habitualmente se realizan durante la intubación orotraqueal puede movilizar la zona cervical y favorecer una progresión de la lesión medular preestablecida. Por ello, una de las técnicas que más seguridad y tranquilidad aportan es la intubación del paciente despierto con fibrobroncoscopio. La preservación del paciente con sedación consciente también permite que este pueda mantener los reflejos protectores de la vía aérea y con ello evitar el riesgo de broncoaspiración tras la inducción anestésica, ya que la mayoría de estos pacientes no suelen acudir al hospital con las ayunas estrictamente cumplidas o no es posible interrogarles sobre estas.
Debido al riesgo para la vida del paciente que supone y la posible rapidez con la que puede progresar la patología, es necesario que el anestesiólogo emplee la técnica con la que se considere más cómodo y seguro, siendo elegida por la mayoría la realización de la fibrobroncoscopia despierto.
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