Avances en artroscopia de tobillo. Revisión del abordaje anterior

AUTORES

1. Gisèle Cano Rodríguez. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch. Zaragoza. España.
2. Emma Casasampera Segarra. FEA Urgencias y Emergencias. Althaia. Barcelona. España.

RESUMEN

La artroscopia de tobillo ha experimentado una evolución notable en las últimas tres décadas, consolidándose como una herramienta mínimamente invasiva indispensable en el manejo de lesiones tibioastragalinas y subtalares. Su indicación abarca desde impigments óseos y de partes blandas hasta lesiones osteocondrales sintomáticas y alteraciones derivadas de inestabilidad crónica. El diagnóstico preciso depende de una evaluación clínica sistemática complementada con radiografía, tomografía computarizadaTAC) y resonancia magnéticaRM. El abordaje anterior, mediante portales anteromedial y anterolateral, permite una visualización segura y un tratamiento eficaz de las lesiones, minimizando el riesgo de complicaciones neurovasculares. La evidencia actual respalda que la planificación quirúrgica individualizada y la técnica experta son determinantes para el éxito funcional postoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Artroscopia de tobillo, lesiones osteocondrales, impigment, abordaje anterior, inestabilidad crónica.

ABSTRACT

Ankle arthroscopy has undergone remarkable development over the past three decades, establishing itself as an essential minimally invasive tool for managing tibiotalar and subtalar joint disorders. Indications range from bony and soft-tissue impingements to symptomatic osteochondral lesions and sequelae of chronic instability. Accurate diagnosis relies on systematic clinical evaluation complemented by plain radiographs, computed tomographyCT), and magnetic resonance imagingMRI. The anterior approach, using anteromedial and anterolateral portals, provides safe visualization and effective treatment of intra-articular pathology while minimizing the risk of neurovascular complications. Current evidence highlights that individualized surgical planning and technical expertise are key determinants of successful functional outcomes.

KEY WORDS

Ankle arthroscopy, osteochondral lesions, impingement, anterior approach, chronic instability.

DESARROLLO DEL TEMA

En las últimas tres décadas, la artroscopia de tobillo ha consolidado su papel como técnica mínimamente invasiva para el manejo de diversas patologías de la articulación tibioastragalina y subtalar. Este procedimiento ha transformado la práctica clínica, permitiendo abordar impigments óseos y de partes blandas, sinovitis, cuerpos libres intraarticulares y lesiones osteocondrales, incluso cuando estas presentan quistes subcondrales o degeneración avanzada. La artrodesis artroscópica, aunque abordada en otros contextos, se perfila como alternativa eficaz frente a técnicas abiertas, disminuyendo la morbilidad y acelerando la recuperación funcional^1-6.

Diagnóstico y planificación preoperatoria:

La artroscopia de tobillo tiene un valor limitado como herramienta diagnóstica aislada, un diagnóstico preciso requiere evaluación clínica detallada y estudios complementarios. La exploración física debe ser sistemática, evaluando inflamación, edema, movilidad articular y estabilidad ligamentaria, incluyendo pruebas específicas para la sindesmosis y la articulación subtalar^1,3. La radiografía oblicua anteromedialAMI) incrementa la sensibilidad en la detección de osteofitos tibiales y talares en comparación con proyecciones convencionales, siendo crucial en la planificación quirúrgica¹. La TAC permite determinar la localización, tamaño y profundidad de las lesiones osteocondrales, mientras que la RM evalúa el edema óseo y la extensión de la lesión condral². En pacientes con inestabilidad, estudios radiológicos bajo stress y RM son fundamentales para valorar los ligamentos laterales, la sindesmosis y la articulación subtalar, utilizando parámetros como Medial Clear SpaceMCS), Tibiofibular Clear SpaceTCS) y Tibiofibular OverlapTFO)³.

Artroscopia anterior:

El abordaje anterior, descrito inicialmente por Burman en 1931 y desarrollado por Tagaki en 1939, alcanzó gran aceptación clínica a partir de los trabajos de Watanabe y Chen en la década de 1970^4-6.

El paciente se posiciona en decúbito supino con máxima flexión plantar, desplazando la cúpula astragalina hacia anterior y optimizando la visualización del compartimento anterior y central. En algunos casos, es necesario utilizar tracción estéril para entrar en el compartimento central. La selección cuidadosa de los portales anteromedial y anterolateral es esencial para evitar lesiones neurovasculares y garantizar un abordaje seguro^6,9,10,11 con una correcta visualización intrarticular.

Las indicaciones principales incluyen impigments óseos y de partes blandas, lesiones osteocondrales sintomáticas y tejido cicatricial secundario a inestabilidad crónica^7,8.

En los impigments de tobillo, está indicada la resección de osteofitos tibiales y taláricos aliviando la compresión y el dolor. La localización habitual de los osteofitos tibiales es en la interlinia articular y no en la cápsula, como antiguamente se pensaba^12,13, aunque el dolor es producido por la inflamación y el atrapamiento del tejido blando. Existen estudios que refieren que, en pacientes con artrosis de cualquier grado de tobillo, la resección no presenta grandes resultados y solo podría ocasionar inestabilidad secundaria^8,11,12.

El desbridamiento artroscópico y las microfracturas se reservan para lesiones condrales sintomáticas de menor tamaño, habitualmente menores de 1,5 cm², en las que se busca estimular la reparación fibrocartilaginosa mediante sangrado del hueso subcondral¹². Estos procedimientos han mostrado buenos resultados a corto y medio plazo en pacientes jóvenes, aunque la durabilidad sea limitada y los resultados funcionales tienden a deteriorarse con el tiempo, especialmente en lesiones más amplias o en pacientes con artrosis concomitante¹². En lesiones extensas, mayores de 1,5 2 cm², o en casos recidivados tras microfracturas, se consideran técnicas de mosaicoplastiatransferencia autóloga de cilindros osteocondrales) o de implante de condrocitos autólogos, que permiten la sustitución del defecto con tejido más cercano al cartílago hialino. No obstante, estas alternativas presentan limitaciones relevantes: la mosaicoplastia conlleva morbilidad en la zona donante y es técnicamente más demandante, mientras que el implante de condrocitos implica costes elevados y requiere procedimientos en dos tiempos quirúrgicos^12. Una alternativa prometedora es el trasplante de tejido esponjoso distal tibial recubierto con periostio invertido, técnica que ha demostrado resultados satisfactorios y constituye una opción más económica y accesible frente a las técnicas de ingeniería tisular¹². Su simplicidad técnica y el bajo costo relativo la posicionan como una opción interesante en sistemas sanitarios con recursos limitados.

En la inestabilidad crónica del tobillo, la reconstrucción anatómica de los ligamentos laterales, particularmente mediante el procedimiento de Broström modificado por Gould, constituye el estándar en casos de insuficiencia ligamentaria aislada, logrando restaurar la estabilidad mecánica con tasas de éxito elevadas y un bajo índice de recurrencia¹³. Sin embargo, es fundamental considerar de forma integral la articulación subtalar, dado que la laxitud ligamentaria suele coexistir en ambos compartimentos y puede condicionar el pronóstico¹³. En casos de recidiva, hiperlaxitud generalizada, o cuando existen factores anatómicos desfavorablescomo un retináculo débil o una mala calidad tisular), las técnicas de tenodesis se convierten en una alternativa, reforzando la estabilización mediante el uso de tendones autólogos o aloinjertos, logrando un control más sólido de la articulación, a expensas de una menor preservación anatómica y una posible limitación en la movilidad fina¹⁴.

En conjunto, la elección del procedimiento artroscópico o reconstructivo debe individualizarse según el tamaño y la localización de la lesión osteocondral, la estabilidad ligamentaria, las demandas funcionales del paciente y los recursos disponibles. La evidencia actual respalda el valor de la artroscopia anterior como herramienta diagnóstica y terapéutica versátil, capaz de combinar tratamientos cartilaginosos y de estabilización ligamentaria dentro de un mismo acto quirúrgico^12,14.

Complicaciones:

A pesar de su seguridad general, pueden presentarse disestesias de nervios periféricosperoneo superficial, tibial o sural), infección, problemas de cicatrización o dolor persistente del tendón de Aquiles. Las tasas de complicación oscilan entre 3,8 y 8,5%, y su prevención depende de planificación cuidadosa, selección adecuada de portales y experiencia quirúrgica^5,14.

CONCLUSIONES

La artroscopia anterior de tobillo es una técnica mínimamente invasiva con amplio rango de indicaciones terapéuticas. Su éxito depende de un diagnóstico preoperatorio riguroso, planificación individualizada y manejo experto de estructuras neurovasculares. Cuando se aplica correctamente, proporciona alivio sintomático, recuperación funcional rápida y menor morbilidad en comparación con técnicas abiertas.

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