Manejo anestésico del paciente en tratamiento con anticoagulantes orales directos (DOACs): actualizaciones

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.90.79.001

AUTORES

1. Jordan Alberto Cobeña Saltos. Médico Cirujano Universidad Técnica de Manabí, Médico Residente Solca Núcleo Manabí,https://orcid.org/0009-0009-6877-5519, Manabí, Ecuador.
2. Daniela Ninoska Rubio Ortiz. Médico Universidad de Guayaquil, Médico General, https://orcid.org/0009-0004-7314-6673, Guayaquil, Ecuador.
3. María Emilia Padilla Placencia. Médica, Universidad Católica de Cuenca, Médico Ocupacional en Dranix, https://orcid.org/0009-0003-6624-901X, Cuenca, Ecuador.
4. César Alexander Uvidia Zambrano. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Médico, Residente en Anestesiología Hospital Enrique Ortega Moreira, https://orcid.org/0009-0005-9285-4146, Guayaquil, Ecuador.
5. Emily Denisse Saona Alejandro. Médico Universidad de Guayaquil, Médico Residente RenalPro CA, https://orcid.org/0009-0004-3050-3052, Santa Elena, Ecuador.

RESUMEN

Introducción: El uso de anticoagulantes orales directos (DOACs) ha aumentado exponencialmente. Para el anestesiólogo, el manejo perioperatorio de estos fármacos representa un desafío clínico que requiere equilibrar el riesgo de sangrado quirúrgico y el riesgo tromboembólico del paciente.

Objetivo: Sintetizar la evidencia científica actual y las guías de práctica clínica más recientes sobre el manejo anestésico y perioperatorio de pacientes en tratamiento con DOACs.

Método: Se realizó una revisión narrativa exhaustiva de la literatura en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, limitando la búsqueda a artículos publicados entre 1990 y 2025. Se utilizaron términos MeSH específicos para identificar ensayos clínicos, revisiones y guías internacionales pertinentes.

Resultados: La evidencia reciente estandariza la interrupción de los DOACs basándose en el riesgo hemorrágico de la cirugía y la función renal del paciente, omitiendo la necesidad de terapia puente con heparina en la mayoría de los casos. Las pruebas de coagulación habituales carecen de sensibilidad cuantitativa; en su lugar, se prefieren ensayos cromogénicos anti-Xa y el tiempo de trombina diluida. En escenarios de emergencia, los agentes de reversión específicos (idarucizumab y andexanet alfa) han demostrado alta eficacia clínica, con los concentrados de complejo protrombínico como alternativa viable.

Conclusiones: La protocolización institucional del manejo perioperatorio de los DOACs reduce significativamente la morbimortalidad. El conocimiento de la farmacocinética, la monitorización específica y la disponibilidad de agentes de reversión son competencias indispensables para el anestesiólogo contemporáneo.

PALABRAS CLAVE

Anticoagulantes orales directos, anestesia, periodo perioperatorio, hemorragia, inhibidores del factor Xa, reversión de anticoagulación.

ABSTRACT

Introduction: The use of direct oral anticoagulants (DOACs) has increased exponentially. For the anesthesiologist, the perioperative management of these drugs represents a clinical challenge that requires balancing the risk of surgical bleeding against the patient’s thromboembolic risk.

Objective: To synthesize the current scientific evidence and the latest clinical practice guidelines regarding the anesthetic and perioperative management of patients treated with DOACs.

Method: A comprehensive narrative review of the literature was conducted in databases such as PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, limiting the search to articles published between 1990 and 2025. Specific MeSH terms were utilized to identify relevant clinical trials, reviews, and international guidelines.

Results: Recent evidence standardizes the interruption of DOACs based on the hemorrhagic risk of the surgery and the patient’s renal function, safely omitting the need for heparin bridging therapy in most cases. Routine coagulation tests lack quantitative sensitivity; instead, specific anti-Xa chromogenic assays and dilute thrombin time are preferred. In emergency scenarios, specific reversal agents (idarucizumab and andexanet alfa) have demonstrated high clinical efficacy, with prothrombin complex concentrates acting as a viable alternative.

Conclusions: Institutional protocolization of perioperative DOAC management significantly reduces morbidity and mortality. Knowledge of pharmacokinetics, specific monitoring, and the availability of reversal agents are indispensable competencies for the contemporary anesthesiologist.

KEY WORDS

Direct oral anticoagulants, anesthesia, perioperative period, hemorrhage, factor xa inhibitors, anticoagulant reversal.

INTRODUCCIÓN

El panorama de la anticoagulación a nivel global ha experimentado un cambio paradigmático en la última década. Los anticoagulantes orales directos (DOACs, por sus siglas en inglés), que incluyen al inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y a los inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán), han desplazado en gran medida a los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la terapia de elección para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular (FANV) y para el tratamiento y profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV)¹. Sus ventajas son indiscutibles: farmacocinética predecible, inicio y cese de acción rápidos, menor interacción farmacológica y alimentaria, y la ausencia de necesidad de monitorización laboratorial rutinaria².

No obstante, se estima que aproximadamente el 10% al 15% de los pacientes anticoagulados crónicamente requerirán una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo anualmente.³ Es en el entorno perioperatorio donde las ventajas de los DOACs se transforman en complejos desafíos para el médico anestesiólogo. La interrupción periprocedural inadecuada de la terapia puede desencadenar un sangrado microvascular incontrolable intraoperatorio, hematomas expansivos o, de manera crítica en anestesia regional, un hematoma neuroaxial. Por el contrario, una interrupción prolongada e innecesaria incrementa de forma inaceptable el riesgo de un evento tromboembólico arterial o venoso que amenaza la vida del paciente⁴.

El objetivo de este artículo es realizar una revisión narrativa, crítica y exhaustiva sobre las actualizaciones en el manejo anestésico del paciente en tratamiento con DOACs, abordando desde su farmacología básica y estratificación de riesgo, hasta el uso de antídotos específicos en contextos de emergencia quirúrgicas⁵.

METODOLOGÍA

Búsqueda bibliográfica:

Para garantizar el rigor académico de esta revisión narrativa, se diseñó e implementó una estrategia de búsqueda bibliográfica estructurada en las principales bases de datos científicas biomédicas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar. El marco temporal de la búsqueda abarcó publicaciones editadas entre enero de 1990 y febrero de 2025, priorizando literatura de los últimos cinco años para reflejar las actualizaciones más recientes.

Se emplearon combinaciones de operadores booleanos (AND, OR) con los siguientes términos MeSH y palabras clave en texto libre: «Anticoagulants», «Administration, Oral», «Factor Xa Inhibitors», «Antithrombins», «Perioperative Care», «Anesthesia», «Hemorrhage», «Idarucizumab», «Andexanet Alfa» y «Prothrombin Complex Concentrates». Los criterios de inclusión abarcaron ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes, metaanálisis y guías de práctica clínica internacionales en inglés y español.

DESARROLLO

Fisiopatología y farmacocinética:

Para gestionar adecuadamente la coagulación en el quirófano, el anestesiólogo debe comprender íntimamente el mecanismo de acción y el perfil farmacocinético de cada DOAC. A diferencia de los AVK que inhiben la síntesis de múltiples factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, los DOACs actúan bloqueando un factor específico y único dentro de la cascada de coagulación⁶.

• Inhibidores directos de la trombina (Factor IIa): El dabigatrán se une de forma competitiva y reversible tanto a la trombina libre como a la unida al coágulo, impidiendo la escisión del fibrinógeno a fibrina. Destaca por tener una excreción predominantemente renal (80%), haciéndolo altamente dependiente de la tasa de filtración glomerular del paciente⁷.
• Inhibidores directos del Factor Xa: Rivaroxabán, apixabán y edoxabán bloquean el sitio activo del factor Xa, previniendo la amplificación de la cascada y la formación de nueva trombina. Poseen un metabolismo mixto (depuración renal y sistema enzimático hepático CYP3A4 y P-glicoproteína)⁸.

Véase anexos tabla 1.

Presentación clínica y estratificación del riesgo:

La decisión de suspender un DOAC exige que el anestesiólogo estratifique dos riesgos concurrentes y contrapuestos: el riesgo hemorrágico del procedimiento y el riesgo trombótico inherente al paciente.

1. Riesgo hemorrágico quirúrgico: Las guías de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC) clasifican las intervenciones en mínimo (extracciones dentales), bajo/moderado (cirugía abdominal general) y alto (cirugía cardiovascular, neurocirugía y anestesia neuroaxial)^9,10.
2. Riesgo trombótico del paciente: Para la FANV, se utiliza la escala CHA2DS2-VASc. Adicionalmente, se debe calcular rigurosamente la función renal actual mediante el aclaramiento de creatinina, ya que la insuficiencia renal prolonga dramáticamente el efecto clínico de estos fármacos¹¹.

Abordaje diagnóstico y monitorización perioperatoria:

Un error común es asumir que las pruebas de coagulación de rutina (Tiempo de Protrombina [TP] y Tiempo de Tromboplastina Parcial activada [TTPa]) son fiables. Un TP o TTPa normal no descarta la presencia de concentraciones terapéuticas de DOACs¹². Si se requiere conocer la actividad residual exacta, se deben solicitar pruebas cuantitativas específicas:

• Dabigatrán: El Tiempo de Trombina Diluida (dTT) y el Tiempo de Coagulación de Ecarina (ECT).
• Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán: Ensayo cromogénico anti-Xa calibrado específicamente para el fármaco. Un nivel residual inferior a 30 ng/mL suele considerarse el umbral de seguridad para permitir intervenciones de alto riesgo y punciones neuroaxiales¹³.

Diagnóstico diferencial de la coagulopatía:

Cuando un paciente presenta un sangrado microvascular difuso incontrolable intraoperatoriamente, el diagnóstico diferencial debe incluir la coagulopatía dilucional, hipocalcemia, hipotermia, acidosis y la Coagulación Intravascular Diseminada (CID). En este contexto, el uso de ensayos viscoelásticos en el punto de atención (TEG o ROTEM) se vuelve invaluable para diagnosticar hipofibrinogenemia o hiperfibrinólisis secundaria¹⁴.

Estrategias terapéuticas y manejo perioperatorio:

El manejo de la cirugía electiva se ha transformado significativamente gracias al estudio PAUSE. La terapia puente con heparinas ya NO se recomienda, dado que triplica el riesgo de sangrado mayor sin disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular^1,15.

Véase anexos tabla 2.

Para la anestesia neuroaxial, las guías de la ASRA recomiendan un cese mínimo estricto de 72 horas para los inhibidores del factor Xa y de 72 a 96 horas para dabigatrán antes de cualquier técnica espinal o epidural profunda¹⁶.

En casos de cirugía de emergencia, existen agentes de reversión:

• Idarucizumab: Para revertir el dabigatrán (dosis estándar de 5 gramos IV)¹⁷.
• Andexanet alfa: Para revertir inhibidores del factor Xa. Posee alta eficacia pero conlleva riesgo de eventos trombóticos¹⁸.
• Concentrado de Complejo Protrombínico (4F-PCC): Como alternativa «off-label» ante la inaccesibilidad de andexanet alfa¹⁹.

Pronóstico y seguimiento:

Para cirugías de bajo riesgo hemorrágico, los DOACs pueden ser reiniciados a sus dosis terapéuticas a las 24 horas. Para cirugías con riesgo alto, el reinicio pleno del DOAC debe diferirse por 48 a 72 horas, utilizando profilaxis temporal con dosis bajas de heparina de bajo peso molecular si es necesario por riesgo de TEV²⁰.

DISCUSIÓN

El progreso en la farmacología ha aliviado las cargas de monitoreo, pero ha transferido la complejidad farmacocinética aguda al anestesiólogo. Gran parte del debate actual radica en la discrepancia entre las recomendaciones estrictas de las sociedades de anestesia regional (ASRA) y los enfoques más liberales de las sociedades de cardiología. Asimismo, el elevado costo y la disponibilidad limitada de los antídotos específicos crean disparidades significativas en la atención de urgencia.

CONCLUSIONES

La protocolización basada en la estratificación del riesgo de sangrado frente al aclaramiento renal constituye el estándar de cuidado. Detener el tratamiento 1 o 2 días previos es seguro en casos electivos. Es imperativo que los servicios de anestesiología posean vías clínicas instauradas para el acceso a ensayos laboratoriales específicos y agentes de reversión, garantizando la seguridad del paciente perioperatorio.

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ANEXOS

Tabla 1. Perfil farmacocinético de los Anticoagulantes Orales Directos (DOACs):

Tabla 2. Estrategia de interrupción preoperatoria estandarizada para DOACs: