AUTORES
- Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
- Saioa Valencia Lizarbe. Enfermera Especializada en Obstetricia y Ginecología, Hospital General de l’Hospitalet del Llobregat, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.
RESUMEN
La placenta acreta constituye una de las principales causas de hemorragia obstétrica masiva y morbimortalidad materna. Presentamos el caso de una gestante de 38 años, multípara de 36 semanas, con diagnóstico prenatal de placenta acreta, sometida a cesárea-histerectomía urgente tras sangrado activo. Se realizó manejo anestésico combinado con anestesia neuroaxial inicial y conversión a anestesia general ante inestabilidad hemodinámica. Se aplicó un protocolo de transfusión masiva, monitorización invasiva y control hemodinámico estricto. La evolución fue favorable, sin complicaciones mayores. Este caso destaca la importancia de la planificación anticipada y del abordaje multidisciplinar en patología obstétrica de alto riesgo.
PALABRAS CLAVE
Placenta acreta, cesárea, histerectomía, hemorragia obstétrica, anestesia combinada, transfusión sanguínea.
ABSTRACT
Placenta accreta is a leading cause of massive obstetric hemorrhage and maternal morbidity. We report the case of a 38-year-old multiparous woman at 36 weeks of gestation with prenatal diagnosis of placenta accreta, undergoing emergency cesarean hysterectomy due to active bleeding. A combined anesthetic approach was used, initially neuraxial anesthesia with conversion to general anesthesia due to hemodynamic instability. A massive transfusion protocol, invasive monitoring, and strict hemodynamic control were implemented. Clinical outcome was favorable without major complications. This case highlights the importance of anticipatory planning and multidisciplinary management in high-risk obstetric conditions.
KEY WORDS
Placenta accreta, cesarean section, hysterectomy, postpartum hemorrhage, combined anesthesia, blood transfusion.
INTRODUCCIÓN
La placenta acreta forma parte del espectro de acretismo placentario, caracterizado por una invasión anómala del trofoblasto en el miometrio, lo que impide la correcta separación placentaria tras el parto. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, en paralelo al incremento de las tasas de cesárea, y se asocia a un alto riesgo de hemorragia masiva, transfusión y necesidad de histerectomía periparto.
Desde el punto de vista anestésico, estos casos representan un desafío significativo debido al riesgo de sangrado catastrófico, inestabilidad hemodinámica y coagulopatía. La elección de la técnica anestésica depende de múltiples factores, incluyendo el estado hemodinámico, la planificación quirúrgica y la disponibilidad de recursos.
Se presenta un caso clínico que ilustra el manejo anestésico en un escenario de alta complejidad.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años, G3P2, con antecedentes de dos cesáreas previas, diagnosticada durante el tercer trimestre de placenta acreta anterior mediante ecografía y resonancia magnética. El embarazo había sido seguido en consulta de alto riesgo obstétrico, planificándose cesárea electiva con posible histerectomía.
A las 36 semanas de gestación, la paciente acudió a urgencias por metrorragia abundante de inicio súbito, acompañada de sensación de mareo y debilidad. A la exploración presentaba palidez cutánea, TA 95/60 mmHg, FC 115 lpm y saturación de oxígeno del 96%. La ecografía confirmó placenta previa con signos de acretismo y sangrado activo.
Ante la sospecha de hemorragia obstétrica en curso, se decidió intervención quirúrgica urgente. Se activó el protocolo de hemorragia masiva y se trasladó a quirófano con acceso venoso periférico de gran calibre.
Inicialmente, dada la estabilidad relativa, se optó por anestesia neuroaxial mediante técnica combinada espinal-epidural, administrándose una dosis intratecal baja de bupivacaína con opioide. Sin embargo, tras la extracción fetal y durante el intento de control quirúrgico del lecho placentario, se produjo un sangrado masivo con rápida inestabilidad hemodinámica, con descenso de la presión arterial hasta 70/40 mmHg y taquicardia mantenida.
En este contexto, se decidió conversión inmediata a anestesia general. Se realizó inducción con etomidato y rocuronio, con intubación orotraqueal sin incidencias. Se inició ventilación mecánica y soporte vasoactivo con noradrenalina en perfusión continua.
Se estableció monitorización invasiva mediante línea arterial y catéter venoso central. Paralelamente, se activó el protocolo de transfusión masiva, administrándose concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas en proporción equilibrada, junto con ácido tranexámico.
El equipo quirúrgico procedió a la realización de histerectomía subtotal como medida de control definitivo del sangrado. La pérdida hemática total se estimó en aproximadamente 2500 mL.
Durante la intervención, el manejo anestésico se centró en mantener una perfusión tisular adecuada, corregir la coagulopatía y evitar la hipotermia. Se utilizaron dispositivos de calentamiento activo y monitorización seriada de parámetros analíticos.
Tras el procedimiento, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos bajo ventilación mecánica y soporte hemodinámico moderado. En las primeras 24 horas se consiguió la estabilización progresiva, con retirada gradual de vasopresores y mejoría de los parámetros de coagulación.
La paciente fue extubada a las 24 horas y trasladada a planta a las 72 horas, con evolución favorable y sin complicaciones adicionales. El recién nacido presentó buena adaptación neonatal.
DISCUSIÓN
El manejo anestésico de la placenta acreta requiere una planificación meticulosa y una estrecha coordinación multidisciplinar. La principal complicación asociada es la hemorragia masiva, que puede desencadenar rápidamente un estado de shock hipovolémico y coagulopatía de consumo.
Aunque la anestesia neuroaxial puede ser adecuada en casos programados y estables, existe un riesgo significativo de conversión a anestesia general, como ocurrió en este caso. Por ello, es fundamental estar preparado para una rápida transición, garantizando la disponibilidad de recursos y la anticipación de complicaciones.
La instauración precoz de un protocolo de transfusión masiva ha demostrado mejorar los resultados, permitiendo una reposición equilibrada de componentes sanguíneos y reduciendo el riesgo de coagulopatía dilucional. Asimismo, el uso de ácido tranexámico ha mostrado beneficios en la reducción del sangrado en hemorragia obstétrica.
La monitorización invasiva resulta esencial para guiar el manejo hemodinámico, especialmente en situaciones de inestabilidad. El mantenimiento de la normotermia y la corrección de alteraciones metabólicas son igualmente aspectos clave.
Este caso pone de manifiesto la utilidad de un enfoque flexible en la elección de la técnica anestésica, así como la importancia de la preparación ante escenarios dinámicos y potencialmente catastróficos.
CONCLUSIONES
La placenta acreta representa un desafío anestésico de alta complejidad, en el que la hemorragia masiva condiciona gran parte del manejo perioperatorio. La anestesia combinada con posibilidad de conversión a anestesia general constituye una estrategia válida, siempre que se realice en un entorno con recursos adecuados y un equipo experimentado.
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