Manejo anestésico perioperatorio en cirugía de epilepsia refractaria en el paciente adulto: revisión de la literatura.

AUTORES

1. Cristina Castán Torralba. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
2. Juan Miguel Morillas Molina. Médico Especialista en Medicina física y rehabilitación. Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.
3. Sara Pasamón García. Médico Especialista en Pediatría. Hospital San Pedro, Logroño, España.
4. María Eugenia Folgueral Corral. Médico Especialista en Urología. Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
5. Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria. Médico de Atención Continuada Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
6. Marta Guerra Lacambra. Médico Especialista en Urología Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.

RESUMEN

La epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico requiere un abordaje multidisciplinar y, en pacientes seleccionados, puede beneficiarse del tratamiento quirúrgico, cuyo manejo anestésico debe adaptarse a la técnica quirúrgica y de monitorización neurofisiológica empleada. El presente trabajo revisa la evidencia disponible sobre el manejo anestésico perioperatorio en adultos sometidos a cirugía de epilepsia refractaria. Se abordan las principales consideraciones anestésicas en la cirugía resectiva, la cirugía guiada por electrocorticografía (ECoG) y los procedimientos basados en estereoelectroencefalografía (SEEG), con especial atención al manejo de los fármacos anticrisis, la técnica anestésica y la prevención de complicaciones perioperatorias. La cirugía de epilepsia refractaria requiere, en definitiva, un manejo anestésico individualizado y coordinado entre los equipos de anestesiología, neurocirugía y neurología, lo que subraya la importancia de conocer bien sus particularidades para mejorar la seguridad perioperatoria.

PALABRAS CLAVE

Epilepsia refractaria, anestesia, neurocirugía, electrocorticografía, electroencefalografía, anticonvulsivantes.

ABSTRACT

Drug-resistant epilepsy requires a multidisciplinary approach and, in selected patients, may benefit from surgical treatment, the anesthetic management of which should be adapted to the surgical and neurophysiological monitoring techniques used. This work reviews the available evidence on perioperative anesthetic management in adults undergoing surgery for drug-resistant epilepsy. It covers the main anesthetic considerations for resective surgery, electrocorticography (ECoG)-guided surgery, and stereoelectroencephalography (SEEG)-based procedures, with particular attention to antiseizure medication management, anesthetic technique, and prevention of perioperative complications. Surgery for drug-resistant epilepsy ultimately requires individualized and coordinated anesthetic management among the anesthesiology, neurosurgery, and neurology teams, underscoring the importance of understanding its particularities in order to improve perioperative safety.

KEY WORDS

Drug-resistant epilepsy, anesthesia, neurosurgery, electrocorticography, electroencephalography, anticonvulsants

DESARROLLO DEL TEMA

La epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico (drug-resistant epilepsy, DRE) se define como el fracaso de al menos dos fármacos anticrisis (FAC) apropiadamente elegidos y administrados para lograr una ausencia sostenida de crisis¹. Se estima que afecta hasta al 30% de las personas con epilepsia, constituyendo un problema de salud pública de primera magnitud con un impacto significativo sobre la calidad de vida, la autonomía y la mortalidad prematura de los pacientes².

Desde 2022, las recomendaciones en consenso de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) respaldan la derivación temprana para valoración quirúrgica tan pronto como se establezca la resistencia farmacológica, dado que el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser superior al médico en pacientes correctamente seleccionados³. La evaluación debe realizarse por un equipo multidisciplinar subespecializado, que determinará la candidatura y el tipo de intervención más adecuado.

El manejo anestésico de estos pacientes presenta particularidades únicas. Por un lado, la interacción de los FAC con los fármacos anestésicos exige un conocimiento preciso de sus mecanismos de acción, efectos secundarios y equivalencias de dosificación. Por otro, las distintas modalidades de monitorización neurofisiológica intraoperatoria —electrocorticografía (ECoG) y estereoelectroencefalografía (SEEG)— imponen restricciones específicas sobre la elección de agentes anestésicos^4,5.

La creciente incorporación de la SEEG como técnica de diagnóstico invasivo en la práctica clínica, junto con la persistencia de la cirugía guiada por ECoG y de la cirugía de exéresis convencional, hace necesario disponer de una visión actualizada y conjunta de las implicaciones anestésicas de las distintas modalidades quirúrgicas y de monitorización empleadas en la cirugía de la epilepsia refractaria.

El objetivo del presente trabajo es revisar la evidencia disponible sobre el manejo anestésico perioperatorio en la cirugía de epilepsia refractaria en el paciente adulto, con especial atención a las implicaciones anestésicas de la terapia crónica con fármacos anticrisis, la optimización de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria y el manejo de las crisis epilépticas perioperatorias. Para ello se ha revisado la literatura científica disponible en PubMed/MEDLINE y UpToDate.

SÍNDROMES EPILÉPTICOS POTENCIALMENTE REMEDIABLES MEDIANTE CIRUGÍA:

La identificación precisa del síndrome epiléptico es determinante para la selección del tipo de intervención. Los principales síndromes que pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico son los siguientes⁶:

Epilepsia del lóbulo temporal mesial (ELTM):

Constituye la causa de epilepsia quirúrgica más frecuente. El sustrato patológico más habitual es la esclerosis hipocampal. Las opciones quirúrgicas incluyen la resección temporal anteromedial —que comprende el polo temporal anterior, el hipocampo y parte de la amígdala—, la amigdalohipocampectomía selectiva y las técnicas mínimamente invasivas como la ablación por radiofrecuencia (RFA) o la terapia termal con láser intersticial (LITT)⁶. La extensión de la resección temporal debe planificarse cuidadosamente para preservar la vía visual y el córtex del lenguaje, cuya localización varía según la dominancia hemisférica.

Epilepsia focal extratemporal no lesional:

En ausencia de lesión identificable por resonancia magnética (RM), la localización del foco epileptógeno es más compleja y los resultados quirúrgicos menos predecibles. Las opciones incluyen la topectomía y las resecciones lobares o multilobares⁷.

Epilepsia focal lesional:

Los principales sustratos lesionales son la displasia focal cortical, los tumores gliales de bajo grado, las malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas y cavernomas), los encefaloceles temporales y, en regiones endémicas, infecciones del sistema nervioso central como la neurocisticercosis causada por Taenia solium.

MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA INVASIVA:

Cuando las técnicas diagnósticas no invasivas son insuficientes para delimitar la zona epileptógena, está indicada la monitorización EEG invasiva⁸. Sus dos funciones principales son la localización y delimitación de dicha zona y el mapeo del córtex elocuente previo a la resección. Se distinguen dos modalidades:

• Electrodos subdurales (tiras o rejillas): detectan actividad cortical superficial y permiten realizar electrocorticografía intraoperatoria (ECoG) en el mismo acto quirúrgico que la resección.
• Electrodos profundos colocados estereotáxicamente (estereoelectroencefalografía, SEEG): técnica desarrollada en Francia en los años sesenta que permite evaluar la correlación anátomo-electro-clínica de la generación y propagación de las crisis con alta precisión anatómica.

Las indicaciones para la monitorización invasiva incluyen la incongruencia entre hallazgos de RM y cuadro electroclínico, lesiones extensas próximas a córtex elocuente, necesidad de estudiar corteza profunda no accesible con otras técnicas y RM negativa⁸.

MANEJO PERIOPERATORIO:

Período preoperatorio:

El mantenimiento del tratamiento anticrisis hasta la mañana de la intervención es una recomendación fundamental. Ante la imposibilidad de administración oral, los FAC de uso más frecuente —levetiracetam, lacosamida y ácido valproico— disponen de formulación intravenosa con equivalencia 1:1 respecto a la dosis oral⁹. En la Tabla 1 se recogen los FAC endovenosos disponibles.

Todos los pacientes deben disponer de un electrocardiograma (ECG) preoperatorio, dado que algunos FAC pueden producir alteraciones de la conducción. Destaca la lacosamida, cuyo mecanismo de acción sobre los canales de sodio dependientes de voltaje puede prolongar el intervalo PR y que está contraindicada en pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado¹⁰. La carbamazepina puede producir supresión hematopoyética y cardiotoxicidad; el valproato sódico causa trombocitopenia y disfunción plaquetaria; la fenitoína puede provocar hiperplasia gingival con implicaciones para el manejo de la vía aérea. Además, algunos FAC inductores enzimáticos aceleran el metabolismo de los opioides y de los relajantes neuromusculares no despolarizantes¹¹.

Período intraoperatorio y postoperatorio:

Se distinguen tres modalidades quirúrgicas con implicaciones anestésicas diferenciadas.

Cirugía de exéresis convencional:

Consiste en una craneotomía bajo anestesia general estándar o con técnica de paciente despierto cuando el área quirúrgica se encuentra en región elocuente. No impone restricciones adicionales sobre los agentes anestésicos empleados ni sobre la monitorización, que se decidirá en función de las características del paciente y del área quirúrgica, al igual que en cualquier otra craneotomía⁴. El postoperatorio se realizará en la unidad de reanimación con vigilancia neurológica y TC craneal de control previo al traslado a planta.

Cirugía guiada por electrocorticografía intraoperatoria (ECoG):

El neurocirujano, con el equipo de neurología presente en el quirófano, coloca las tiras de electrodos subdurales para monitorización de la actividad epiléptica interictal. Dado que los fármacos anestésicos pueden abolir dicha actividad, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones^5,12:

• Las benzodiacepinas deben evitarse o completar su metabolización antes de iniciar la monitorización.
• Se prefiere la anestesia total intravenosa (TIVA). Si se emplean agentes inhalados, deben mantenerse por debajo de 1 CAM para no suprimir la actividad epileptiforme, aunque esto incrementa el riesgo de despertar intraoperatorio.
• El propofol, la dexmedetomidina y los opioides (preferiblemente en perfusión continua) pueden utilizarse sin interferir significativamente en el registro.

En este procedimiento no se realiza estimulación cortical, por lo que el riesgo de crisis intraoperatorias no es mayor que el basal. No obstante, ante su aparición, la pauta de actuación habitual es la siguiente:

• Irrigación del campo quirúrgico con suero salino frío.
• Bolos de propofol de 10-30 mg (puede requerirse repetición).
• Midazolam 1-2 mg (asumiendo la interferencia sobre la monitorización).
• Medidas de soporte: protección de vía aérea, protección del paciente frente a lesiones. Valorar fenitoína si crisis prolongada.

El postoperatorio se realizará en la unidad de reanimación, manteniendo el tratamiento antiepiléptico habitual y coordinando con el equipo de neurología la posible modificación de pautas.

Cirugía basada en estereoelectroencefalografía (SEEG):

La SEEG permite delimitar con precisión el tejido epileptógeno, posibilitando una resección más conservadora y, por tanto, una menor morbimortalidad quirúrgica^8,13. Requiere tres tiempos quirúrgicos secuenciales:

Tiempo 1: Implantación de electrodos SEEG:

Se realiza bajo anestesia general con colocación de cabezal Mayfield y neuronavegación estereotáxica para identificar las áreas de implantación. El número de electrodos es variable en función de las áreas a monitorizar. Las restricciones sobre benzodiacepinas en este tiempo son menores que en la ECoG, pero se recomienda evitar dosis elevadas. Puede requerirse reposicionamiento del paciente si se precisan accesos contralaterales⁸.

La educción se realiza en el propio quirófano. El postoperatorio inmediato se lleva a cabo en la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA). Es imprescindible la realización de un TC craneal de control a las 2-3 horas del ingreso en URPA, que deberá ser acompañado por el equipo médico y de enfermería de reanimación, para descartar complicaciones precoces y confirmar la correcta implantación de los electrodos. Si el control es satisfactorio, el paciente puede ser trasladado a la planta de neurología, donde iniciará la monitorización continua durante un período aproximado de 7-10 días¹³.

Tiempo 2: Retirada de electrodos (a los 7-10 días):

Este procedimiento puede realizarse bajo sedación endovenosa y anestesia local. Consiste en la extracción de los electrodos y el cierre de las pequeñas heridas cutáneas. La lesión epileptógena permanece activa, por lo que el riesgo de crisis es equiparable al estado basal. En los casos en que la monitorización haya identificado áreas causantes de las crisis, puede realizarse termocoagulación a través de los electrodos previamente a su retirada; este procedimiento no incrementa el riesgo de crisis en el momento de su aplicación y, en ocasiones, puede ser curativo. El postoperatorio se realiza en URPA¹³.

Tiempo 3: Exéresis de la lesión (aproximadamente al mes):

La resección se planifica y delimita en función de los resultados de la monitorización previa. Desde el punto de vista anestésico, es equivalente a la cirugía de exéresis convencional descrita en el apartado 4.2.1. El postoperatorio se realiza en la unidad de reanimación con TC craneal de control al día siguiente, previo traslado a planta de hospitalización.

MANEJO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO:

Las crisis epilépticas postoperatorias tras cirugía de epilepsia presentan una incidencia de hasta el 10%, pudiendo aumentar la morbilidad neurológica y sistémica si no se tratan con rapidez¹⁴. Es importante conocer las características semiológicas previas de cada paciente, ya que es habitual que las crisis postoperatorias reproduzcan el patrón previo.

Las manifestaciones clínicas pueden incluir:

• Crisis bilaterales tónico-clónicas, con pérdida de consciencia, rigidez muscular seguida de sacudidas rítmicas e incontinencia.
• Crisis focales con o sin alteración de la consciencia: semiología motora (clonías, mioclonías, automatismos) o no motora (alteración del estado mental, alucinosis visuales o auditivas, alteración sensitiva).
• Crisis no convulsivas o estado epiléptico no convulsivo: debe sospecharse ante alteración aguda del estado mental o aparición de nuevos déficits neurológicos (hemiparesia, afasia, deterioro cognitivo) inexplicables por la cirugía.

El manejo sigue el algoritmo ABC con estabilización de vía aérea, ventilación y circulación, corrección de causas precipitantes (alteraciones metabólicas) y prevención de lesiones. El tratamiento escalonado es el siguiente¹⁵:

• Primera línea (benzodiacepinas): clonazepam 1 mg intravenoso (iv), midazolam 0,2 mg/kg iv/im o diazepam 0,15-0,2 mg/kg iv (máximo 10 mg).
• Segunda línea (FAC a dosis de carga, si la crisis persiste): levetiracetam 60 mg/kg iv (máximo 4.500 mg), valproato 30 mg/kg iv (máximo 3.000 mg) o lacosamida 200-400 mg iv. La elección dependerá del perfil de seguridad y de las comorbilidades del paciente.
• En pacientes que ya reciban FAC en su tratamiento habitual, revisar las dosis previas y completar hasta las dosis de carga indicadas.
• Si la crisis no cede, introducir un nuevo FAC a dosis de carga y contactar con la guardia de neurología.

SÍNTESIS Y CONSIDERACIONES FINALES:

La cirugía de la epilepsia refractaria representa uno de los escenarios de mayor complejidad en neuroanestesiología, no solo por las características intrínsecas de los pacientes —politerapia crónica, elevado riesgo basal de crisis y frecuente afectación de áreas elocuentes—, sino también por la diversidad de modalidades quirúrgicas y los distintos requerimientos de monitorización neurofisiológica^4,5.

El impacto de los FAC sobre la farmacocinética de los agentes anestésicos está bien documentado: los inductores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) aceleran el metabolismo hepático de opioides y relajantes neuromusculares, lo que puede generar necesidades de dosificación superiores a las habituales y dificultar el ajuste anestésico¹¹. La vigilancia electrocardiográfica preoperatoria es especialmente relevante con lacosamida, dado su efecto sobre el intervalo PR, y con carbamazepina por su potencial cardiotóxico¹⁰.

En lo que respecta a la monitorización neurofisiológica, la supresión de la actividad epileptiforme interictal por parte de los agentes anestésicos es el principal reto de la cirugía guiada por ECoG. La TIVA con propofol es la técnica de elección, dado que interfiere menos con el registro que los halogenados a concentraciones superiores a 1 CAM^5,12. La dexmedetomidina se ha consolidado como coadyuvante seguro en este contexto por su efecto sedante sin supresión de la actividad epileptiforme⁵.

La incorporación de la SEEG en la práctica clínica introduce un circuito asistencial de tres tiempos que exige una coordinación logística precisa entre los equipos de anestesiología, neurocirugía, neurología y reanimación. El TC craneal precoz tras la implantación —en ausencia de complicaciones, a las 2-3 horas del ingreso en URPA— es determinante para garantizar la seguridad del paciente y permitir el inicio inmediato de la monitorización en planta. La evidencia sugiere que la SEEG presenta una tasa de complicaciones menor que las técnicas con electrodos subdurales, con resultados equiparables en la localización del foco epileptógeno¹³.

La elaboración de protocolos institucionales multidisciplinares en cirugía de epilepsia ha demostrado mejorar la seguridad perioperatoria y reducir la variabilidad en la práctica clínica^4,14. La coordinación estrecha entre anestesiología, neurocirugía y neurología permite adaptar la técnica anestésica a las necesidades de monitorización de cada caso y optimizar el manejo de las complicaciones.

Cabe señalar que se trata de una revisión narrativa, no sistemática, por lo que no sigue un procedimiento reglado de búsqueda y selección de estudios y su alcance depende de la evidencia disponible y de su heterogeneidad, especialmente en lo referente a la SEEG, cuya experiencia clínica publicada es todavía incipiente y cuyos resultados a largo plazo serán objeto de análisis en los próximos años.

CONCLUSIONES

• La epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico requiere derivación precoz para evaluación quirúrgica multidisciplinar, dado que el tratamiento quirúrgico es superior al médico en pacientes bien seleccionados.
• El manejo anestésico perioperatorio debe personalizarse en función del tipo de cirugía y de la monitorización neurofisiológica empleada.
• Los FAC deben mantenerse hasta la mañana de la intervención; si la vía oral no es posible, los principales agentes disponen de formulación intravenosa con equivalencia 1:1.
• El ECG preoperatorio es obligatorio para todos los pacientes, con especial atención a los tratados con lacosamida.
• La cirugía guiada por ECoG exige evitar benzodiacepinas previamente al registro y preferir TIVA con propofol, opcionalmente complementado con dexmedetomidina.
• La SEEG requiere tres tiempos quirúrgicos con implicaciones anestésicas diferenciadas. La realización de un TC craneal precoz (2-3 horas postimplantación) con acompañamiento de equipo médico y de enfermería de reanimación, es un elemento de seguridad esencial.
• El tratamiento escalonado de las crisis postoperatorias —benzodiacepinas como primera línea y FAC a dosis de carga como segunda línea— debe ser conocido por todo el personal implicado en el cuidado perioperatorio de estos pacientes.

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ANEXOS

Tabla 1. Fármacos anticrisis endovenosos: