Aspectos prácticos para la planificación y la toma de decisiones en la cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS): revisión narrativa

 

AUTORES

1. María Eugenia Folgueral Corral. Médico Especialista en Urología. Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
2. Marta Guerra Lacambra. Médico Especialista en Urología Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.
3. Cristina Castán Torralba. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
4. Sara Pasamón García. Médico Especialista en Pediatría. Hospital San Pedro, Logroño, España.
5. Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria. Médico de Atención Continuada Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
6. Juan Miguel Morillas Molina. Médico Especialista en Medicina física y rehabilitación. Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.

RESUMEN

La cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) se ha consolidado como una técnica endourológica en el tratamiento de la litiasis renal. Sin embargo, su éxito clínico no depende únicamente de la destreza técnica durante el procedimiento, sino de una rigurosa planificación y de una adecuada toma de decisiones en cada una de las fases del proceso asistencial. Esta revisión narrativa analiza los aspectos prácticos esenciales para la selección de pacientes, la interpretación de la tomografía computarizada preoperatoria, la prevención y el manejo de las complicaciones infecciosas, así como la gestión de las innovaciones tecnológicas y de los escenarios anatómicos complejos, como el polo inferior desfavorable o las anomalías congénitas. El objetivo es ofrecer al cirujano una guía práctica para maximizar las tasas de aclaramiento litiásico y minimizar la morbilidad, individualizando cada indicación quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Cirugía intrarrenal retrógrada, ureteroscopia, litiasis renal, tomografía computarizada, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

Retrograde intrarenal surgery (RIRS) has become a cornerstone endourological technique for the management of kidney stones. However, its clinical success relies not only on technical intraoperative performance but also on rigorous surgical planning and sound clinical decision-making throughout all phases of patient care. This narrative review analyzes essential practical aspects regarding patient selection, preoperative computed tomography interpretation, prevention and management of infectious complications, and the management of technological innovations and complex anatomical scenarios, such as unfavorable lower pole anatomy and congenital renal anomalies. The aim is to provide clinicians with a practical guide to maximize stone-free rates while minimizing morbidity through an individualized surgical approach.

KEY WORDS

Retrograde intrarenal surgery, ureteroscopy, kidney calculi, tomography, x-ray computed, postoperative complications.

DESARROLLO DEL TEMA

La cirugía intrarrenal retrógrada (retrograde intrarenal surgery, RIRS) constituye una técnica endourológica mínimamente invasiva consolidada para el tratamiento de la litiasis renal. En las últimas dos décadas, el desarrollo de ureteroscopios digitales de menor calibre, la mejora de los dispositivos de acceso ureteral y la evolución de las fuentes de energía láser han permitido ampliar progresivamente sus indicaciones¹^˒².

Aunque inicialmente su utilización se limitaba al tratamiento de cálculos de pequeño tamaño, la experiencia acumulada y los avances tecnológicos han favorecido su aplicación en pacientes con litiasis de mayor complejidad y en situaciones clínicas seleccionadas. Además del tratamiento de la litiasis, la ureterorrenoscopia flexible desempeña un papel relevante en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma urotelial del tracto urinario superior y en la evaluación diagnóstica de determinados casos de hematuria³.

El éxito de la RIRS no depende exclusivamente de la ejecución técnica del procedimiento. La adecuada selección del paciente, una correcta planificación preoperatoria y la identificación de las limitaciones propias de la técnica constituyen factores determinantes para maximizar la tasa libre de litiasis y reducir la aparición de complicaciones.

Para la elaboración de esta revisión narrativa se realizaron búsquedas bibliográficas en PubMed y Google Scholar, complementadas con la consulta de las principales guías clínicas internacionales. Se priorizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios comparativos publicados preferentemente durante la última década.

El presente trabajo revisa los aspectos prácticos que condicionan la planificación de una cirugía intrarrenal retrógrada y pretende ofrecer al urólogo un marco práctico para optimizar la toma de decisiones en la práctica clínica⁴.

SELECCIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO A CIRUGÍA INTRARRENAL RETRÓGRADA:

La indicación de cirugía intrarrenal retrógrada debe basarse en una evaluación clínica individualizada que trascienda la mera carga litiásica e identifique aquellos escenarios en los que la técnica ofrece un equilibrio favorable entre eficacia y seguridad. Este enfoque adquiere especial interés en pacientes con fragilidad clínica, edad avanzada o elevada comorbilidad, en quienes un abordaje percutáneo puede asociar una mayor morbilidad perioperatoria⁵.

El manejo del paciente con obesidad merece una consideración específica. La evidencia disponible indica que un índice de masa corporal (IMC) elevado no reduce de forma independiente la tasa libre de cálculos (stone-free rate, SFR) ni prolonga significativamente el tiempo operatorio, por lo que la obesidad, por sí sola, no constituye una contraindicación para la realización de la RIRS.⁶ Frente a la litotricia extracorpórea (LEOC), limitada por la distancia piel-cálculo, y a la nefrolitotomía percutánea (NLPC), que puede plantear mayores dificultades relacionadas con el posicionamiento y el acceso percutáneo, la RIRS mantiene su viabilidad en este perfil de pacientes. No obstante, algunos estudios han observado que la obesidad grave o mórbida (IMC ≥35 kg/m²) se asocia con un incremento de las complicaciones posoperatorias, especialmente infecciosas, y con estancias hospitalarias más prolongadas, aspectos que deben considerarse durante la selección del tratamiento⁶.

La RIRS puede ofrecer ventajas en determinados pacientes con elevada comorbilidad, ya que utiliza la vía urinaria natural y evita el acceso transrenal necesario para la NLPC. Este abordaje se asocia con un menor riesgo de sangrado perioperatorio y de transfusión, así como con una recuperación habitualmente más rápida y una menor estancia hospitalaria⁵^˒⁷.

Una vez establecida la indicación clínica, el siguiente paso consiste en determinar si la anatomía de la vía urinaria y las características de la litiasis permiten alcanzar un resultado satisfactorio mediante este abordaje. Para ello, la tomografía computarizada sin contraste constituye la prueba de imagen de referencia para la planificación preoperatoria, al proporcionar información detallada sobre la carga litiásica, su localización y la anatomía del sistema colector¹.

PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) PREOPERATORIA:

Una vez establecida la indicación clínica de cirugía intrarrenal retrógrada, la tomografía computarizada sin contraste (TCSC) constituye la herramienta fundamental para planificar el procedimiento, ya que proporciona información anatómica y radiológica que condiciona la estrategia quirúrgica y permite estimar la probabilidad de éxito. Antes de la intervención, la evaluación sistemática de la TCSC debe incluir cuatro aspectos fundamentales: la carga litiásica, la densidad del cálculo, la anatomía del sistema colector y la presencia de anomalías estructurales¹.

La carga litiásica, valorada mediante el diámetro máximo, la multiplicidad y, cuando es posible, el volumen tridimensional, constituye uno de los principales predictores de fragmentos residuales tras la RIRS. Asimismo, la densidad media del cálculo, expresada en unidades Hounsfield (UH), se ha asociado con una mayor resistencia a la fragmentación láser y con tiempos quirúrgicos más prolongados, por lo que puede condicionar la estrategia de litotricia empleada⁸.

La valoración de la anatomía pielocalicial representa otro elemento clave de la planificación preoperatoria, especialmente en los cálculos localizados en el polo inferior. Entre los parámetros anatómicos descritos, el ángulo infundibulopélvico (IPA) es el predictor con mayor respaldo en la literatura. Un IPA marcadamente agudo, asociado a una longitud infundibular aumentada, puede dificultar la deflexión del ureterorrenoscopio flexible y reducir la probabilidad de alcanzar un estado libre de cálculos. ⁹ En estos casos, la anatomía debe integrarse junto con la carga litiásica, las características del paciente y la experiencia del cirujano para individualizar la indicación de la RIRS e informar al paciente sobre la posible necesidad de procedimientos adicionales.

La tomografía computarizada con contraste no se recomienda de forma rutinaria para la planificación de la RIRS. Su utilización puede resultar útil en situaciones seleccionadas en las que se requiera una caracterización anatómica más detallada para la planificación quirúrgica¹.

OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA DE LA RIRS:

Manejo de la terapia antitrombótica y antiagregante:

La valoración preoperatoria del tratamiento antitrombótico debe formar parte de la planificación de la RIRS e individualizarse según el riesgo hemorrágico del procedimiento y el riesgo tromboembólico del paciente. Desde el punto de vista quirúrgico, la RIRS se considera un procedimiento de bajo riesgo hemorrágico¹^˒¹⁰.

La evidencia disponible indica que la suspensión sistemática del tratamiento antitrombótico antes de una RIRS no es necesaria en todos los pacientes. En pacientes seleccionados, el tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) en monoterapia puede mantenerse sin un incremento clínicamente relevante de las complicaciones hemorrágicas. En cambio, el manejo de los antagonistas de la vitamina K, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) y la doble antiagregación debe individualizarse en función del riesgo tromboembólico, del tratamiento prescrito y de la estrategia anestésica prevista¹⁰.

La planificación perioperatoria debe realizarse de forma coordinada con Anestesiología y, cuando sea necesario, con el especialista responsable del tratamiento antitrombótico, siguiendo las recomendaciones de los protocolos locales¹⁰.

Estrategia microbiológica preoperatoria y prevención de complicaciones infecciosas:

Un urocultivo vesical negativo no excluye la presencia de colonización bacteriana del tracto urinario superior ni del cálculo, fenómeno conocido como disociación o mismatch microbiológico. Diversos estudios han demostrado que el cultivo de orina piélica y el cultivo del cálculo presentan una mayor capacidad para predecir las complicaciones infecciosas posoperatorias que el urocultivo vesical convencional. No obstante, su obtención sistemática continúa siendo controvertida y no forma parte de la práctica habitual en la mayoría de los centros¹¹^˒¹².

En la práctica clínica, un urocultivo negativo permite realizar la profilaxis antibiótica perioperatoria de acuerdo con las recomendaciones de las guías clínicas y los protocolos locales. Por el contrario, ante un urocultivo positivo, la intervención debe posponerse hasta completar un tratamiento antibiótico dirigido y lograr el control de la infección. Aunque la necesidad de confirmar posteriormente un cultivo negativo continúa siendo objeto de debate, la persistencia de bacteriuria tras un tratamiento dirigido se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas, por lo que numerosos grupos recomiendan disponer de una orina estéril antes de la cirugía¹^˒¹³.

La valoración preoperatoria debe integrar, además, los principales factores asociados a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas, entre ellos los antecedentes de infección urinaria o piuria, la diabetes mellitus mal controlada, la obesidad, una elevada carga litiásica y la permanencia prolongada de un catéter ureteral. La identificación de estos pacientes permite extremar las medidas preventivas y planificar un seguimiento posoperatorio más estrecho¹².

CONSIDERACIONES TÉCNICAS E INNOVACIÓN QUIRÚRGICA:

Vaina de acceso ureteral (UAS): indicaciones y utilización selectiva:

La utilización de la vaina de acceso ureteral (UAS) debe individualizarse según las características del paciente y del procedimiento. Aunque su empleo continúa siendo objeto de debate, la evidencia disponible no demuestra una mejora consistente de la tasa libre de cálculos (stone-free rate, SFR) cuando se utiliza de forma sistemática.¹⁰^˒¹⁴.

No obstante, la UAS ofrece ventajas técnicas bien establecidas. Facilita las entradas repetidas del ureteroscopio, mejora el drenaje de la irrigación y favorece el control de la presión intrarrenal, lo que puede facilitar el desarrollo del procedimiento, especialmente cuando se prevén cirugías prolongadas, una elevada carga litiásica o la necesidad de múltiples accesos al sistema colector. Asimismo, cuando se considera necesaria, el pre-stenting facilita su inserción y reduce la probabilidad de lesión ureteral durante la colocación¹⁰.

Estrategia de litotricia y plataformas láser:

La elección de la plataforma láser constituye un elemento importante de la planificación intraoperatoria; sin embargo, la evidencia actual sugiere que la estrategia de litotricia y la selección de los parámetros de emisión influyen más sobre el resultado del procedimiento que el tipo de láser empleado. La configuración de la energía, la frecuencia y la duración del pulso debe adaptarse a las características del cálculo y a la estrategia quirúrgica prevista¹⁰.

Los estudios comparativos entre el láser Holmium:YAG (Ho:YAG) y el láser de fibra de tulio (TFL) no han demostrado diferencias clínicamente relevantes en la tasa libre de cálculos ni en la incidencia global de complicaciones. No obstante, el TFL presenta algunas ventajas físicas, como una menor retropulsión y la posibilidad de emplear fibras de menor calibre, lo que puede facilitar la irrigación y preservar parcialmente la capacidad de deflexión del ureteroscopio en situaciones anatómicas complejas¹⁵.

Presión intrarrenal y seguridad térmica:

El control de la presión intrarrenal constituye uno de los principales determinantes de la seguridad durante la RIRS. La elevación mantenida de la presión favorece el reflujo pielovenoso y pielolinfático, mecanismos implicados en la aparición de complicaciones infecciosas, especialmente en procedimientos prolongados o realizados en pacientes con factores de riesgo previos¹⁰.

Del mismo modo, la seguridad térmica depende del equilibrio entre la energía liberada, el tiempo de activación del láser y la eficacia de la irrigación. La evidencia experimental recomienda evitar activaciones continuas prolongadas y mantener un adecuado flujo de irrigación para minimizar el incremento de la temperatura intrarrenal¹⁶.

¿Cuándo detener la cirugía? Estrategia de RIRS en dos tiempos (staged RIRS):

La decisión de finalizar el procedimiento antes de completar la eliminación de toda la carga litiásica constituye una parte esencial de la toma de decisiones intraoperatorias. El incremento del tiempo quirúrgico se asocia de forma consistente con un mayor riesgo de complicaciones, particularmente infecciosas¹⁰.

En la práctica clínica, cuando la combinación de tiempo operatorio, presión intrarrenal, visibilidad, sangrado o carga litiásica residual compromete la seguridad del procedimiento, resulta preferible finalizar la intervención, asegurar un drenaje adecuado de la vía urinaria y completar el tratamiento en un segundo tiempo quirúrgico¹⁰.

Derivación urinaria al finalizar la intervención:

La colocación de un catéter ureteral al finalizar una RIRS no debe considerarse un gesto sistemático. En procedimientos no complicados, con adecuada permeabilidad ureteral y bajo riesgo obstructivo, la omisión del stent puede realizarse de forma segura en pacientes seleccionados¹⁰.

Por el contrario, la derivación urinaria continúa estando indicada cuando existen lesiones ureterales, edema significativo, procedimientos prolongados, necesidad de completar el tratamiento en un segundo tiempo, carga litiásica residual relevante o situaciones con mayor riesgo infeccioso u obstructivo¹⁰.

LÍMITES ANATÓMICOS Y ANOMALÍAS ESTRUCTURALES EN LA RIRS:

La eficacia y seguridad de la cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) dependen de la arquitectura del sistema colector renal. Las variantes anatómicas congénitas o las configuraciones caliciales desfavorables representan límites técnicos en endourología, lo que obliga a adecuar la estrategia quirúrgica y a valorar sus indicaciones y resultados frente a otras alternativas terapéuticas.

6.1. Riñón en herradura y ectopia pélvica: tasas de éxito, retratamientos y complicaciones

El abordaje de la urolitiasis en anomalías de fusión o migración embrionaria modifica la anatomía habitual debido a la rotación del parénquima y a una vascularización frecuentemente múltiple.

La cirugía intrarrenal retrógrada constituye una alternativa terapéutica factible en pacientes seleccionados con riñón en herradura o ectopia renal. No obstante, las particularidades anatómicas de estas anomalías pueden dificultar el acceso al sistema colector, reducir la tasa libre de cálculos y aumentar la necesidad de procedimientos adicionales, por lo que la indicación debe individualizarse en función de la anatomía, la carga litiásica y la experiencia del cirujano¹⁰.

Riñón en herradura (HSK):

Las series publicadas muestran que el riñón en herradura ofrece un escenario más favorable para el tratamiento endourológico que la ectopia pélvica. La RIRS consigue elevadas tasas de estado libre de cálculos y mantiene un perfil de seguridad favorable, con predominio de complicaciones menores (Clavien-Dindo I–II)¹⁷.

Los principales factores asociados a un menor éxito terapéutico son una elevada carga litiásica, diámetros superiores a 15–20 mm y la localización en el cáliz inferior. Asimismo, la escala CROES Score ha mostrado una adecuada capacidad para predecir el éxito del procedimiento en esta anomalía¹⁸.

Ectopia pélvica renal (PEK):

El tratamiento de la litiasis en el riñón ectópico pélvico suele ofrecer resultados menos favorables que en el riñón en herradura debido a la posición ectópica renal y a las alteraciones del sistema colector y del trayecto ureteral, que pueden dificultar el acceso retrógrado. La RIRS constituye una alternativa mínimamente invasiva en pacientes cuidadosamente seleccionados, aunque presenta menores tasas de estado libre de cálculos y una mayor necesidad de procedimientos adicionales que en otras anomalías renales¹⁹.

En pacientes con elevada carga litiásica o anatomía especialmente compleja, puede ser necesario considerar otras alternativas terapéuticas, como la nefrolitotomía percutánea o los abordajes laparoscópicos. La elección del tratamiento debe individualizarse según las características anatómicas, la carga litiásica y la experiencia del cirujano²⁰.

El polo inferior como límite anatómico: ángulo infundibulopélvico, longitud y anchura infundibular:

Las variantes anatómicas del sistema pielocalicial en riñones normoposicionados constituyen el límite técnico más frecuente de la RIRS, especialmente en el tratamiento de los cálculos del polo inferior. Su valoración se basa fundamentalmente en el ángulo infundibulopélvico (IPA), la longitud infundibular (IL) y la anchura infundibular (IW).

El ángulo infundibulopélvico (IPA) como factor predictor:

Entre los parámetros anatómicos evaluados, el ángulo infundibulopélvico (IPA) es el que dispone del mayor respaldo como predictor de los resultados de la RIRS en cálculos del polo inferior⁹. Un metaanálisis de 13 estudios mostró que los pacientes libres de cálculos presentaban un IPA medio de 52° ± 9°, frente a 39° ± 7° en aquellos con fragmentos residuales⁹.

Aunque diversos estudios han sugerido que un IPA inferior a 30°–41° se asocia con una menor probabilidad de éxito, la certeza global de la evidencia continúa siendo limitada debido a la heterogeneidad metodológica.⁹ Desde el punto de vista técnico, un ángulo muy agudo obliga a mantener una deflexión máxima y sostenida del ureteroscopio flexible, dificultando la maniobrabilidad instrumental y el aclaramiento espontáneo de fragmentos residuales¹.

Papel de la longitud (IL) y la anchura infundibular (IW):

A diferencia del IPA, la longitud y la anchura infundibular muestran una capacidad predictiva mucho menos consistente. Aunque un infundíbulo largo y estrecho podría dificultar la navegación endoscópica desde un punto de vista anatómico, los estudios disponibles no han demostrado de forma consistente una asociación independiente entre estos parámetros y el estado libre de cálculos tras la RIRS²¹. En consecuencia, actualmente no pueden considerarse predictores anatómicos robustos.

Heterogeneidad metodológica y limitaciones de la evidencia:

La interpretación de la literatura sobre la anatomía del polo inferior debe realizarse con cautela. Aunque el ángulo infundibulopélvico constituye el parámetro anatómico con mayor respaldo como predictor del éxito de la RIRS, la evidencia disponible presenta una importante heterogeneidad metodológica. Los diferentes métodos de medición, la ausencia de una evaluación anatómica estandarizada y las distintas definiciones de estado libre de cálculos dificultan la comparación entre estudios e impiden establecer un umbral anatómico universal²¹^˒²².

Complicaciones asociadas a la dificultad técnica y la presión intrarrenal:

Forzar los límites de la RIRS en anatomías desfavorables o malformaciones congénitas puede incrementar la complejidad técnica y la morbilidad del procedimiento. Los datos del registro internacional FLEXOR muestran una incidencia global de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias tempranas cercana al 12%, predominando el sangrado, las lesiones ureterales y las complicaciones infecciosas, cuya frecuencia aumenta en procedimientos prolongados y con mayor carga litiásica²³.

La elevación de la presión intrarrenal constituye uno de los principales mecanismos implicados en estas complicaciones.²⁴ Las intervenciones técnicamente complejas suelen requerir tiempos operatorios más prolongados y una irrigación mantenida, circunstancias que pueden favorecer un aumento de la presión intrarrenal y el desarrollo de reflujo pielovenoso y pielolinfático, facilitando la translocación bacteriana y aumentando el riesgo de complicaciones infecciosas, especialmente en pacientes con factores predisponentes o cultivos positivos previos¹²^˒²⁴.

Efectividad comparativa frente a alternativas quirúrgicas en escenarios complejos:

La delimitación de las indicaciones de la RIRS en anatomías complejas requiere contrastar sus resultados con los de otras alternativas terapéuticas y valorar la probabilidad de alcanzar un aclaramiento completo con una morbilidad aceptable.

En el riñón en herradura, la RIRS y la nefrolitotomía percutánea (PCNL) alcanzan tasas de aclaramiento similares; no obstante, el abordaje retrógrado suele asociarse a una mayor necesidad de retratamientos a cambio de una menor invasividad y estancia hospitalaria¹⁷.

En el riñón ectópico pélvico, la anatomía limita con frecuencia la eficacia de la RIRS, por lo que ante una elevada carga litiásica o anatomías especialmente complejas, la PCNL o los abordajes laparoscópicos pueden ofrecer mayores tasas de estado libre de cálculos en una única intervención.¹⁹^˒²⁰.

En consecuencia, la anatomía desafiante no debe interpretarse como una contraindicación absoluta, sino como un factor que modifica el equilibrio entre eficacia, invasividad y necesidad de procedimientos complementarios. La elección del tratamiento debe individualizarse según la carga litiásica, la anatomía específica, las expectativas de aclaramiento y la experiencia del equipo.

LÍMITES TECNOLÓGICOS Y DURABILIDAD DEL INSTRUMENTAL EN LA RIRS:

El éxito técnico y la sostenibilidad de la cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) no dependen únicamente de los factores anatómicos del paciente, sino también de las limitaciones inherentes al instrumental empleado. La evolución de los ureteroscopios flexibles, el desarrollo de las vainas de acceso ureteral y la creciente preocupación por la durabilidad y los costes del material condicionan el rendimiento real de la técnica y forman parte de la toma de decisiones en la práctica clínica.

Ureteroscopios flexibles digitales frente a fibra óptica: repercusión clínica de la evolución tecnológica:

La transición desde los ureteroscopios flexibles de fibra óptica hacia los sistemas digitales con tecnología Chip-on-the-Tip ha supuesto una mejora significativa en la calidad de la imagen endoscópica. Sin embargo, el impacto de esta evolución tecnológica sobre los principales resultados clínicos continúa siendo limitado.

Los metaanálisis disponibles no han demostrado diferencias clínicamente relevantes en la tasa libre de cálculos (stone-free rate, SFR), la incidencia global de complicaciones ni la estancia hospitalaria al comparar ambas plataformas.²⁵^˒²⁶. La evidencia sí sugiere una posible reducción del tiempo operatorio con los ureteroscopios digitales, probablemente relacionada con la mejor resolución de la imagen y una mayor eficiencia durante la litotricia, aunque esta observación procede de un número reducido de estudios comparativos y requiere confirmación²⁵.

En conjunto, la elección entre sistemas digitales y de fibra óptica parece influir más en la ergonomía y la eficiencia del procedimiento que en los resultados clínicos finales.

Vainas de acceso ureteral (UAS): repercusión sobre el control de la presión intrarrenal y evolución tecnológica:

Las vainas de acceso ureteral (UAS) se introdujeron con el objetivo de optimizar el flujo de irrigación durante la RIRS. Desde el punto de vista tecnológico, su principal beneficio demostrado consiste en favorecer el drenaje continuo de la vía urinaria y contribuir al control de la presión intrarrenal, reduciendo potencialmente el reflujo pielorrenal²⁷.

Aunque algunos metaanálisis han descrito una posible disminución de la fiebre y de las complicaciones infecciosas posoperatorias, la evidencia continúa siendo limitada y no ha demostrado de forma consistente una mejora de la tasa libre de cálculos respecto a los procedimientos realizados sin UAS²⁸.

La inserción de la vaina no está exenta de riesgos, especialmente lesiones ureterales por traumatismo mecánico o isquemia de la mucosa. La incidencia de estas complicaciones depende del calibre de la vaina, de las características del uréter y de la experiencia del cirujano²⁷. El pre-stenting favorece la dilatación pasiva del uréter y reduce el riesgo de lesión durante su colocación²⁹.

La evolución reciente de estos dispositivos ha dado lugar a vainas con aspiración activa y modelos con punta deflectable. Los estudios disponibles sugieren que estos sistemas podrían mejorar el aclaramiento inmediato de fragmentos y optimizar el control de la presión intrarrenal; sin embargo, la evidencia procede fundamentalmente de estudios comparativos no aleatorizados y resulta todavía insuficiente para recomendar su utilización sistemática²⁷.

Durabilidad del instrumental y ureteroscopios de un solo uso:

La fragilidad de los ureteroscopios flexibles reutilizables constituye uno de los principales límites tecnológicos de la RIRS, con repercusiones tanto asistenciales como económicas.

Un metaanálisis reciente estimó una tasa media de reparación cercana al 6,5 % por procedimiento, aunque la durabilidad mostró una elevada variabilidad entre centros y depende de múltiples factores relacionados con el instrumental, la técnica quirúrgica y los protocolos de reprocesamiento³⁰.

Los principales mecanismos de deterioro incluyen la pérdida de capacidad de deflexión, el daño del canal de trabajo y el desgaste progresivo de los sistemas de transmisión³⁰. La evidencia disponible indica que el empleo del láser durante maniobras de máxima deflexión, especialmente en el tratamiento de cálculos del polo inferior, representa uno de los factores que más contribuyen al deterioro del instrumental. Asimismo, el uso de fibras láser de mayor calibre o reutilizadas incrementa el riesgo de lesión del canal de trabajo.³⁰ Otros factores, como los ciclos repetidos de esterilización y una manipulación inadecuada durante el reprocesamiento, también reducen la vida útil de los ureteroscopios reutilizables³⁰.

Estas limitaciones han favorecido el desarrollo de ureteroscopios de un solo uso. La evidencia disponible indica que ofrecen resultados clínicos comparables a los reutilizables y pueden representar una alternativa especialmente útil en procedimientos complejos, anatomías desfavorables o centros con bajo volumen quirúrgico, donde los costes derivados de las reparaciones pueden comprometer su coste-efectividad.

En consecuencia, la elección del instrumental debe individualizarse considerando la complejidad del procedimiento, la disponibilidad tecnológica, el volumen asistencial del centro y el equilibrio entre rendimiento clínico y sostenibilidad económica.

CONCLUSIONES

La cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) constituye una técnica consolidada para el tratamiento de la litiasis renal, con elevadas tasas de éxito y un perfil de seguridad favorable cuando la indicación, la selección del paciente y la planificación preoperatoria son adecuadas.

La eficacia del procedimiento depende de la integración de múltiples factores. La carga y localización de la litiasis, la anatomía del sistema colector, las características clínicas del paciente y las limitaciones inherentes al instrumental condicionan tanto la complejidad técnica como la probabilidad de alcanzar un estado libre de cálculos y el riesgo de complicaciones.

Las innovaciones tecnológicas recientes, como los ureteroscopios digitales, las vainas de acceso con sistemas de aspiración o los dispositivos de un solo uso, aportan ventajas operativas en situaciones seleccionadas; sin embargo, la evidencia disponible no demuestra de forma consistente una mejoría de los principales desenlaces clínicos frente a las estrategias convencionales, por lo que su utilización debe individualizarse según las características del caso y la experiencia del centro.

En conjunto, los mejores resultados en la RIRS continúan dependiendo menos de la incorporación sistemática de nuevas tecnologías que de una adecuada indicación, una planificación preoperatoria rigurosa y una toma de decisiones intraoperatorias fundamentada en la evidencia disponible. Conocer los límites de la técnica y adaptar la estrategia quirúrgica a cada paciente constituye el principal elemento para optimizar los resultados clínicos y minimizar las complicaciones.

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