AUTORES
- Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
RESUMEN
La miastenia gravis (MG) supone un reto significativo en el manejo anestésico debido a la alteración de la transmisión neuromuscular y la variabilidad en la respuesta farmacológica. Presentamos el caso de una mujer de 62 años con MG generalizada que requirió colecistectomía laparoscópica urgente por colecistitis aguda complicada.
Se diseñó una estrategia anestésica individualizada basada en la minimización del uso de bloqueantes neuromusculares, monitorización neuromuscular cuantitativa y empleo de analgesia multimodal. La anestesia se indujo con propofol y remifentanilo, utilizándose rocuronio a dosis reducidas bajo monitorización TOF. Se implementó un enfoque multimodal analgésico con paracetamol, AINE y anestesia local infiltrativa.
La reversión con sugammadex permitió una recuperación neuromuscular completa y extubación segura en quirófano. El postoperatorio se cursó sin complicaciones respiratorias ni crisis miasténica.
Este caso pone de manifiesto la importancia de un enfoque anestésico personalizado y multimodal en pacientes con MG en contexto urgente.
PALABRAS CLAVE
Manejo anestésico, paciente, miastenia gravis, colecistectomía laparoscópica.
ABSTRACT
Myasthenia gravis (MG) represents a significant challenge in anesthetic management due to impaired neuromuscular transmission and variability in pharmacological response. We present the case of a 62-year-old woman with generalized MG who required urgent laparoscopic cholecystectomy for complicated acute cholecystitis.
An individualized anesthetic strategy was designed based on minimizing the use of neuromuscular blocking agents, quantitative neuromuscular monitoring, and the use of multimodal analgesia. Anesthesia was induced with propofol and remifentanil, and rocuronium was administered at a reduced dose under train-of-four (TOF) monitoring. A multimodal analgesic approach was implemented using paracetamol, NSAIDs, and local infiltrative anesthesia.
Reversal with sugammadex allowed complete neuromuscular recovery and safe extubation in the operating room. The postoperative course was uneventful, with no respiratory complications or myasthenic crisis.
This case highlights the importance of a personalized and multimodal anesthetic approach in patients with MG in an urgent setting.
KEY WORDS
Anesthetic management, patient, myasthenia gravis, laparoscopic cholecystectomy.
INTRODUCCIÓN
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina, lo que provoca una disminución funcional de la transmisión neuromuscular. Este defecto se traduce clínicamente en debilidad muscular fluctuante que puede afectar a la musculatura respiratoria y comprometer la ventilación. El manejo anestésico de estos pacientes es complejo debido a su sensibilidad aumentada a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, la respuesta impredecible a la succinilcolina y el riesgo elevado de insuficiencia respiratoria postoperatoria. A ello se añade la influencia de tratamientos crónicos como los anticolinesterásicos, que modifican la farmacodinámica de los relajantes musculares. En el contexto de cirugía urgente, estos retos se amplifican por la falta de optimización preoperatoria y la presencia de estrés inflamatorio, que puede precipitar descompensaciones neuromusculares. En este escenario, la implementación de estrategias de anestesia multimodal y monitorización avanzada adquiere especial relevancia1-9.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:
Mujer de 62 años, ASA III, diagnosticada de miastenia gravis generalizada (MGFA IIb) en tratamiento con piridostigmina y corticoides. Sin antecedentes recientes de crisis miasténica.
Presentación actual:
Ingresa por dolor abdominal, fiebre y signos inflamatorios compatibles con colecistitis aguda complicada. Se indica colecistectomía laparoscópica urgente tras inicio de antibioterapia.
Anestesia intraoperatoria:
El manejo anestésico se planteó con un enfoque individualizado orientado a minimizar la interferencia con la transmisión neuromuscular y reducir el riesgo de depresión respiratoria postoperatoria. Se estableció monitorización estándar junto con monitorización neuromuscular cuantitativa mediante train-of-four (TOF), considerada esencial en este tipo de pacientes.
La inducción anestésica se realizó con propofol y remifentanilo en perfusión continua, lo que permitió obtener condiciones adecuadas para la intubación orotraqueal sin necesidad inicial de bloqueantes neuromusculares. Esta estrategia se basa en la evidencia que apoya la posibilidad de evitar relajantes en determinados procedimientos laparoscópicos cuando se emplean dosis adecuadas de hipnóticos y opioides de acción ultracorta.
No obstante, durante la intervención y ante la necesidad de optimizar las condiciones quirúrgicas, se decidió administrar rocuronio a dosis reducidas (0.3 mg/kg), observándose una respuesta aumentada en comparación con pacientes sin MG. La administración se realizó de forma titulada y siempre guiada por monitorización neuromuscular, evitando acumulación del fármaco.
El mantenimiento anestésico se llevó a cabo mediante una técnica balanceada con sevoflurano a bajas concentraciones, asociado a remifentanilo en perfusión, lo que permitió una adecuada estabilidad hemodinámica y un rápido ajuste de la profundidad anestésica.
Especial relevancia tuvo la implementación de una estrategia de analgesia multimodal. Se administraron paracetamol intravenoso y un antiinflamatorio no esteroideo (dexketoprofeno), salvo contraindicación, con el objetivo de reducir el consumo de opioides intra y postoperatorios. Asimismo, el cirujano realizó infiltración local de anestésico en los puertos laparoscópicos, contribuyendo al control del dolor somático. Este enfoque multimodal resulta especialmente útil en pacientes con MG, ya que minimiza el uso de opioides y, por tanto, reduce el riesgo de depresión respiratoria.
La ventilación mecánica se ajustó para mantener normocapnia, evitando tanto la hipoventilación como la hiperventilación, que podrían afectar negativamente a la función muscular.
Al finalizar la cirugía, se procedió a la reversión del bloqueo neuromuscular mediante sugammadex a dosis de 2 mg/kg. Se objetivó recuperación completa de la transmisión neuromuscular (TOF >0.9), lo que permitió una extubación segura en quirófano tras confirmar adecuada ventilación espontánea, fuerza muscular suficiente y ausencia de afectación bulbar.
Curso postoperatorio:
La paciente ingresó en la unidad de reanimación para vigilancia estrecha, con especial atención a la función respiratoria. La evolución fue favorable, sin signos de debilidad muscular progresiva ni insuficiencia respiratoria.
Se reinició precozmente el tratamiento con piridostigmina y se mantuvo analgesia multimodal, evitando opioides sistémicos en la medida de lo posible.
Fue dada de alta a planta a las 24 horas y posteriormente a domicilio a las 72 horas.
DISCUSIÓN
El manejo anestésico de la MG requiere una comprensión profunda de la fisiopatología de la enfermedad y de la farmacología de los agentes anestésicos.
Uno de los aspectos clave es la respuesta alterada a los bloqueantes neuromusculares. La reducción del número de receptores de acetilcolina condiciona una mayor sensibilidad a los agentes no despolarizantes, lo que obliga a reducir dosis y utilizar monitorización cuantitativa1-9.
La introducción de sugammadex ha supuesto un cambio significativo en la práctica clínica, al permitir una reversión rápida y predecible del bloqueo inducido por rocuronio, incluso en pacientes con alteraciones neuromusculares.
Por otro lado, la analgesia multimodal desempeña un papel fundamental en estos pacientes. La reducción del uso de opioides disminuye el riesgo de depresión respiratoria y facilita una recuperación más rápida. La combinación de analgésicos no opioides y técnicas locales constituye una estrategia eficaz y segura.
Finalmente, la cirugía urgente añade complejidad al manejo, ya que el estado inflamatorio puede exacerbar la debilidad muscular. En este contexto, la optimización intraoperatoria adquiere un papel central1-9.
CONCLUSIONES
El manejo anestésico de pacientes con miastenia gravis en cirugía urgente debe ser individualizado y basado en:
- Uso prudente y monitorizado de bloqueantes neuromusculares.
- Empleo de sugammadex para reversión segura.
- Implementación de analgesia multimodal.
- Vigilancia estrecha de la función respiratoria.
Este enfoque permite minimizar complicaciones y mejorar los resultados clínicos.
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