Manejo avanzado de cura de heridas mediante la terapia de presión negativa. Artículo monográfico

3 febrero 2023

AUTORES

  1. Noelia Concepción Marco Ruiz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Yolanda Abad Frías. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Patricia Lorente Sánchez. Diplomada Universitaria en Enfermería. E.P.A. Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. Zaragoza. España.
  4. Elena Gracia Polo. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Torreramona.

 

RESUMEN

Introducción: La terapia de presión negativa es un sistema de cicatrización no invasivo y activo que utiliza una presión negativa localizada y controlada para estimular la curación de heridas de muy diferentes etiologías. Incrementa el tejido de granulación, mejora la perfusión sanguínea y reduce la tasa bacteriana. Actualmente es una buena opción para el tratamiento de heridas complejas.

 

PALABRAS CLAVE

Terapia de presión negativa, heridas complejas, terapia VAC.

 

ABSTRACT

Negative pressure therapy is a non- invasive healing system that uses an active and localized and controlled negative pressure to promote healing of different etiology wounds. It increases granulation tissue, improves blood perfusion and reduces bacterial rate. It is currently a good option for the treatment of complex wounds.

 

KEYWORDS

Pressure negative therapy, complex wounds, VAC therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Las heridas son un problema muy antiguo que se remonta a la época egipcia, en la cual ya quedaban reflejadas en sus papiros, pero a la vez se han convertido en un problema moderno y actual que genera un gran impacto a muchos niveles. Las heridas crónicas también conocidas actualmente como heridas de larga evolución o de difícil cicatrización, son aquellas cuya curación requiere de períodos prolongados, pues en seis semanas no han logrado su completo cierre por segunda intención y generan un complejo proceso de eliminación y reemplazo del tejido dañado1,2.

Se caracterizan por la nula o escasa presencia de curación espontánea, por lo que requieren de una adecuada valoración, tratamiento y posterior evolución para conseguir alcanzar de nuevo la integridad tisular1,3.

El tratamiento de estas es variable y costoso, y exige largas estancias en el hospital y una atención especializada por parte del personal de salud.

Se han desarrollado varios métodos quirúrgicos para dar solución a estas situaciones difíciles, estos incluyen injertos de piel, colgajos y transferencia de tejidos4,5. Existen otras modalidades denominadas terapias avanzadas como son espumas inteligentes, colágenos, terapia larval, laserterapia, entre otros. Dentro de estos métodos se encuentra la terapia de presión negativa (TPN) o subatmosférica4.

Antecedentes históricos:

El uso de vacío en el tratamiento de heridas se remonta a la Antigüedad. Ya en la medicina tradicional china se describe la utilización de ventosas en la piel para provocar hiperemia.

En 1841 Junod aplicaba presión negativa utilizando vasijas de cristal calentadas en la piel de los pacientes para estimular la circulación. Posteriormente se utilizaron dispositivos poco sofisticados como los aparatos de vacío de pared, que, a diferencia de los actuales, no garantizan presiones constantes.

En 1989 Louise Argenta y M. Marykwas aplicaron un apósito de espuma de poliuretano conectado a un dispositivo de succión para realizar estudios de curación en heridas de animales6 . Sin embargo este principio no se aplica a heridas abiertas hasta la década de los noventa.

En 1993 el traumatólogo alemán Wilhelm Fleischmann aplica una presión subatmosférica en 15 pacientes con fracturas expuestas reportando una “eficaz limpieza y acondicionamiento de las heridas con una marcada proliferación de tejido de granulación” sin infecciones óseas7.

La NPWTi (terapia de presión negativa con instilación) se introdujo en 1998 para el tratamiento con soluciones antisépticas o antimicrobianas de heridas infectadas no respondedoras a terapia convencional. Posibilita la administración intermitente de un volumen predeterminado de solución. Permitiendo que permanezca en el lecho de la herida durante un periodo de tiempo seleccionado por el usuario antes de que se reanude la presión negativa. Esta precisión adicional ha posicionado a la NPWTi como terapia de primera línea en el tratamiento de heridas complejas8.

Comprobada su eficacia en la lucha contra la infección son numerosos los trabajos que describen el empleo de la terapia con instilación intermitente en heridas infectadas, incluso con material protésico subyacente, principalmente en el ámbito de la Traumatología. En cirugía general y digestiva se ha descrito el empleo de la terapia en una ileostomía infectada y en caso de abdomen abierto asociado a pancreatitis9.

La terapia de presión negativa consiste en la aplicación en el lecho de la herida de una presión inferior a la atmosférica.

Es un sistema avanzado de cicatrización, dinámico y no invasivo que, ejerciendo una presión negativa local controlada sobre la herida, acelera la cicatrización de esta. Su técnica está basada en la colocación de unos apósitos especiales que actúan como material de relleno, pudiendo ser de espuma de poliuretano o gasa antimicrobiana entre otros y que hay que ajustar a la superficie y lecho de la herida en tamaño y forma, incluyendo tunelizaciones y áreas cavitadas10.

Puede aplicarse en sus dos modalidades:

  • Continua (se emplea en las primeras 48 horas para lograr el mayor despeje bacteriano y reducir el edema de la herida).
  • Intermitente (Por períodos de cinco minutos separados por intervalos de dos minutos para promover mayor tejido de granulación, ya que se estimula a la célula estresándola)11.

 

Se consigue de esta forma aplicar una presión controlada continua o intermitente, en un intervalo de valores de entre 50 y 125 mm HG. A causa de la presión el volumen de la espuma se reduce lo que da lugar a la extensión de las células, la contracción de la herida y la eliminación del líquido.

La base de esta técnica está en hacer progresar la herida crónica de la fase inflamatoria a la fase proliferativa.

El sistema está compuesto por un apósito (la mayoría de espuma de poliuretano, que suele ser de color negro o alcohol polivinilo, que suele ser de color blanco; puede llevar plata) o gasa. A este apósito, se conecta mediante un tubo flexible y una ventosa un sistema de vacío o bomba que será el encargado de generar el vacío.

El apósito queda fijado a la piel gracias a una película de poliuretano transparente que a su vez sella el sistema de vacío.

La bomba de vacío lleva incorporado un reservorio en el que se almacenará el exudado extraído durante la succión12.

El dispositivo se debe cambiar tres veces a la semana y apagar el dispositivo treinta minutos antes para evitar lesiones y dolor al retirar la esponja adherida a la herida. Si la esponja se pega a la herida instilar solución salina al apósito combinado con lidocaína si es necesario11,13.

La herida debe evaluarse detenidamente al inicio de la TPN y, a partir de entonces, cada vez que se cambie el apósito. Deben analizarse en cada evaluación de la herida:

  • Tamaño de la herida: longitud, anchura y profundidad.
  • Epitelización: cantidad y descripción. La epitelización es delgada y, frecuentemente de apariencia brillante o plateada y puede ser difícil de observar.
  • Tejido necrótico: tipo y cantidad. Utilizar la terapia en heridas con tejido necrótico con escaras está contraindicada. El tejido necrótico es un tejido desvitalizado y frecuentemente es de color negro o marrón, duro y seco. La TPN, junto con el ambiente autolítico creado por el film transparente, puede disminuir los esfacelos necróticos.
  • Exudados: tipo, cantidad y consistencia. Determinar si las características de exudado son coherentes con el tipo de herida y el exudado que cabe esperar. Los cambios significativos del exudado justifican la reevaluación de la herida.
  • Mal olor: presente/ausente. Es importante tener en cuenta que los líquidos corporales contenidos en un entorno cerrado durante un largo periodo de tiempo pueden presentar un olor desagradable. Dicho olor no es un signo directo de infección de la herida. Si el mal olor persiste se debe descartar la infección y, si fuera necesario, tratarla y aumentar la frecuencia de cambio de apósito hasta que el mal olor esté bajo control14.

 

Los beneficios de la TPN se obtienen fundamentalmente debido a dos principios y mecanismos básicos; el control del exudado y la estimulación local celular de la herida15,16,17.

Entre las ventajas de este sistema destaca el aumento del flujo local sanguíneo, la estimulación del proceso de granulación y la angiogénesis, el drenaje del exudado y la reducción del edema y colonización bacteriana15,17. El tratamiento con Terapia de presión negativa es eficaz también para acercar los bordes epiteliales de una herida por lo que es útil para reducir el tamaño de la lesión18.

Coste-efectividad:

De eficacia demostrada en heridas de diversa etiología su utilización ha sido algo dispar quizá por desconocimiento o la falsa creencia de que son terapias caras con escaso coste efectividad19,20.

Son una alternativa de tratamiento en heridas complejas o con grandes defectos cutáneos que permite reducir los tiempos de cicatrización y, por tanto, costes adicionales al conseguir disminuir las estancias hospitalarias, incluso evitándose en algunos casos, así como una menor incidencia de complicaciones que suelen asociarse a este tipo de lesiones sin que la calidad de vida se vea afectada19,21.

Con el fin de disminuir el tiempo de estancia intrahospitalaria en el manejo de heridas crónicas o agudas usando TPN se han propuesto diferentes dispositivos más prácticos y fáciles de usar que los puede manejar incluso el mismo paciente desde su hogar22. Los dispositivos portátiles tienen además la ventaja de que permiten a los pacientes recuperar precozmente su actividad habitual23.

Objetivos terapéuticos:

Entre los objetivos que se pretenden obtener con su aplicación se encuentran:

Eliminar el exceso de exudado, mantener el ambiente húmedo, reducir la carga bacteriana, favorecer la contracción de los bordes, mejorar la perfusión incrementando el flujo sanguíneo local, minimizar el dolor en el paciente, favorecer la granulación tisular, proteger de agresiones externas, minimizar el traumatismo en la herida, minimizar el traumatismo en la zona perilesional, disminuir los días de estancia hospitalaria, disminuir el número de curas al día y así la carga de trabajo del personal sanitario24.

Indicaciones y contraindicaciones:

Está indicada en heridas abiertas de difícil cicatrización, úlceras diabéticas, úlceras por presión, úlceras por estasis venosa, heridas agudas y traumáticas, heridas subagudas, incisiones dehiscentes, injertos por malla, colgajos, quemaduras de espesor parcial y preparación del lecho de la herida para injerto25,26.

Por el contrario está contraindicada en el caso de malignidad en la herida, úlceras neoplásicas, osteomielitis no tratadas, fístulas no entéricas inexploradas, presencia de tejido necrótico y de escara y exposición de órganos, vasos sanguíneos o injertos vasculares, tendones (hay que valorar y proteger previamente) y material de osteosíntesis25,27.

Precauciones:

Deberán tomarse en los pacientes que tienen:

  • Hemorragia activa.
  • Hemostasia difícil en la herida.
  • Qué se estén sometiendo a un tratamiento anticoagulante.
  • Cuando se coloca la espuma cerca de estructuras vitales; deben estar protegidas adecuadamente por la fascia o el tejido que las recubre u otras barreras protectoras.
  • Con vasos sanguíneos u órganos debilitados, irradiados y suturados.
  • En presencia de fragmentos óseos o bordes afilados, ya que podrían perforar las barreras protectoras de los vasos o los órganos28.

 

Complicaciones:

Durante el tratamiento con la TPN pueden surgir complicaciones. Alguna de las cuales provocarán que la terapia sea interrumpida por la propia bomba de vacío que nos avisará mediante un sistema de alarma. Dentro de las más comunes están:

Fuga (el film sellador no ha quedado sellado a la piel), esto puede ocurrir en zonas de pliegues, irregulares, cuando la piel no estaba bien seca antes de colocar el apósito o simplemente por el transcurso de las horas.

Obstrucción (en este caso habrá que comprobar el recorrido del tubo de drenaje por si estuviese acodado o las pinzas de clampaje del mismo acodadas).

Otras en relación con los problemas con la piel: Erosión/ maceración de la piel periulceral y tejido sano.

Úlcera por presión debido al apoyo sobre el tubo de drenaje.

Otro tipo de complicaciones: Sangrado y dolor29.

 

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