Manejo de la fisura anal

24 marzo 2023

AUTORES

  1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
  6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La fisura anal es una úlcera lineal localizada en cara posterior entre línea pectínea y margen anal. El diagnóstico es clínico y cursa con sintomatología que consiste en una proctalgia aguda incapacitante en relación a la defecación. El primer escalón terapéutico en la fisura anal aguda son las medidas higiénico-dietéticas. El tratamiento farmacológico con diltiazem al 2% o nitroglicerina (TNG) al 0.4% es el primer escalón terapéutico en fisura anal crónica. La esfinterotomía lateral interna (ELI) es el tratamiento más eficaz y el riesgo de incontinencia es bajo si se realiza con una correcta indicación y técnica. La toxina botulínica es una alternativa eficaz en pacientes con factores de riesgo de incontinencia.

PALABRAS CLAVE

Fisura anal, tratamiento.

ABSTRACT

Anal fissure is a linear ulcer located on the posterior face between the pectineal line and the anal margin. The diagnosis is clinical, and it presents with symptoms that consist of an acute disabling proctalgia in relation to defecation. The first therapeutic step in acute anal fissure are hygienic-dietary measures. Pharmacological treatment with 2% diltiazem or 0.4% nitroglycerin (TNG) is the first therapeutic step in chronic anal fissure. Internal lateral sphincterotomy (LIS) is the most effective treatment and the risk of incontinence is low if it is performed with the correct indication and technique. Botulinum toxin is an effective alternative in patients with risk factors for incontinence.

KEY WORDS

Anal fissure, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La fisura anal (FA) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en una Consulta de Cirugía General. A pesar de que disponemos suficiente evidencia científica, en la práctica diaria sigue habiendo cierta variabilidad en cuanto al algoritmo terapéutico.

La fisura anal es una úlcera lineal situada entre el margen anal y la línea pectínea. Habitualmente se localiza en el rafe posterior y da lugar a una clínica aguda de proctalgia intensa que aumenta con la defecación asociado a sangrado y que puede ser muy incapacitante limitando la calidad de vida de los pacientes. Se denomina aguda cuando presenta una evolución corta, no más allá de las 6-8 semanas y se maneja con medidas higiénico-dietéticas. Una vez transcurrido este tiempo, la podemos considerar como fisura crónica.

En el año 2017, en la Reunión Nacional de la Asociación Español de Coloproctología (AECP), se revisó el tema y se propuso un algoritmo terapéutico basado en la evidencia para la ayuda en cuanto a la toma de decisiones.

La fisura anal idiopática es uno de los problemas anorrectales más frecuentes en las Consultas de un cirujano general; sin necesidad de ser especialista en proctología. Es típica del paciente sano sin ninguna enfermedad asociada y está localizada en el 90% de los casos en línea media rafe posterior; aunque puede hacerlo en el anterior en el 10%. La fisura anal secundaria se localiza fuera de la línea media y se asocia a otras patologías bien establecidas: cáncer de ano, enfermedad de Crohn, tuberculosis, leucemia, ETS, SIDA etc. Ante una sintomatología o exploración atípica se aconseja descartar otros procesos y realizar pruebas complementarias para ampliar estudio (colonoscopia, biopsia) antes de iniciar el tratamiento.

A pesar de ser una afección tan frecuente, el origen etiopatogénico de la fisura anal no está claramente establecida. La teoría mecánica clásica como consecuencia del desgarro del anodermo por las heces duras y voluminosas que traumatizan la mucosa anal parece que es la más aceptada en la actualidad. Sin embargo, cuando revisamos la bibliografía, observamos que tan sólo el 25% de los pacientes presentan hábito estreñido e incluso en un 4-7% de los casos la diarrea aparece como antecedente. Otros factores etiopatogénicos, que pueden interrelacionarse, son las teorías de hipertonía e isquemia anal. La vascularización que atraviesa el esfínter anal interno (EAI) hipertónico se ve comprometida, con la consecuente hipoperfusión e isquemia.

Clínicamente los pacientes presentan crisis de proctalgia intensa asociada a estreñimiento y escasa hemorragia “rojo brillante” relacionada con la deposición. El diagnóstico es clínico cuando se objetiva una solución de continuidad superficial en rafe medio posterior con bordes bien definidos asociado a hipertonía esfinteriana. El tacto rectal estaría contraindicado por el dolor tan intenso y la reacción vagal que puede provocar.

MANEJO TERAPÉUTICO:

La finalidad del tratamiento consiste en reducir la hipertonía esfinteriana para así mejorar la vascularización y conseguir una cicatrización, curación de la fisura y prevenir las recurrencias1,2. Las mayorías de las fisuras agudas curan con tratamiento conservador.

1. Tratamiento higiénico-dietético. Medidas conservadoras:

Constituyen el primer escalón terapéutico tanto en la fase aguda como en la fase crónica3. A las recomendaciones habituales como abstención tabáquica, ejercicio físico moderado, correcto descanso hay que sumarle la aplicación de baños de asiento con agua templada para disminuir el tono del EIA y el dolor y evitar el estreñimiento, por lo que se debe aumentar el consumo de líquidos, garantizar una dieta rica en fibra y asociar ablandadores del bolo fecal4,5.

Evidencia:

  • Se recomienda seguir una dieta rica en fibra en la fase aguda de la FA, aportando unos 25-30 g/día.
  • Se recomienda mantener la ingesta de fibra como prevención de recaídas de la FA.
  • Se recomienda asociar suplementos de fibra (no laxantes) como tratamiento conservador de la FA.
  • Se recomienda la realización de baños de asiento con agua templada durante 10 minutos 2 veces al día y tras cada deposición.
  • No se ha demostrado que la asociación de ninguna sustancia al baño tenga beneficios, por lo que queda a criterio del especialista.

 

2. Tratamiento médico:

Existen diversos fármacos, como son los bloqueantes de los canales de calcio (CA), captopril y diltiazem principalmente, los donadores de óxido nítrico (trinitrato de glicerilo [NTG]) y la toxina botulínica (TB).

Los CA tienen un efecto similar que los nitratos tópicos, pero menos efectos secundarios, por lo que se pueden utilizar como tratamiento de primera línea. La gran ventaja de la nitroglicerina es su disponibilidad en forma de pomada comercializada y financiada (Rectogesic) por el sistema Nacional de Salud (SNS) La TB tiene resultados similares en curación a las otras terapias tópicas como tratamiento de primera línea y levemente mejores en cuanto a tasas de cicatrización como segunda línea después del tratamiento tópico6.

3. Tratamiento quirúrgico:

  • Dilatación anal. Técnica obsoleta y en desuso por el alto riesgo de incontinencia que puede llegar hasta el 56%7.
  • Esfinterotomía lateral interna (ELI). La ELI es el tratamiento quirúrgico de elección y se asocia con tasas de cicatrización de la fisura anal crónica claramente superiores en comparación con el tratamiento médico. Las tasas de cicatrización varían del 92 al 100%, siendo las de incontinencia temprana y tardía del 3,3 al 16%6.

 

La selección cuidadosa de los pacientes, la ausencia de problemas de continencia preoperatoria y la meticulosa técnica quirúrgica son necesarias para lograr unos buenos resultados. La tendencia actual es realizar la esfinterotomía «adaptada» (hasta la longitud de la fisura y no hasta la línea dentada como originariamente) y lateralmente, evitando hacerla en la cara posterior para minimizar la tasa de incontinencia secundaria a la deformidad en ojo de cerradura (key-hole deformity).

  • Anoplastia de avance. Tiene sentido en pacientes con riesgo de incontinencia, edad, multiparidad, trauma obstétrico, cirugía anorrectal y la persistencia de síntomas tras terapias conservadoras o esfinterotomía8. Consiste en el legrado de la zona y la realización de un calgajo de avance cutáneo piel y tejido celular subcutáneo tipo plastia V-Y romboidal con espesor de 1 cm que cubre todo el defecto de la fisura más allá del borde externo de la misma y que se sutura a la mucosa rectal. Tiene una mayor dificultad técnica que la ELI con tasas de curación similares; su principal efecto adverso en la necrosis o dehiscencia del colgajo que ocurre en un 5%9.
  • Recientemente ha surgido interés en otras terapias en fase de evaluación como el trasplante autólogo de tejido adiposo y la estimulación sacra/tibial posterior.

 

CONCLUSIONES

La ELI es el gold estándar en el tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica. Constituye el segundo escalón terapéutico tras el fracaso de la terapia farmacológica. Sin embargo, puede estar indicada como primer escalón en el caso de paciente joven con proctalgia aguda intensa que incapacita su actividad diaria y que han fracasado las medidas higiénicas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jensen SL. Maintenance therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med. 1987;80:296–8.
  2. Steele SR, Madoff RD. Systematic review: The treatment of anal fissure. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24: 247–57.
  3. Cross KLR, Massey EJD, Fowler AL, Monson JRT. The management of anal fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10 Suppl 3:1–7.
  4. Shafik A. Role of warm-water bath in anorectal conditions. The thermo sphincter reflex. J Clin Gastroenterol. 1993;16:304–8.
  5. Pinho M, Correa J. Do hot baths promote anal sphincter relaxation? Dis Colon Rectum. 1993;36:273–4.
  6. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003431.
  7. Beaty JS, Shashidharan M. Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29:30–7.
  8. Patel SD, Oxenham T, Praveen BV. Medium-term results of anal advancement flap compared with lateral sphincterotomy for the treatment of anal fissure. Int J Colorectal Dis. 2011;26:1211–4.
  9. Chambers W, Sajal R, Dixon A. V-Y advancement flap as first-line treatment for all chronic anal fissures. Int J Colorectal Dis. 2010;25:645–8.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos