Plan de cuidados de enfermería en paciente con signos de caquexia y desorientación. Caso clínico

5 abril 2024

AUTORES

  1. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  6. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería en paciente que es llevado al servicio de urgencia por su cuidadora principal, en situación de caquexia, deshidratación y desorientación. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el hospital, atendiendo a los diagnósticos desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, déficit del volumen de líquidos, confusión aguda y riesgo de cansancio del rol de cuidador

PALABRAS CLAVE

Planes de atención en enfermería, diagnósticos de enfermería, ancianos, deterioro clínico, caquexia.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan for a patient who is brought to the emergency department by his primary caregiver, in a situation of cachexia, dehydration and disorientation. During the nursing interview, Virginia Henderson’s 14 needs are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy. Objectives and interventions are proposed to be implemented during the hospital stay, based on the diagnoses of nutritional imbalance: intake inferior to needs, fluid volume deficit, acute confusion, and risk of caregiver fatigue.

KEY WORDS

Nursing care plans, nursing diagnoses, elderly, clinical deterioration, cachexia.

INTRODUCCIÓN

Paciente que fue atendido en urgencias por una celulitis y se acordó traslado al hospital con sección de geriatría y rehabilitación. La hija refiere que se encontraba bien, que iba mejorando hasta un día en el que le pusieron «una inyección» de un fármaco que, según ella, el servicio médico se niega a decirle cuál fue y a raíz de ese momento el paciente ha ido empeorando. Actualmente la hija refiere que ha disminuido la ingesta y ha solicitado el alta voluntaria «no le están haciendo nada para la debilidad que tiene» y porque «no le están mirando nada de lo de la cabeza», ya que según la hija tal vez hubiera podido sufrir un infarto cerebral.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

  • HTA.
  • Dislipemia.
  • Insuficiencia respiratoria crónica. En tratamiento con O2 domiciliario 15 horas/ día a 2 L de flujo desde 2011 y BiPAP desde Julio 2022 (con mala tolerancia).
  • EPOC en tratamiento con triple terapia.
  • Hernia discal C6-C7 intervenida.
  • Herpes Zoster.

 

Tratamiento actual en domicilio:

  • Aldactone 25mg 50 comprimidos recubiertos película 1 cada 1 día.
  • Seguril 40mg 30 comprimidos 3 cada 1 día.
  • Spiriva 18 mcg polvo para inhalación 1 inhalador + 30 cápsulas 1.0 cada.
  • Avamys 27,5 mcg/pulv 1 frasco 120 pulverizaciones suspens pulv nasal 1 cada 15 días.
  • Symbicort 160/4,5mcg/inh 120 dosis suspensión inhalatoria envase presión 2 cada 1 día 24 horas.
  • Zaldiar 37,5mg/325mg 20 comprimidos recubiertos 1.0 cada 8 horas.
  • Paracetamol 1.000mg 40 comprimidos 1.0 cada 8 horas.
  • Nolotil 575 mg 20 cápsulas 3 cada 1 día.
  • Orfidal 1mg 50 comprimidos 1.0 cada 8 horas.

 

Exploración física a su llegada:

Auscultación cardiaca: tonos cardiacos arrítmicos, no soplos ni extratonos. No hay presencia de dolor torácico ni cortejo vegetativo.

Auscultación pulmonar: hipofonesis generalizada.

Exploración abdominal: abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Murphy, Blumberg y Rovsing negativos. Refiere dolor en zona hipogástrica.

Exploración neurológica: Glasgow 15.; pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. Fuerza y movilidad de extremidades disminuidas con sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos.

Pulsos distales presentes. No signos de TVP, ni edemas en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

  • Bioquímica: glucosa 111, urea 73, creatinina 0.87, cloro 91, sodio 140, potasio 4.2, FG 80.
  • Hemograma: leucocitos 9200, neutrófilos 6700, linfocitos 1600, hemoglobina 12.1, plaquetas 210000.
  • Coagulación: INR 1.23, tiempo cefalina 32, tiempo protrombina 16.2, actividad protrombina 73
  • Análisis de orina: PENDIENTE.
  • ECG: sinusal, presencia de extrasístoles supraventriculares, no alteraciones en la repolarización.

 

Tratamiento:

  • Paracetamol.

 

Juicio clínico:

Paciente consciente, desorientado, caquéxico, escasamente colaborador.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Tensión Arterial: 116/66 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 72 ppm.

Saturación de oxígeno: 98% con O2. Portador de oxígeno 24 horas al día.

Taquipnea de 20 rpm.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Glucosa: 153 mg/dl.

Ingesta insuficiente.

Regular estado general, deshidratado y caquéctico.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

No alteraciones del ritmo deposicional.

No clínica miccional.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

No colaborador.

Dependiente.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

No valorable.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Dependiente

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Temperatura: 36,40 ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Dependiente.

NECESIDAD DE SEGURIDAD

Cuidador principal: hija (insatisfecha con los cuidados y atención recibidos).

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No valorable.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC1-3

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) relacionado con la incapacidad para absorber nutrientes, manifestado por ingesta inferior de las raciones diarias recomendadas (RDR).

NOC:

  • 1004 – Estado nutricional.
  • 1007 – Estado nutricional: energía.
  • 1009 – Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

 

NIC:

  • 1160 – Monitorización nutricional.
  • 1100 – Manejo de la nutrición.

 

Déficit del volumen de líquidos (00027) relacionado con la pérdida activa del volumen de líquidos, manifestado por piel y mucosas secas, debilidad y cambio en el estado mental.

NOC:

  • 1008 – Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

 

NIC:

  • 4120 – Manejo de líquidos/ electrolitos.
  • 4130 – Monitorización de líquidos.

 

Confusión aguda (00128) relacionado con edad superior a los 60 años y demencia, manifestado por creciente agitación e intranquilidad y fluctuación en la actividad psicomotora.

NOC:

  • 0920 – Nivel de demencia.
  • 0005 – Tolerancia a la actividad.

 

NIC:

  • 6460 – Manejo de la demencia.
  • 4310 – Terapia de actividad.

 

Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) relacionado por cuidados numerosos y complejos, duración de la necesidad de cuidados y curso imprevisible de la enfermedad.

NOC:

  • 2204 – Relación entre cuidador principal y el paciente.
  • 2202 – Preparación del cuidador familiar domiciliario.
  • 2506 – Salud emocional del cuidador principal.

 

NIC:

  • 7040 – Apoyo al cuidador principal.
  • 7140 – Apoyo a la familia.
  • 7960 – Intercambio de información de cuidados de salud.
  • 7400 – Orientación en el sistema sanitario.

 

EVOLUCIÓN

Tras realizar pruebas complementarias se descarta foco infeccioso en momento actual.

Dada la situación clínica y el deterioro físico, se decide ingreso en medicina interna.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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