Manejo de la isquemia arterial aguda en urgencias de hospital primario apoyado por la ecografía clínica

AUTORES

1. Asensio Martínez Pérez. Graduado en Medicina. FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).
2. Paula Asensio Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera Centro de Salud Teruel Centro, Teruel (España).
3. Sergio Cabañas Buj. Graduado en Enfermería. Enfermero Centro de Salud Teruel Centro, Teruel (España).
4. Irene Sevilla Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera Centro de Salud de Albacete, Albacete (España).
5. Adrián Tornos Francos. Graduado en Enfermería. Enfermero servicio de quirófano Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).
6. Guillermo Aragonés Quílez. Graduado en Enfermería. Enfermero Urgencias Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).

RESUMEN

La isquemia arterial aguda es una urgencia médica tiempo dependiente dónde rápida toma de decisiones puede salvar la vida del paciente. La rápida correlación clínica de los signos y síntomas, así como el apoyo de las técnicas de imagen disponibles, nos permite establecer la terapéutica de una manera precoz de cara a realizar una intervención óptima lo antes posible. En este caso, se trata de hacer énfasis en el uso de la ecografía clínica como herramienta de apoyo para su diagnóstico, sobre todo en Servicios de Urgencias donde es posible realizar un intervencionismo de manera urgente.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma, trombosis, ultrasonografía.

ABSTRACT

Arterial ischemia is a time-dependent medical emergency where rapid decision can save the patient’s life. The fast clinical correlation of signs and symptoms, as well as the support of available imaging techniques, allows us to establish therapy early in order to perform an optimal intervention as soon as possible. In this case, it is about emphasizing the use of clinical ultrasound as a support tool for diagnosis, especially in Emergency Services where it is possible to urgently perform an intervention.

KEY WORDS

Aneurysm, thrombosis, ultrasonography.

INTRODUCCIÓN

La isquemia arterial aguda de extremidad se denomina como la disminución aguda del flujo arterial en la misma, lo afecta directamente a la viabilidad de la extremidad y a largo plazo a la discapacidad asociada que puede suponer o incluso a la propia supervivencia del paciente¹. La enfermedad arterial periférica se ha asociado como factor predisponente de la isquemia arterial aguda.

Los signos y síntomas se pueden producir durante las dos primeras semanas desde el inicio del cuadro clínico para aplicar la denominación de isquemia arterial, existiendo una etapa crítica para la intervención dentro de las 12 primeras horas desde su instauración².

Existen dos causas principales para el desarrollo de la isquemia arterial aguda: la causa tromboembólica que se produce por una alteración contigua a la misma arteria, normalmente, por una placa de ateroma. En la mayoría de las ocasiones se presenta en una extremidad con enfermedad arterial periférica ya establecida como un avance de la patología en su curso crónico. Por otro lado, se puede presentar por un origen embólico, habitualmente desde el corazón, aunque también pueden ser causados por aneurismas o placas de ateroma proximales al sitio de oclusión que se distribuyen por los vasos sanguíneos generalmente a bifurcaciones o a pequeños vasos donde migran a las arteriolas³. También existen otras causas embolígenas como pueden ser la existencia de una cardiopatía previa con una lesión de una arteria proximal o un procedimiento quirúrgico o vascular.

DISCUSIÓN

Presentamos el caso de un varón de 56 años, que acude a nuestro servicio de urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución consistente en dolor, entumecimiento e impotencia funcional en la extremidad inferior izquierda, con una Escala Visual Analógica del dolor (EVA) de 10 puntos. El paciente presentaba unas constantes con una tensión arterial elevada (172/91), la frecuencia cardiaca era de 83 latidos por minuto, una saturación de oxígeno basal del 93% y una temperatura corporal axilar de 36.2ºC.

Como antecedentes personales relevantes el paciente era fumador activo, hipertenso, presentaba hipercolesterolemia y había tenido intervenciones quirúrgicas a nivel inguinal bilateral.

En la exploración física el paciente presentaba palidez y frialdad desde la rodilla hasta extremo distal de dedos de la extremidad inferior izquierda con impotencia funcional del mismo. También destaca la ausencia de pulsos a nivel poplíteo, pedio y tibial posterior. Además, el dolor intenso con la movilidad pasiva de la extremidad. En la extremidad contralateral se objetivaron pulsos distales conservados. Dada la clínica presente en nuestro paciente, se estableció precozmente la sospecha de isquemia arterial aguda como causa principal del cuadro.

Con la sospecha de isquemia arterial aguda, se realizó una ecografía clínica de ambas extremidades, objetivándose en la extremidad afecta una dilatación aneurismática sacular de la arteria poplítea de 30x30mm de diámetro anteroposterior con material ecogénico heterogéneo en su interior ocupando toda la luz y ausencia de flujo Doppler. En la extremidad contralateral se objetivó otro aneurisma poplíteo con trombo mural circular y luz vascular libre con flujo Doppler. En la analítica sanguínea básica, destacaba un D-Dímero de 34636 ng/mL. También se realizó un electrocardiograma a nuestro paciente que no mostró alteraciones significativas con el propósito de descartar una fibrilación auricular no conocida como desencadenante del cuadro. Al no contar nuestro centro con un servicio de Cirugía Vascular, se consultó con el servicio de Cirugía Vascular del Hospital de referencia, situado a más de 90 minutos, y se decidió traslado al mismo para tratamiento quirúrgico definitivo.

Nuestro paciente acudió con una urgencia médica de gran calado, donde la rápida actuación y manejo de los profesionales sanitarios es imprescindible⁴. La patología vascular se encuentra entre las principales enfermedades que se benefician de completar el estudio con la Ecografía Clínica⁵. El precoz diagnóstico de nuestro paciente de la Isquemia arterial del miembro inferior⁶, junto con una orientación de la etiología a través de la ecografía permitió un traslado más ágil y una intervención temprana en pos de evitar una complicación grave en el mismo y evitar el mayor número de secuelas posibles. Además, permitió descubrir que la patología era bilateral, dejando la pierna contralateral para intervenir en un segundo tiempo.

CONCLUSIONES

La isquemia arterial aguda es una patología frecuente en los Servicios de Urgencias. Tradicionalmente la ausencia de pulsos se ha comprobado de manera habitual con un aparato de Doppler portátil. Desde la aplicación de la ecografía clínica, se ha llevado a cabo una mejora de la capacidad diagnósticas por parte del médico de urgencias^7,8. En este caso, permite valorar de forma más completa la patología vascular de las extremidades, pudiendo ganar tiempo que puede ser vital, e incluso decidir la técnica quirúrgica a utilizar en estos casos tan tiempo-dependientes.

Es importante poner de manifiesto la importancia de la ecografía clínica de pie de cama en la patología vascular, en especial en Servicios de Urgencias carentes de Unidades hospitalarias de intervencionismo vascular. Esta prueba complementaria aumenta la rentabilidad diagnóstica, permitiendo identificar correctamente la etiología asociada y agilizar el traslado y la instauración del tratamiento médico-quirúrgico definitivo.

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