Manejo de la vía aérea en paciente politraumatizado

22 octubre 2023

AUTORES

María Serrano Orga. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Teresa Edo Hueso. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Ramón Pombo Mato. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La primera atención del paciente politraumatizado debe incluir la llamada “evaluación inicial”, caracterizada por un examen clínico rápido pero diligente, del manejo de la vía aérea, de las características de la ventilación, del estado circulatorio y neurológico, y de la exploración completa del paciente, lo que constituye el “ABCDE” del manejo inicial del paciente traumatizado.

En concreto, el manejo de la vía aérea (MVA) se inicia con una evaluación de la permeabilidad de la misma. Esta acción va en conjunto con la evaluación de la ventilación, ya que es frecuente que pacientes que presentan un problema a nivel torácico y a su vez tienen la vía aérea permeable, puedan tener una ventilación inadecuada.

Un manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de los pacientes traumatizados.

Dicho manejo se considera un procedimiento vital en la reanimación del paciente con traumatismo y tiene prioridad sobre cualquier otra condición

PALABRAS CLAVE

Vía aérea, accidente de tráfico, ventilación, oxigenación.

ABSTRACT

The first care of the polytraumatized patient should include the so-called “initial evaluation”, characterized by a rapid but diligent clinical examination of airway management, ventilation characteristics, circulatory and neurological status, and a complete examination of the patient, which constitutes the “ABCDE” of the initial management of the traumatized patient.

Specifically, airway management (AVM) begins with an evaluation of its patency. This action goes in conjunction with the evaluation of ventilation, since it is common that patients who have a problem at the thoracic level and in turn have a patent airway, may have inadequate ventilation.

Basic MVA maneuvers include foreign body removal (digitally or by aspiration), chin lift (sniffing position), and anterior displacement of the mandible.

Adequate airway management and good ventilation are essential for the survival and prognosis of trauma patients.

Such management is considered a vital procedure in the resuscitation of the trauma patient and has priority over any other condition.

KEY WORDS

Airway, traffic accident, ventilation, oxygenation.

DESARROLLO DEL TEMA

Las lesiones por causa externa (LCE) se definen como la alteración o daño que se produce en alguna parte del cuerpo, que pueden suceder de forma intencional o no. Este daño puede originarse por causas físicas, químicas o biológicas, pudiendo ser mortales o producir algún tipo de secuela. Las LCE, y dentro de ellas, la enfermedad traumática grave, suponen un importante problema de salud pública. Según los últimos datos, se consideran la sexta causa de mortalidad y la quinta de discapacidad en el mundo¹.

Dentro de ellas, los accidentes de tráfico son la causa más importante de muertes por causas externas mundialmente^1,2.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año, se estima que en el mundo mueren 1,2 millones de personas por accidente de tráfico y hasta 50 millones resultan lesionados o sufren algún tipo de discapacidad. Los accidentes de tráfico se han convertido en la principal causa de defunción entre los jóvenes de 15 a 29 años de edad. Por otra parte, la diferencia de sexos resulta muy evidente; en los últimos 10 años, por cada mujer que resultó herida grave, se registraron 2,6 hombres lesionados².

Su pronóstico depende de varios factores, como la gravedad y energía del traumatismo, la reserva fisiológica del paciente y la calidad y precocidad de los cuidados administrados³.

Tras una evaluación inicial precoz, precede una fase de monitorización, en la que se debe obtener información sobre presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y otros parámetros complementarios que sean de utilidad. Además, deben tomarse muestras de sangre para solicitar exámenes rutinarios, reseñándola alcoholemia en casos de accidentados por tráfico^3,4.

Durante la fase de reanimación, deben canalizar dos vías venosas, iniciando a continuación la administración de fluidos. Durante este período, deberán ser colocadas una sonda nasogástrica y una urinaria, según esté indicado en cada paciente.

El proceso de atención inicial del paciente politraumatizado grave termina con una evaluación secundaria, en la cual el paciente es examinado de forma completa, incluyendo la región dorsal, y se solicitan pruebas de imagen pertinentes según los segmentos corporales comprometidos⁴.

Las maniobras básicas de MVA incluyen la remoción de cuerpos extraños (digitalmente o mediante aspiración), levantamiento del mentón (posición de olfateo) y el desplazamiento anterior de la mandíbula. En el manejo básico inicial de la vía aérea, la ventilación con máscara en pacientes con traumas faciales importantes es difícil de realizar, por lo que se recomienda que sea llevada a cabo por dos operadores^4,5.

El objetivo de estas maniobras es mantener una adecuada oxigenación además de asegurar la vía aérea, en cuanto a evitar la aspiración de material gástrico o sanguíneo en el paciente que ha sufrido un trauma de características importantes⁴.

El propósito inicial es proporcionar la cantidad suficiente de oxígeno para prevenir un fallo orgánico, así como un daño neurológico que origine secuelas en el accidentado. El paciente traumatizado representa un difícil y complejo manejo de la vía respiratoria, sobre condiciones complejas, que influyen negativamente en el manejo de éste. La selección de la técnica y el dispositivo a emplear está dado por diversos factores; que van desde el lugar donde se encuentra el paciente, la urgencia de tratar, el estado de conciencia del paciente (consumo de drogas, estado de choque, hipoxemia), el tipo de trauma con o sin lesión de la misma vía aérea y la experiencia del profesional que se encuentre en la escena. El tiempo transcurrido desde el momento del traumatismo, hasta que el paciente llega al hospital son decisivos en la evolución y diagnóstico final del paciente⁶.

Un manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de los pacientes traumatizados⁷.

Dicho manejo se considera un procedimiento vital en la reanimación del paciente con traumatismo y tiene prioridad sobre cualquier otra condición, por esto se debe reconocer tempranamente cualquier tipo de obstrucción parcial o total, así como también la incapacidad para ventilar. Se debe prestar particular atención durante la evaluación inicial del paciente con trauma múltiple para asegurar que la aproximación a la vía aérea sea apropiada e individualizada según el caso⁷.

Disminuir el riesgo de aspiración:

Todo paciente de trauma inconsciente se considera con estómago lleno y posee un alto riesgo de broncoaspiración.

Sonda nasogástrica: Es un dispositivo útil para evacuar el estómago y disminuir la presión intragástrica. Su colocación es mal tolerada por el paciente consciente y no garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes con sospecha de lesión de base del cráneo, la sonda debe colocarse por la boca, y puede hacerse tras la intubación para descomprimir el estómago y proteger la vía aérea en la extubación o mientras el paciente continúa intubado⁷.

Mantener la vía aérea permeable:

La primera prioridad en la atención de todo paciente traumatizado, es el uso de cualquiera de los métodos de control de la vía aérea, que requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y laríngeo. La presencia de traumatismos, por otro lado, requieren del control simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra sin hiperextensión del cuello, lo que está contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea. Por ello, siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla⁸.

– MANUAL:

Extensión de la cabeza y elevación del mentón:

Se considera la maniobra básica para el manejo de la vía aérea en pacientes sin lesión cervical, además de la más recurrente en el soporte vital básico en el adulto.

Colocar la mano en la frente e incline suavemente la cabeza del paciente hacia atrás manteniendo libres su pulgar e índice para taparle la nariz si es necesaria la respiración boca a boca.
Retirar cualquier obstrucción visible líquida o sólida de la boca de la víctima.
Colocar la punta de los dedos de la otra mano bajo el vértice de la barbilla de la víctima y traccionar hacia arriba la mandíbula para elevar el mentón y abrir la vía aérea (Anexo I)⁸.

Desplazar la mandíbula:

Esta maniobra mantiene la posición neutra de la columna cervical frente a la sospecha de lesión y es la de elección en el contexto del paciente politraumatizado.

Colocar una mano a cada lado de la cabeza de la víctima, con los codos apoyados en la superficie en que se encuentra acostado el paciente.
Sujetar los ángulos del maxilar inferior y elevarlos con ambas manos.
Si los labios se cierran, retraer el labio inferior con el pulgar.
Esta técnica sin extensión de la cabeza es la maniobra inicial más segura para abrir la vía aérea en caso de sospecha de trauma de columna vertebral⁸.

– MECANICO BASICO:

Cánula orofaríngea.

Es un dispositivo semicircular que se utiliza para desplazar la base de la lengua hacia delante y aliviar la obstrucción de la vía aérea ocasionada por los tejidos blandos en el paciente con deterioro del sensitivo, además facilita la aspiración de secreciones y la ventilación con máscara. Están indicadas en pacientes obnubilados o inconscientes. Los dos tipos más comunes son la de Guedel que es tubular, y la de Berman que tiene canaletas a lo largo de los lados. Se debe seleccionar el tamaño adecuado, midiendo la longitud de la cánula con la distancia que separa la comisura labial del ángulo de la mandíbula⁹.

Cánula nasofaríngea.

Tiene el mismo objetivo que la cánula orofaríngea, su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo del vómito (generalmente más despiertos) pues es mejor tolerada por ellos. Para su colocación, el profesional mantiene la inmovilización alineada de la cabeza si existe traumatismo, y un segundo se arrodilla a nivel del tórax superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el orificio más grande, la vía menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga pólipos o fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia arriba⁹.

Obstrucción por cuerpos extraños.

Los métodos posturales explicados anteriormente suelen ser efectivos en la mayoría de los casos en los que la obstrucción de la vía aérea se produce por la relajación de los tejidos blandos. Si no se consigue permeabilizar la vía aérea, hay que localizar qué está causando la obstrucción.

Si detectamos un cuerpo extraño sólido en la boca lo retiraremos realizando un barrido digital. Se sacarán prótesis dentales rotas o desplazadas, a excepción de la dentadura postiza si se encuentra bien colocada, ya que ayuda a mantener los contornos de la boca y contribuye a crear un buen sellado para la ventilación.

La limpieza de las vías aéreas incluye la boca, la orofaringe y la tráquea, con ello se persiguen los siguientes objetivos:

Garantizar una adecuada ventilación.
Evitar la broncoaspiración (entrada de cualquier sustancia a las vías aéreas)¹⁰.

Evaluación vía aérea.

Una vez permeabilizada la vía aérea, hay que evaluar la respiración. Esto se realiza colocando el oído cerca de la boca del paciente (5 cm) y con la cabeza en dirección al tórax, para observar si este se eleva. Están implicados los sentidos de la vista, oído y el tacto para mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos⁹.

Mire:

Resumen de las maniobras para evaluar la respiración:

Movimientos del tórax (simetría).
Frecuencia respiratoria.
Uso de músculos del cuello, abdomen, brazos para respirar (anormal).
Cianosis (coloración azulada).
Fluidos o secreciones en la boca.
Trauma (cara, cuello, tórax).

Escuche:

Sonidos respiratorios al entrar o salir aire.
Ruidos anormales (estridor, sibilancias).
Puede o no hablar. Calidad de la voz.

Sienta:

Movimiento de aire en su mejilla.
Movimientos del tórax (con las manos).
Aire debajo de la piel del paciente, lo cual produce crepitación (con las manos).
Posición de la tráquea (con las manos).

Oxigenación.

En este tipo de pacientes, se necesita aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar concentraciones inspiradas de O2 por encima del 80-85% y en casos graves lo más cercano al 100%.

Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado tras realizar las maniobras básicas iniciales, como el caso de un paciente apneico con frecuencia ventilatoria<12 respiraciones por minuto, o posee una frecuencia ventilatoria por encima de 30 respiraciones por minuto, asociado a trastornos de la oxigenación como alteraciones sensitivas y cianosis, o saturación de oxígeno por debajo de 90%, el paciente requiere soporte con un dispositivo BVM (bolsa-válvula-mascarilla).

Este dispositivo es una bolsa autoinflable, de diferentes tamaños según la edad del paciente, con un volumen en adultos de hasta 1600cc. La mascarilla se coloca de manera que cubra la boca y la nariz del paciente, utilizando el puente de la nariz como guía para lograr una posición correcta.

Con dos reanimadores, se consigue mejores resultados en la ventilación y un mejor sellado, con lo que se evitan fugas^8,9.

BIBLIOGRAFÍA

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