Manejo de la vía subcutánea en el paciente con cuidados paliativos

20 marzo 2023

AUTORES

Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS María de Huerva.
Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III.
Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Fuente Norte.
Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Seminario.
María Blanca Vera Sáez-Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS San José Centro.
Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Seminario.

RESUMEN

El envejecimiento de la población hace que haya aumentado la esperanza de vida y, con ello, la incidencia de enfermedades crónicas y degenerativas, por lo que existe un mayor número de pacientes que requieren cuidados paliativos.

Para el control de síntomas, confort y calidad de vida en pacientes con cuidados paliativos, la vía subcutánea es una de las vías de elección, sobre todo si se encuentran en domicilio y ha habido una pérdida de la vía oral o ésta no es suficiente para el control sintomático.

Como personal sanitario, es importante conocer cuándo, cómo y para qué se usa la vía subcutánea.

PALABRAS CLAVE

Vía subcutánea, cuidados, indicación, técnica, fármacos.

ABSTRACT

The aging of the population means that life expectancy has increased and, with it, the incidence of chronic and degenerative diseases, which is why there is a greater number of patients requiring palliative care.

For the control of symptoms, comfort and quality of life in patients with palliative care, the subcutaneous route is one of the routes of choice, especially if they are at home and there has been a loss of the oral route or it is not enough to symptomatic control.

As healthcare personnel, it is important to know when, how and what the subcutaneous route is used for.

KEY WORDS

Subcutaneous route, care, indication, technique, drugs.

DESARROLLO DEL TEMA

El envejecimiento de la población, el aumento de la incidencia de enfermedades degenerativas y crónicas junto con una mayor esperanza de vida hace que cada día, el número de pacientes que requieren cuidados paliativos sea mayor. Los cuidados paliativos están diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y a sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal¹.

El dolor no controlado y otros síntomas afectan de manera importante a los pacientes que precisan cuidados paliativos, suponiendo estrés físico, psicológico, social y espiritual, y deterioro de la calidad de vida de los mismos¹.

La vía subcutánea es una de las cuatro vías parenterales que existen para la inyección de medicamentos. Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas. Sin embargo, las utilidades del acceso subcutáneo en el paciente terminal se han ampliado considerablemente en la atención primaria².

De esta forma, la utilización de la vía subcutánea en el paciente terminal está indicada en aquellas circunstancias en las que el paciente no puede tomar la medicación por vía oral o cuando los síntomas no están suficientemente controlados por esta vía².

Resulta tan efectiva como la vía intravenosa, pero con la ventaja de ser menos invasiva, por ello es considerada para algunos de elección para el control del dolor. Además de esto, la vía subcutánea supone una opción segura y sencilla para el paciente, permitiendo un mayor confort y con ello probablemente una mejor calidad de vida, siendo su coste menor¹.

Indicaciones^1,3,4:

Disfagia grave o pérdida de vía oral.
Atención a la agonía.
Deshidratación: náuseas, vómitos o diarreas persistentes.
Síntomas no controlados: dolor, agitación, náuseas, vómitos, diarrea, secreciones excesivas, convulsiones, disnea, tos, fiebre, sudoración.
Intolerancia a opioides orales y necesidad de dosis más altas.
Sedación paliativa.
Disminución de la consciencia.
Obstrucción intestinal no candidata a intervención.
Dificultad de acceso venoso.

Contraindicaciones^1,3,4:

Anasarca o edemas: puede disminuir la absorción del medicamento.
Poco tejido celular subcutáneo (menos de 1 cm).
Mala adaptación del paciente.
Claudicación de los familiares.
En el caso de hipodermoclisis: coagulopatía grave, shock, fallo circulatorio, sobrecarga hídrica, deshidratación severa, desequilibrio electrolítico severo.

Ventajas^1,3,4:

El tejido SC se extiende por casi toda la superficie corporal por lo que resulta fácilmente accesible, al contrario que otras vías como la venosa o intramuscular.
Es una vía cuyo inicio de acción es rápido ya que el tejido está altamente irrigado y presenta una biodisponibilidad del 90%, eliminando el metabolismo de primer paso hepático. La velocidad de absorción del fármaco es similar a la alcanzada por vía intramuscular e intravenosa, con picos plasmáticos en 15-30 minutos.
El tejido SC posee pocos receptores nociceptivos por lo que es poco doloroso.
Tiene gran capacidad de distensión de forma que admite volúmenes importantes.
Es una técnica segura y sencilla.
No es necesaria la colaboración del paciente.
No requiere hospitalización.
Mucha medicación disponible para la administración por vía SC.
No precisa heparinización.
Ofrece una comodidad relativa y autonomía para el paciente.
Pocos efectos secundarios y complicaciones.
Más coste-efectiva y más segura que la vía intravenosa.

Inconvenientes^1,3,4:

Complicaciones locales en un 5% de los casos: irritación local, infección local, edema, hematoma, induración. El manejo de estos efectos adversos suele ser: rotación del punto de inserción, cambio de la palomilla a 2-3 cm del punto anterior, masajeado de la zona, reducción de la velocidad de infusión (edema), uso de hialuronidasa.
Desconexión accidental.
Limitación de fármacos, por ejemplo, coloides, metamizol, diazepam.
Limitación del volumen administrado.

Material necesario⁵:

Guantes no estériles.
Solución antiséptica (clorhexidina, povidona yodada).
Gasas estériles.
Aguja tipo palomilla 23 – 25 G.
Tiras de aproximación y apósito transparente.
Suero fisiológico o agua para inyección.
Jeringas y agujas o infusor en su caso.
Medicación.

Zonas de inyección:

Para poder perfundir por vía subcutánea se necesita que el tejido subcutáneo presente un espesor de al menos 1-2.5 cm¹.

Las localizaciones anatómicas más frecuentemente utilizadas son la región infraclavicular, el abdomen, parte superior de los brazos y la cara anteroexterna del muslo. Las perfusiones continuas se realizan en abdomen⁴.

Hay que tratar de evitar zonas de piel irradiada, dañada, edematosa, inflamada o ulcerada, región axilar o mamaria y zonas de incisión quirúrgica⁴.

Técnica:

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles².

Después habría que elegir lugar de punción en función de si la finalidad va a ser la perfusión de medicamentos o la hidratación, y comprobar el espesor del tejido celular subcutáneo (1-2,5cm)⁴.

Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm².

Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano y colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba².

Fijar y cubrir la palomilla con un apósito transparente para poder vigilar las reacciones locales o la salida accidental de la aguja y por último comprobar que la vía es permeable con suero fisiológico⁴.

Tipos de administración:

La medicación se puede administrar de dos maneras:

En forma de bolos: hay que evitar volúmenes superiores a 2-3 ml por bolo. En caso de volúmenes mayores colocar más palomillas. No es necesario la dilución de los fármacos y tampoco es necesario heparinizar tras cada bolo, pero se recomienda la administración de 0.2-0.5ml de suero fisiológico para asegurar la dosis pautada del fármaco¹.

En este caso, no se mantienen constantes, produciéndose picos tras su administración, lo que aumenta el riesgo de sufrir efectos secundarios. Además, el efecto va disminuyendo hasta la siguiente dosis, con la posibilidad de reaparición de síntomas⁴.

En infusión continua mediante infusores: son dispositivos diseñados para infundir la medicación de forma constante y continua. Su uso permite la mezcla de fármacos y su infusión simultánea por vía subcutánea, y pueden ser elastoméricos (con mecanismo de balón), mecánicos (con mecanismo de resorte o jeringa) o electrónicos (con mecanismo de tipo peristáltico). En el caso del enfermo domiciliario será el infusor elastomérico el de elección⁶.

De esta forma se mantienen niveles plasmáticos constantes durante la administración⁴.

Infusores elastómeros:

Disponen de un reservorio o globo interior en el que se introduce la medicación. Este reservorio está fabricado de poliisopreno o caucho que crea una presión positiva continúa permitiendo la liberación de la medicación a una velocidad constante. El reservorio está conectado con el catéter del paciente a través de una conexión tipo luer-lock¹.

Son de un sólo uso, ligeros, pequeños y cómodos, de distintas duraciones (24 horas, 5 días o 7 días), distintas velocidades de infusión medidas en ml/hora, y distintos volúmenes medidos en ml (desde 48ml hasta 275ml). Así, el volumen total de llenado de un infusor de un día con un flujo de salida de 2,1 ml/h es de 50 ml (2,1 ml/h x 24 h)¹.

Para infusión continua de medicamentos se aconsejan 3 mL/min (180 mL/h) aunque algunos autores llegan a indicar hasta 7 mL/min (420 mL/h). Para hidratación del paciente, se recomiendan ritmos de infusión de 1 mL/min (60 mL/h) con un máximo de 2 mL/min (120 mL/h) o bolos de 500 mL en una hora; dos o tres veces al día¹.

Las limitaciones de volúmenes son de 1.5 L/ día por punto de infusión (1 mL/ min), hasta 3 L/ día repartidos en dos puntos de inyección¹.

Hay que calcular el volumen acumulado de los fármacos a administrar en función de sus presentaciones, completando la capacidad total del dispositivo con suero fisiológico o agua para inyección¹.

Ejemplo⁶: un paciente precisa 50 mg de cloruro mórfico, 5 mg de haloperidol y 30 mg de metoclopramida al día para el control de náuseas y dolor. Disponemos de una bomba elastomérica de 1 día con un flujo de salida de 2,1 ml/hora y un volumen de llenado de 50 ml.

Preparación:

Morfina 50 mg = 5 ampollas de cloruro mórfico al 1% de 1 ml = 5 ml.
Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml.
Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml.

En total, la medicación ocupa un volumen de 12 ml; el volumen de suero fisiológico que emplearemos para llenar la bomba son 38 ml de suero fisiológico (50 ml volumen total– 12 ml de medicación).

Cuando las necesidades de medicación son conocidas y estables, puede utilizarse un infusor de varios días. En el caso anterior, si disponemos de un infusor para 5 días con un flujo de salida de 1,5 ml/h y un volumen de llenado de 275 ml, la preparación se haría como sigue:

Morfina 50 mg/día = 250 mg/5 días = 25 amp 1% = 25 ml.
Haloperidol 5 mg/día = 25 mg/5 días = 5 amp = 5 ml.
Metoclopramida 30 mg/día = 150 mg/5 días = 15 amp = 30 ml.

En este caso la medicación ocupa un volumen de 60 ml, por lo que el volumen de suero fisiológico necesario para llenar por completo el dispositivo es de 215 ml (275- 60 ml).

Hipodermoclisis:

Es la administración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo. Es tan efectiva como la rehidratación intravenosa pudiéndose emplear para tratar la deshidratación moderada⁵.

La hidratación es sencilla y exenta de complicaciones, pero limitada a que la deshidratación provenga de una causa potencialmente reversible⁵.

Las zonas de punción recomendada son la zona pectoral, deltoides y el abdomen (la más utilizada)⁵.

Se puede hidratar con soluciones isotónicas como el suero fisiológico al 0.9%, pero se recomienda no usar soluciones hipertónicas (se relaciona con la aparición de edemas) ni hipotónicas (se relaciona con shock)⁵.

Los pacientes con cáncer avanzado no precisan de grandes volúmenes para su hidratación, entre 1000 y 1500 ml al día suelen ser suficientes para mantener una diuresis adecuada. Debemos adaptar estas al nivel de actividad y bienestar del paciente. El flujo debe oscilar entre los 20 y los 120 cc/hora⁵.

Cuidados generales⁴:

Es conveniente revisar diariamente la zona de inserción de la palomilla para la detección de problemas locales (eritema, induración, edema infección, hematoma) que comprometan la absorción de la medicación o la salida accidental de la palomita. Cambiar el punto de inserción de la palomilla cuando aparezcan estos problemas.
Vigilar la presencia de complicaciones como exceso de volumen de líquido, inserción muy profunda de la palomilla o infusión rápida.
Cumplir con los volúmenes máximos de bolos o infusión continua.
Informar a familia de los cuidados, complicaciones y mantenimiento.
El tiempo aproximado de duración de la inserción de la palomilla subcutánea es de 7 a 15 días.

Fármacos:

La mayoría de los medicamentos no tienen aprobada en su ficha técnica la administración por vía subcutánea, pero salvo excepciones, y en cuidados paliativos, aquellos medicamentos que tengan aprobada su administración por vía intramuscular, también se podrían utilizar por vía subcutánea. Los medicamentos que sí que la tienen aprobada son: morfina, buscapina, oxicodona, tramadol, bupivacaína, calcitonina¹.

Los más usados son: morfina, bromuro de hioscina o butilescopolamina, midazolam, metoclopramida y haloperidol. También se han empleado otros como: levomepromazina, furosemida, tramadol, ketorolaco, dexametasona, octeotrida, tramadol¹(anexo 1).

Algunas guías no aconsejan el uso de ciertos medicamentos por vía subcutánea como diazepam, metamizol, clorpromazina, proclorperazina, fenobarbital por la posibilidad de causar necrosis en el tejido, considerándose algunos hasta contraindicados¹.

A la hora de administrar varios fármacos a la vez, hay algunas combinaciones que no son compatibles¹ (anexo 2 y 3).

CONCLUSIONES

La vía subcutánea no solo resulta de interés ante la imposibilidad de la vía oral, sino en casos de dificultad de acceso venoso, siendo sus complicaciones más leves y menos relevantes.

La vía subcutánea presenta ventajas en su manipulación, mantenimiento, efectos adversos, facilidad de manejo y sencillez de la técnica que puede hacer prescindir de un personal cualificado específico. Además de esto, se suma la ventaja económica y la mejora de la calidad de vida del paciente. Por todo ello, resulta un campo de estudio de interés en la actualidad, teniendo en cuenta la situación cada vez más frecuente de enfermedades crónicas con aumento de la esperanza de vida de los pacientes y mayor necesidad de cuidados paliativos.

Es necesaria más investigación en el campo de los cuidados, ya que es una vía infrautilizada a pesar de las múltiples aplicaciones y ventajas que presenta tanto para pacientes como para profesionales, siendo un procedimiento seguro, bien tolerado y de bajo coste.

BIBLIOGRAFÍA

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Botella Dorta C. Administración parenteral de medicamentos: la vía subcutánea. Técnicas en Atención Primaria. 2004.
Vázquez Mascato A, Hernández Tuda C, Rivera González MG, Maestro Saavedra FJ. El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la atención primaria. Cadernos de atención primaria. 2010;17(2):108–11.
Auría Genzor G, Cabrero Claver AI, Narvión Carriquiri A, Ortega Riba V, Puértolas Güerri Y. Guía de práctica clínica para el manejo de la vía subcutánea. 2020.
Maestro Saavedra J E-MCS. Utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos [Internet]. 1aria.com. [citado el 9 de febrero de 2023]. Disponible en: https://1aria.com/images/entry-pdfs/la-via-subcutanea-en-cuidados-paliativos.pdf
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08

ANEXOS

Anexo 1 ⁵: