AUTORES
- Daniel Otero Romero (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Miguel Gasós García (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Álvaro Lagos de los Reyes (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Sofía Fontana Escartín (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Nazaret Fernández Fernández (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Javier Torcal Guerrero (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
RESUMEN
Introducción: Las fístulas nefrointestinales son comunicaciones anómalas infrecuentes entre el sistema colector renal y el tracto digestivo. Su etiología se clasifica en espontánea, destacando complicaciones urológicas como la litiasis renal infectada y la pionefrosis, y en traumática o iatrogénica. Las fístulas pielocolónicas son la presentación más común (60% de los casos). El proceso patogénico suele implicar una inflamación crónica que progresa desde el riñón, atravesando la cápsula renal hasta perforar la pared intestinal.
Objetivo: Estandarizar el manejo de las fístulas nefrointestinales a partir de una revisión actualizada de la bibliografía publicada.
Resultados: El diagnóstico temprano y la identificación del mecanismo patogénico (generalmente iniciado por obstrucción urinaria e infección) de las fístulas nefrointestinales son determinantes. Las estrategias de manejo estandarizadas varían según la etiología primaria y el estado clínico del paciente, requiriendo en la mayoría de los casos el control de la infección, el drenaje y, frecuentemente, la resolución quirúrgica de la fístula y del órgano urológico afectado.
Conclusión: Aunque la incidencia de las fístulas nefroentéricas ha disminuido gracias a las mejoras diagnósticas y terapéuticas, continúan siendo una complicación grave. La estandarización de su manejo mediante protocolos basados en la evidencia actual es fundamental para optimizar el abordaje clínico, reducir la morbilidad y mejorar el pronóstico de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE
Fístula nefrointestinal, fístula pielocolónica, pionefrosis, litiasis renal, manejo urológico.
ABSTRACT
Introduction. Nephrointestinal fistulas are infrequent abnormal communications between the renal collecting system and the digestive tract. Their etiology is classified as spontaneous, highlighting urological complications such as infected kidney stones and pyonephrosis, and as traumatic or iatrogenic. Pyelocolic fistulas are the most common presentation (60% of cases). The pathogenic process usually involves chronic inflammation that progresses from the kidney, crossing the renal capsule until it perforates the intestinal wall.
Objective. To standardize the management of nephrointestinal fistulas based on an updated review of the published literature.
Results. Early diagnosis and identification of the pathogenic mechanism (generally initiated by urinary obstruction and infection) of nephrointestinal fistulas are decisive. Standardized management strategies vary according to the primary etiology and the patient’s clinical status, requiring, in most cases, infection control, drainage, and frequently, surgical resolution of the fistula and the affected urological organ.
Conclusion. Although the incidence of nephroenteric fistulas has decreased thanks to diagnostic and therapeutic improvements, they continue to be a serious complication. The standardization of their management through evidence-based protocols is fundamental to optimize the clinical approach, reduce morbidity, and improve the prognosis of these patients.
KEY WORDS
Nephrointestinal fistula, pyelocolic fistula, pyonephrosis, kidney stones (renal lithiasis), urological management.
INTRODUCCIÓN
Las fístulas nefrointestinales o nefroentéricas representan una comunicación anómala entre el sistema colector renal y el tracto digestivo. Se trata de una entidad clínica poco común cuya incidencia ha disminuido progresivamente gracias a la mejora en el diagnóstico urológico y el tratamiento eficaz de las patologías. 1
Desde el punto de vista epidemiológico, las fístulas pielocolónicas son las más frecuentes, constituyendo aproximadamente el 60% de los casos, seguidas en orden decreciente por las formas pieloduodenales, renogástricas y reno-yeyunales.
Aunque la enfermedad puede afectar a pacientes de cualquier edad, es más habitual en adultos jóvenes o de mediana edad. No existe una predilección clara por un sexo determinado o por un lado del cuerpo, presentándose con una incidencia similar en ambos riñones1,2.
La etiología de estas fístulas se clasifica generalmente en formas espontáneas y traumáticas. En las formas espontáneas1 el proceso primario es de origen urológico, destacando la litiasis renal infectada (especialmente los cálculos coraliformes), la pionefrosis, la pielonefritis xantogranulomatosa y los tumores renales, mientras que las formas traumáticas se deben a lesiones por heridas penetrantes abdominales y traumatismos cerrados. Además, se ha descrito un aumento de fístulas iatrogénicas secundarias a procedimientos endoscópicos, cirugía mínimamente invasiva y, de forma notable, como complicación de la nefrolitotomía percutánea2,3.
La etiopatogenia de la fístula nefrointestinal implica un proceso de inflamación o supuración crónica que progresa desde el riñón hacia los órganos vecinos1,4,5.
El mecanismo patogénico se inicia habitualmente con una obstrucción urinaria e infección que genera una pionefrosis. El proceso inflamatorio rompe la cápsula renal y se disemina como una perinefritis que, favorecida por la gravedad, busca el camino de menor resistencia. La atrofia de la grasa perirrenal se considera un requisito previo para que se establezcan adherencias firmes entre el riñón y el intestino. Finalmente, la necrosis tisular por presión o infección persistente termina por perforar la pared intestinal, estableciendo la comunicación fistulosa2–5.
El objetivo de este artículo es estandarizar el manejo de las fístulas nefrointestinales a partir de la bibliografía publicada actualmente.
MATERIALES Y MÉTODO
Se ha realizado una revisión bibliográfica centrada en la etiología, diagnóstico y manejo de las fístulas nefrointestinales. La búsqueda de información se efectúa en las principales bases de datos electrónicas, tales como PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Para la estrategia de búsqueda, se emplean términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave libres, destacando: «nephroenteric fistula», «nephrocolic fistula», «medical treatment» y «surgical treatment».
Debido a la rareza de esta patología se ha ampliado la búsqueda a fechas posteriores a 1980. Se han priorizado aquellos procedentes de revistas indexadas en el primer y segundo cuartil (Q1/Q2) del Journal Citation Reports, aunque dado lo infrecuente de esta patología la revisión se ha basado en publicaciones de casos clínicos.
RESULTADOS
Diagnóstico de las fístulas nefrointestinales:
Dada la ausencia de síntomas patognomónicos, el éxito diagnóstico depende de un elevado índice de sospecha clínica y de una estrategia de imagen multimodal. Las modalidades de diagnóstico dependen de la forma de la presentación ya que una parte no despreciable de las fístulas nefrointestinales se presentan como abdomen agudo siendo dificil de diferenciar en las pruebas de imagen la causa exacta de la patología abdominal.
Presentación no urgente:
En pacientes con una evolución crónica de patología renal litiásica o infecciones recurrentes, el diagnóstico se puede realizar mediante la combinación de las distintas pruebas.
La Tomografía Computarizada (TC) parece haberse establecido como el gold standard para demostrar la naturaleza, localización y extensión de la fístula. Los hallazgos diagnósticos pueden incluir la presencia de gas dentro de las cavidades caliciales (neumaturia), la atrofia de la grasa perirrenal como requisito previo, la identificación de litiasis coraliformes y la visualización directa del paso de contraste renal hacia el lumen intestinal1–5.
Por otro lado tenemos la pielografía tanto retrógrada como anterógrada. La pielografía retrógrada demostró el trayecto fistuloso en aproximadamente el 64% de los casos, siendo crucial en riñones con anulación funcional donde la urografía intravenosa suele ser insuficiente. La pielografía anterograda, realizada mediante punción percutánea, resultó ser el método de elección más eficaz en años recientes para confirmar la comunicación cuando el uréter está ocluido4,6–9.
Se pueden realizar estudios digestivos que nos pueden ayudar a orientar el diagnóstico. La colonoscopia y el enema de bario son herramientas complementarias que nos pueden orientar en la identificación del orificio fistuloso en el tracto digestivo (especialmente en colon descendente y duodeno) y a su vez nos ayuda a descartar patología digestiva primaria como neoplasias o diverticulitis2,3,6.
También se dispone de alternativas fáciles y económicas como puede ser la administración oral de carbón activado o colorantes como el azul de metileno que al pasar a orina puede hacernos pensar en este tipo de complicación. Si bien, tiene un valor limitado ya que el propio azul de metileno se excreta por orina dando un tinte verde que puede ser dar lugar a confusión.
Presentación aguda:
En el escenario de urgencia, el diagnóstico suele ser fortuito durante la evaluación de un cuadro de abdomen agudo o sepsis de origen urinario.
La clínica característica es una triada de dolor en el flanco, fiebre y piuria (60-70% de los casos), o estados más graves de shock séptico con hipotensión y encefalopatía.
La TC urgente al igual que en el apartado anterior es la herramienta clave para detectar complicaciones críticas como abscesos retroperitoneales o retrorrenales, flemones lumbares y, en casos excepcionales, neumoperitoneo o neumoretroperitoneo secundario a la perforación intestinal por el impacto de un cálculo renal (conocido como síndrome de Lorenzi)7,10.
En el caso de presentar fistulización a la piel (fístulas nefro-colo-cutáneas), la inyección de contraste a través del orificio cutáneo puede permitis visualizar la comunicación con el riñón y el colon1,6,11.
Tratamiento:
El manejo de esta patología es complejo y no hay evidencia suficiente que permita estandarizarlo, haciendo que cada paciente presente unas necesidades únicas que requieren de un manejo multidisciplinar en el que intervengan tanto urólogos, cirujanos, radiólogos y médicos del aparato digestivo.
Lo que va a condicionar el manejo va a ser la forma de presentación y la estabilidad hemodinámica del paciente.
Fase No Urgente (Manejo Electivo y Programado):
En los casos de diagnóstico electivo, el objetivo principal es la resolución definitiva de la comunicación fistulosa y de la patología urológica de base.
El tratamiento de elección parece ser la cirugía radical en la que se puede realizar una nefrectomía total asociada a la escisión del trayecto fistuloso y la reparación del segmento intestinal afectado, especialmente en riñones con anulación funcional o destrucción parénquimatosa grave por pionefrosis o litiasis coraliforme.
Se puede optar por ralizar una reparación intestinal simple en la que se realice un cierre primario del defecto intestinal o una resección intentando preservar el riñón en aquellos pacientes en los que la función renal sea normal. En estos casos parece que se puede optar por una fistulectomía con reparación primaria del sistema colector renal. El uso de endoprótesis (stents) ureterales internos también ha mostrado éxito en casos seleccionados para permitir la cicatrización sin cirugía radical2–4,6–8,12.
Fase Urgente (Manejo de la Sepsis y Complicaciones Agudas):
En el escenario de urgencia, la actuación cambia. Es primordial la resucitación hemodinámica y el control del foco como en cualquier caso de sepsis instaurando antibioterapia de amplio espectro con cobertura para microorganismos tanto del tracto digestivo como del genitourinario.
En presencia de abscesos retroperitoneales o colecciones purulentas, el drenaje percutáneo guiado por imagen puede ser la primera línea de tratamiento para estabilizar al paciente antes de una cirugía definitiva11–13.
En pacientes en estado crítico o con planos anatómicos distorsionados por una inflamación masiva, se prefirió un abordaje en dos tiempos: primero, drenaje de la colección perinefrítica; y meses después, la nefrectomía diferida.
Ante la perforación colónica aguda o cuando la viabilidad del tejido intestinal era dudosa debido a la infección, se optó por la exteriorización del colon (colostomía) en lugar de la anastomosis primaria para minimizar el riesgo de dehiscencia y nueva sepsis.
El uso de tubos de nefrostomía percutánea permitió el control inmediato de la vía urinaria, reduciendo la presión en el sistema colector y facilitando la resolución de la pionefrosis aguda2,6–8,14.
CONCLUSIÓN
Las fístulas nefrointestinales destacan por ser una patología extremadamente infrecuente y que debido a su forma de presentación es de dificil diagnóstico. Es raro tener una sospecha clínica clara debido a la inespecificidad de los síntomas que presenta y en ocasiones el diagnóstico es intraoperatorio secundario a una complicación que precisa una intervención quirúrgica urgente. Está claro que en el manejo de estas fístulas es necesario el trabajo en un equipo multidisciplinar debido a la afectación de distintos órganos y la necesidad de integrar a distintos especialistas en su resolución.
DECLARACIÓN DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen intereses financieros conocidos ni relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo presentado en este artículo.
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