Manejo de las formas leves de los estados hipertensivos del embarazo. Hipertensión arterial gestacional y preeclampsia leve

AUTORES

1. Clara Sáez Ibarra. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza.
2. Irene Ruiz Adelantado. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
3. Lorenzo Alarcón García. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
4. Laura Noguera Alonso, Laura. Facultativo Especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza.

RESUMEN

Los estados hipertensivos del embarazo abarcan un amplio abanico de patologías de distinta gravedad con una fisiopatología común, la insuficiencia placentaria que a su vez produce una disfunción endotelial sistémica. De esta manera, las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas.

El diagnóstico de preeclampsia se basa en la asociación de hipertensión arterial con proteinuria o alteración de las arterias uterinas en ultrasonografía doppler. En cuanto al tratamiento se centra en el control tensional con diferentes opciones farmacológicas, siendo necesarios controles frecuentes tanto maternos como del bienestar final.

Siempre se informará de signos de alarma de evolución a formas graves y se finalizará la gestación ante la presencia de complicaciones, ya que la finalización de la gestación es el tratamiento definitivo de los estados hipertensivos asociados a la gestación.

PALABRAS CLAVE

Placenta, hipertensión, preeclampsia, proteinuria, ultrasonografía doppler.

ABSTRACT

Hypertensive states of pregnancy cover a wide range of pathologies of different severity with a common pathophysiology, placental insufficiency, which in turn produces systemic endothelial dysfunction. In this way, the clinical manifestations can be very varied.

The diagnosis of preeclampsia is based on the association of arterial hypertension with proteinuria or alteration of the uterine arteries on Doppler ultrasonography. Regarding treatment, it focuses on blood pressure control with different pharmacological options, requiring frequent check-ups for both maternal and final well-being.

Warning signs of progression to severe forms will always be reported and pregnancy will be terminated in the presence of complications, since termination of pregnancy is the definitive treatment of hypertensive states associated with pregnancy.

KEY WORDS

Placenta, hypertension, preeclampsia, proteinuria, doppler ultrasonography.

DESARROLLO DEL TEMA

Las diferentes patologías hipertensivas durante el embarazo y/o puerperio se agrupan bajo el nombre de trastornos hipertensivos del embarazo. Aunque la etiología y los riesgos asociados son diferentes en cada una de ellas, el enfoque diagnóstico y terapéutico es similar¹.

La incidencia varía mucho en función de la localización geográfica y la población estudiada. En los llamados países desarrollados la incidencia está en torno al 1-2% de las gestantes, aumentando hasta el 10% en zonas asociadas a déficits nutricionales importantes².

Fisiopatología:

Aunque la fisiopatología de la preeclampsia es heterogénea y los mecanismos implicados no están del todo claros, se puede asegurar que la placenta tiene un papel fundamental en la patogénesis de esta enfermedad. Sin embargo, la alteración de la placenta no explica por si sola todo el síndrome clínico ya que se ha visto que hay una susceptibilidad individual que viene dada por otros factores asociados.

Por ello, podemos agrupar los factores implicados en la fisiopatología de la preeclampsia en tres grandes grupos:

– Factores placentarios: se produce una implantación anómala de la placenta ya que las células del trofoblasto infiltran la porción decidual de las arterias espirales pero no de las arterias miometriales. En consecuencia, las arterias miometriales no sufren los cambios necesarios para llevar a cabo una gestación normal, resultando en una perfusión insuficiente y, por tanto, hipoxia e isquemia placentaria. Como mecanismo compensatorio, para mantener la perfusión placentaria se produce un aumento de la presión arterial.

– Factores maternos: factores genéticos, inmunológicos…

– Factores endoteliales: se produce disfunción endotelial caracterizada por un aumento de la permeabilidad capilar, aumento del tono vascular y trombosis plaquetar. En consecuencia, se activan una serie de mecanismos vasoactivos (prostaciclinas, tromboxano A2, óxido nítrico, factores angiogénicos y proangiogénicos…) que se agotan por hiperestimulación, dando lugar a un vasoespasmo generalizado.

En conclusión, la implantación anómala de la placenta produce una isquemia placentaria que causará disfunción endotelial sistémica en la madre por un lado y a un retraso en el crecimiento en el feto³.

Manifestaciones clínicas:

La clínica asociada a la preeclampsia viene dada por la disfunción endotelial sistémica, dando lugar a diferentes manifestaciones en función de qué órgano esté más afectado.

– Sistema cardiovascular: se produce vasoconstricción e hipoperfusión. La mayoría presentan función ventricular izquierda hiperdinámica, resistencias vasculares sistémicas normales o elevadas y volumen plasmático normal. En casos graves, puede haber resistencias vasculares sistémicas muy elevadas, reducción de hasta el 40 % del volumen plasmático y función ventricular muy deprimida.

– Alteraciones renales: puede haber oliguria y proteinuria secundarias a endoteliosis glomerular, con disminución de la excreción de sodio y del aclaramiento de urea y creatinina.

– Alteraciones hematológicas: se produce trombocitopenia por hiperagregación plaquetaria. También puede asociar hemólisis e hipercoagulabilidad, estando aumentado el riesgo de coagulación vascular diseminada.

– En las formas más graves puede producirse transaminitis y dolor en hipocondrio derecho debido a necrosis hepatocelular, ruptura hepática con infartos masivos, convulsiones, hemorragia cerebral, fotopsias, escotomas o ceguera cortical transitoria y edema pulmonar⁴.

Clasificación:

Antes de hablar de la clasificación, es importante conocer las siguientes definiciones:

Se define hipertensión arterial gestacional como aquella en la que en dos o más determinaciones separadas por 6 horas la paciente presenta una tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg.

Se define proteinuria en el embarazo como la presencia de proteínas ≥ 300 mg en orina de 24 horas o índice proteína/creatinina ≥ 0.3 en muestra aleatoria de orina. El índice proteína/creatinina negativo descarta proteinuria.

Se considera que el doppler de arterias uterinas es patológico cuando el índice de pulsatibilidad medio es mayor del percentil 95 según las tablas de referencia⁵.

Ahora clasificaremos los estados hipertensivos del embarazo de la siguiente manera (no hablaremos de las formas más graves):

1. Hipertensión crónica:

– Presente antes del inicio de la gestación o antes de la semana 20 de gestación.

– Diagnosticada después de la semana 20 pero que persiste más de 12 semanas postparto.

2. Hipertensión inducida por el embarazo:

– Hipertensión gestacional: hipertensión después de la semana 20 de gestación, sin proteinuria, sin otro criterio de preeclampsia grave y con doppler de arterias uterinas normal². Debemos tener en cuenta que puede corresponder a preeclampsia en fase precoz, hipertensión transitoria (si desaparece dentro de las 12 semanas postparto) o hipertensión crónica (si persiste más allá de las 12 semanas postparto).

– Preeclampsia: hipertensión arterial después de la semana 20, con proteinuria o doppler patológico de arterias uterinas.

Hablaremos de preeclampsia grave cuando se añaden uno o más de los siguientes criterios: tensión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o tensión arterial diastólica ≥ 110 mmHg medidas en dos ocasiones, pródromos de eclampsia persistentes (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis), oliguria o insuficiencia renal, edema de pulmón, elevación de transaminasas, trombocitopenia, hemólisis, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho persistentes. Si no cumple ninguno de estos criterios, será una preeclampsia leve.

3. Preeclampsia sobreañadida a hipertensión arterial crónica: debemos sospecharla en una paciente con hipertensión arterial crónica que presenta un incremento brusco de la tensión arterial y de la proteinuria y ante signos de afectación multiorgánica⁶.

Tratamiento:

Ante la sospecha de preeclampsia, se recomienda ingreso hospitalario para completar estudio materno con hemograma, pruebas de función renal, ionograma, pruebas de función hepática, coagulación, sedimento de orina, urinocultivo y proteinuria en orina de 24 horas. En cuanto a la monitorización fetal, se realizará test basal (frecuencia según la gravedad del cuadro), perfil biofísico y ecografía obstétrica (valoración de crecimiento fetal, doppler umbilical, fetal y de arterias uterinas)⁷.

Posteriormente el tratamiento puede ser ambulatorio si hay una estabilización de la tensión arterial y no es necesario la finalización de la gestación. Se realizarán controles periódicos. Se debe informar a la paciente de la sintomatología prodrómica de preeclampsia grave (cefalea, fotopsias, acúfenos, epigastralgia, dolor abdominal intenso) y la necesidad de consulta ante su aparición.

Además, se realizará un control analítico y del índice proteinuria/creatinina periódico durante el resto de la gestación y ante un cambio clínico. También se realizará control de bienestar fetal periódico.

En cuanto al tratamiento farmacológico, está indicado si tensión arterial sistólica ≥ 150 mmHg o tensión arterial diastólica ≥ 100 mmHg. El objetivo será mantener la tensión arterial sistólica entre 130-145 mmHg y la tensión arterial diastólica entre 80 y 100 mmHg. Los fármacos utilizados serán labetalol, hidralacina o alfametildopa.

Se indicará la finalización de la gestación entre la semana 37 y 40 en caso de hipertensión gestacional y en la semana 37 en caso de preeclampsia leve⁸.

CONCLUSIÓN

La placenta es la causa de la fisiopatología de los estados hipertensivos del embarazo. El principal objetivo del tratamiento de la preeclampsia es el control tensional. La preeclampsia leve puede evolucionar a formas más graves pudiendo ser necesario la finalización de la gestación. Por ello, es muy importante detectar los signos de alarma y realizar una monitorización periódica desde el diagnóstico hasta el final de la gestación tanto de la madre como del bienestar fetal.

BIBLIOGRAFÍA

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